唐洪興 于鴻遠(yuǎn) 尹劍○☆

室管膜下瘤是一種罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，其生長(zhǎng)緩慢，發(fā)病率低，多發(fā)生于腦室內(nèi)系統(tǒng)，好發(fā)于第四腦室，側(cè)腦室次之，三腦室、透明隔和脊髓少見(jiàn)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜下瘤極為罕見(jiàn)。我科于近日收治右側(cè)腦室占位1例，術(shù)后病理證實(shí)為室管膜下瘤（WHO I級(jí)）。由于不少臨床醫(yī)師對(duì)此種疾病相對(duì)陌生，導(dǎo)致容易出現(xiàn)誤診。本例室管膜下瘤病例典型，具有一定的代表性，現(xiàn)結(jié)合本例復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期指導(dǎo)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，降低臨床誤診。

1 資料

患者，女，69歲，確診非霍奇金淋巴瘤 1年余，以“頭痛伴頭暈1個(gè)月”人院。入院后行3.0 MRI顱腦增強(qiáng)示：右側(cè)額葉占位，T1低、T2高信號(hào)，大小約 29 mm×20 mm,與側(cè)腦室相通，病灶周?chē)?jiàn)水腫區(qū)，DWI示病灶稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)斑點(diǎn)樣強(qiáng)化（圖1）。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。心、肺及各項(xiàng)血生化指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前診斷：淋巴瘤顱內(nèi)浸潤(rùn)或星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤。入院第5天行開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)皮層下黃色腫瘤性病變，質(zhì)地韌，未見(jiàn)明顯包膜，邊緣呈囊性，血供差，腫瘤深部與右側(cè)腦室額角相通，期內(nèi)可見(jiàn)室性結(jié)節(jié)，大小約 1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，顯微鏡下予以切除全部室性結(jié)節(jié)及部分囊壁。術(shù)后標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，5 μm切片，分別行HE染色及免疫組化檢查（圖2）。光學(xué)顯微鏡：腫瘤背景為豐富的膠質(zhì)纖維，可見(jiàn)少量形態(tài)溫和的膠質(zhì)細(xì)胞呈簇狀分布于膠質(zhì)纖維中，血管周?chē)梢?jiàn)囊性變及灶狀出血伴含鐵血黃素沉著。免疫組化：腫瘤細(xì)胞 GFAP （+），EMA 局灶（+），神經(jīng)元NeuN（-）、S-100（+）、NF（-）、P53（-）、IDH1（-）,、ATR（-）、CD20（-）、CD79 a（-）、CD3（-），Ki67 指數(shù)約 1%。血管周?chē)廴揪镔|(zhì)：AAT（-），PSA 染色（-），剛果染色（-）。術(shù)后病理診斷：考慮室管膜下瘤（WHO I級(jí)），不除外混合性室管膜瘤/室管膜下瘤。

2 討論

室管膜下瘤由SCHEINKER等在1945年首次報(bào)道[1]，約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.2%～0.7%[2]。在2016年WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中，屬室管膜腫瘤的一種罕見(jiàn)亞型，生物學(xué)行為屬WHO I級(jí)，好發(fā)于中老年人，兒童少見(jiàn)，男性略多于女性。發(fā)病率約為0.055～0.070/10萬(wàn)，多發(fā)生于腦室內(nèi)，以第四腦室、側(cè)腦室（Monro孔附近）多見(jiàn)，少見(jiàn)于第三腦室、透明隔及脊髓等處[3-4]，發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)的室管膜下瘤罕見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞可起源于室管膜下膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜下星形細(xì)胞、室管膜細(xì)胞以及混合星形細(xì)胞和室管膜細(xì)胞，目前認(rèn)為室管膜下膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞起源可能性最大[4]。

本例患者以頭痛為主要臨床癥狀，術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果提示診斷：室管膜下瘤。術(shù)前存在誤診主要是對(duì)該病的臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足。該病起病隱匿，一般無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，可以長(zhǎng)期無(wú)臨床癥狀，甚至終生無(wú)癥狀，尸檢可發(fā)現(xiàn)偶發(fā)病例[5]。其癥狀的出現(xiàn)與腫瘤的位置及大小有關(guān)，當(dāng)腫瘤位于室間孔（Monro氏孔）、透明隔及第四腦室等位置往往可早期出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力改變、記憶和認(rèn)知障礙，平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)等一系列癥狀[2]，其主要原因是由于阻塞腦室腦脊液循環(huán)，引起腦積水和明顯顱內(nèi)壓增高征。腫瘤直徑小于2 cm,通常無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)腫瘤繼續(xù)增大至直徑超過(guò)3 cm以上時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[6]。

