陽(yáng)虛失眠辨治舉隅

鄭 璇

(福建省三明市第二醫(yī)院,福建 三明 3666000）

失眠是臨床常見(jiàn)病證之一,中醫(yī)稱為“不寐”“不得臥”,其根本病機(jī)為陰陽(yáng)失和,陽(yáng)不入陰。歷代醫(yī)家多認(rèn)為失眠是由各種病因?qū)е玛?yáng)盛陰衰,陰陽(yáng)失交,心神不安所致,治療時(shí)多從肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等入手,臨床用藥多以養(yǎng)血安神、滋陰養(yǎng)心、疏肝解郁、化痰清熱等治法為主,少有從陽(yáng)虛論治者。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),因陽(yáng)氣虧虛、陰陽(yáng)失交而致不寐的病例屢見(jiàn)不鮮,以溫陽(yáng)法治療失眠每獲良效。故本文結(jié)合驗(yàn)案探討陽(yáng)虛失眠的常見(jiàn)證型及病機(jī),現(xiàn)分享如下。

1 心陽(yáng)虛衰案

患者,女,52歲,2016年3月15日初診。主訴:失眠5年。患者5年來(lái)一直入睡困難,常在即將入睡時(shí)驚醒而心慌心悸,每夜最多睡眠2～3 h;平素汗多,下肢發(fā)涼,小腿易抽搐;面色白,帶有倦容。舌質(zhì)淡白,舌苔薄白,脈細(xì)緩。四診合參,診斷為心陽(yáng)虛衰、心神失養(yǎng),宜益氣溫陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神,擬桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療。處方:桂枝10 g,白芍10 g,煅龍骨15 g(先煎）,煅牡蠣15 g(先煎）,生黃芪15 g,淫羊藿10 g,炙甘草6 g。7劑,水煎煮,飯后溫服,每日2次。2016年3月21日二診:服藥后每晚可入睡4～5 h,后以此方為基礎(chǔ)調(diào)整月余已能安睡,初診癥狀得以改善。1年后因其他疾病就診告知睡眠良好。

按語(yǔ):心為“君主之官”,主血脈,藏神,心陽(yáng)不足,失于溫煦鼓動(dòng),則血行瘀滯,神明失養(yǎng),精神不振,神志恍惚,睡眠難安?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)·辨證求本》云:“心陽(yáng)虛,則善恐不樂(lè),自汗,心悸,惕惕然而動(dòng),少寐?！眲谒紓?心氣不足,心陽(yáng)虛衰,氣虛陽(yáng)浮或陽(yáng)衰不能自秘,陰不斂陽(yáng),心神浮越,陽(yáng)不得入于陰,致夜不能寐。陽(yáng)虛衛(wèi)外功能下降,固攝無(wú)權(quán),心神浮越而致失眠。桂枝加龍骨牡蠣湯出自漢·張仲景的《金匱要略》,原方為治療陰陽(yáng)兩虛導(dǎo)致的“男子失精,女子夢(mèng)交”而設(shè)。方中桂枝溫通心陽(yáng),芍藥斂心陰,桂枝、芍藥等量配伍,一散一收,和陰陽(yáng),調(diào)營(yíng)衛(wèi);加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神,則陽(yáng)能入于陰分,陰陽(yáng)相守,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則失眠自除;淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng),溫而不燥,為燮理陰陽(yáng)之佳品,是一味良好的滋補(bǔ)性安神藥。

2 脾陽(yáng)不足案

患者,女,48歲,2016年9月12日初診。主訴:失眠10余年,加重3年?；颊?0余年經(jīng)常失眠,入睡困難、睡后易醒,每晚最多入睡3～4 h,近3年失眠加重,常徹夜不眠,每日依賴鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物方可小睡片刻,伴頭昏,胸悶、脘腹悶脹,納食尚可,惡食生冷,食后飽脹,怕冷,夜尿頻,大便溏薄,日行3～4次;失眠每遇勞累或飽食而誘發(fā)或加重,神態(tài)疲憊。舌體胖,舌質(zhì)淡瘀,舌苔白厚膩,脈沉緩弦。四診合參,診斷為脾腎陽(yáng)虛,立溫補(bǔ)脾腎之法,選附子理中湯加味治療。方藥:制附片15 g,黨參片24 g,麩炒白術(shù)15 g,干姜10 g,香附10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,厚樸10 g,首烏藤30 g,遠(yuǎn)志6 g,石菖蒲6 g。7劑,水煎煮,飯后溫服,每日2次。2016年9月20日復(fù)診:自訴服藥后睡眠改善,腹脹減輕,大便次數(shù)減少(每日1～2次）,后以此方為基礎(chǔ)調(diào)整6個(gè)月,逐漸停用鎮(zhèn)靜抗焦慮西藥,已能安睡,初診癥狀得以改善。隨訪至今,告知睡眠良好,身體健康。