該病例影像學(xué)表現(xiàn)為右側(cè)腦室囊性占位長(zhǎng)入右側(cè)額葉腦實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)無(wú)特異性。回顧文獻(xiàn)，該瘤多為腦室內(nèi)生長(zhǎng)，CT平掃可見(jiàn)腫瘤邊界清楚，呈圓形、類(lèi)圓形或分葉狀，以等或低密度為主,通常無(wú)明顯占位效應(yīng)。MRI掃描，腫瘤在T1WI一般呈低或等信號(hào)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)小囊狀低信號(hào)區(qū)，以囊實(shí)性表現(xiàn)多見(jiàn)，個(gè)別可見(jiàn)較大的囊狀低信號(hào)區(qū)；T2WI一般呈均勻一致的高信號(hào)，DWI成等或低信號(hào)，一般無(wú)腦實(shí)質(zhì)水腫，腫瘤缺乏血管，血供較差，增強(qiáng)掃無(wú)強(qiáng)化或僅輕微強(qiáng)化[7]，少數(shù)病例表現(xiàn)為罕見(jiàn)的瘤內(nèi)出血[8]。在影像學(xué)上，需要與顱內(nèi)室管膜瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤及髓母細(xì)胞瘤等相鑒別[3,7]。本例室管膜下瘤在MRI上表現(xiàn)為T(mén)1WI呈低信號(hào)，T2WI均勻一致的高信號(hào)，病灶周?chē)梢?jiàn)少量水腫，DWI示病灶稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。與國(guó)內(nèi)外既往研究結(jié)果報(bào)道一致。

圖1 a、b、c：軸位 MRI示右額占位性病變，T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，大小約29 mm×20 mm,與側(cè)腦室相通，病灶周?chē)?jiàn)輕微水腫區(qū)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)斑點(diǎn)樣強(qiáng)化。d、e、f：DWI示病灶稍低信號(hào)，矢狀位、冠狀位增強(qiáng)MRI示占位中心囊性區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化，周?chē)梢?jiàn)部分強(qiáng)化

該瘤典型病理特征為顯微鏡下形態(tài)一致的簇狀細(xì)胞核埋入致密的膠質(zhì)纖維基質(zhì)中，常伴微囊形成。核分裂相偶見(jiàn)或缺如，可見(jiàn)鈣化和出血，腫瘤微血管可增生并可伴有血管的玻璃樣變性，偶爾細(xì)胞突起可圍繞在血管周?chē)纬墒夜苣ぜ倬招螆F(tuán)。有些還可見(jiàn)到其他室管膜瘤成分，這種混合性腫瘤可診斷為混合性室管膜瘤／室管膜下瘤WHO II級(jí)。本例患者術(shù)后病理與上述典型病理大致相同。免疫組化中腫瘤細(xì)胞 GFAP （+），EMA局灶 （+），神經(jīng)元NeuN（-）、S-100（+），Ki67 指數(shù)約 1%，符合典型室管膜下瘤病理，但EMA（+）提示可能混合室管膜瘤，因此最終病理診斷：考慮室管膜下瘤（WHO I級(jí)），不除外混合性室管膜瘤/室管膜下瘤。

本例患者臨床癥狀明顯，影像學(xué)提示顱內(nèi)占位，有明顯手術(shù)指征，術(shù)后患者頭痛癥狀明顯緩解。治療上，考慮到該瘤良性性質(zhì)，生長(zhǎng)非常緩慢，對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀的室管膜下瘤可采取密切觀察策略，而對(duì)于有腦積水等臨床癥狀或有進(jìn)展可能等腫瘤應(yīng)首選手術(shù)治療[3,9]。手術(shù)入路因腫瘤部位不同而異，應(yīng)根據(jù)具體病例的需要而定。如第四腦室腫瘤可以采用枕下開(kāi)顱術(shù)，側(cè)腦室內(nèi)腫瘤可以采用經(jīng)胼胝體入路切除等。近年來(lái)神經(jīng)導(dǎo)航、熒光技術(shù)輔助顯微外科技術(shù)及立體定向放射外科的應(yīng)用有利于更精確的切除腫瘤，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。對(duì)于放射治療，目前存在爭(zhēng)議，但大多數(shù)研究結(jié)果表明，放療對(duì)于室管膜下瘤無(wú)明顯治療效果，且術(shù)后放療對(duì)于患者的預(yù)后無(wú)明顯改善。在實(shí)際臨床工作中，很多專(zhuān)科醫(yī)生一般不建議術(shù)后進(jìn)一步行放射治療[2]。此外，該瘤Ki-67指數(shù)通常較低，預(yù)后良好，術(shù)后很少見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[10]。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，較年輕的年齡、女性性別和腦室內(nèi)或腦干附近的腫瘤位置可能是預(yù)后良好的指標(biāo)。

圖2 術(shù)后病理及免疫組化（a、b、c、d）：腫瘤背景為豐富的膠質(zhì)纖維，可見(jiàn)少量形態(tài)溫和的膠質(zhì)細(xì)胞呈簇狀分布于膠質(zhì)纖維中，血管周?chē)梢?jiàn)囊性變及灶狀出血伴含鐵血黃素沉著（HE，×200）