按語(yǔ):脾為后天之本,主運(yùn)化。脾陽(yáng)虛則失于運(yùn)化,導(dǎo)致陽(yáng)氣及陰血的補(bǔ)給不足,心神失養(yǎng)而臥不安;脾陽(yáng)不足致水液代謝失常,聚而生痰濕,阻滯中焦氣機(jī),或痰飲內(nèi)停,上凌于心,均可導(dǎo)致失眠?！拔覆缓蛣t臥不安”揭示了脾胃運(yùn)化失常是影響睡眠的重要因素。本案例患者失眠為表象,脾腎兩虛為根本。選用的附子理中湯加大附子用量,是宗仲景之法,用大辛大熱之干姜附子湯破陰固陽(yáng),陽(yáng)長(zhǎng)陰消,陽(yáng)氣歸根,陰陽(yáng)平衡則寐安;黨參、白術(shù)健脾益氣以固其本;陳皮、茯苓、厚樸調(diào)暢中焦氣機(jī)、安定脾胃,輔佐君藥;首烏藤、遠(yuǎn)志、石菖蒲安神定志。諸藥合用,溫補(bǔ)脾胃之陽(yáng),引陽(yáng)歸根,陰氣自斂,陰平陽(yáng)秘,睡眠安和。

3 腎陽(yáng)虧虛案

患者,男,45歲,2016年11月23初診。主訴:失眠2年余,因夜間工作致使失眠。癥見(jiàn)入睡困難,易醒,醒后難再入睡,白日疲憊嗜睡卻無(wú)法入睡,伴畏寒,四肢冰冷,天氣稍涼時(shí)明顯,口干不欲飲,心煩急躁,易汗出,平素易發(fā)口腔潰瘍,不喜飲水,大便秘,夜尿頻。舌淡胖,苔白,脈沉細(xì)。四診合參,辨證為腎陽(yáng)不足,陽(yáng)不入陰,虛陽(yáng)上浮,心神不寧;立溫腎潛陽(yáng)、引火歸元之法,選潛陽(yáng)丹加味治療。方藥組成:熟附片15 g(先煎）,龜甲10 g,砂仁10 g(后下）,干姜15 g,肉桂10 g(后下）,淫羊藿12 g,靈磁石24 g,煅龍骨18 g(先煎）,煅牡蠣18 g(先煎）,遠(yuǎn)志10 g,炙甘草6 g。7 劑,水煎煮,飯后溫服,每日2次。7劑后復(fù)診,訴睡眠改善,疲倦、畏冷明顯,考慮病重藥輕,下寒太盛,火不歸源,加附片至30 g,7劑。睡眠質(zhì)量明顯改善,疲憊嗜睡、畏冷、尿頻等陽(yáng)虛陰寒癥狀明顯減輕。后以此方為基礎(chǔ)調(diào)整月余已能安睡,初診癥狀得以改善。1年后隨訪,告知睡眠安好,口腔潰瘍未再發(fā)作。

按語(yǔ):腎為先天之本,腎中封藏之陽(yáng)乃人身陽(yáng)氣之根本。腎中陽(yáng)氣充盛則臟腑得其溫煦,氣血安和,神、魂、魄、意各司其職,神安于其宅。若腎陽(yáng)受損,封藏失職,真陽(yáng)不能潛藏,浮陽(yáng)上擾心神,神不得安,導(dǎo)致不寐。此案例雖有心煩急躁、易汗出、易發(fā)口腔潰瘍等熱象,但此由坎中真陽(yáng)不足、虛陽(yáng)上浮所致,治療宜用溫潛之藥,以溫壯其陽(yáng),潛平其逆,引火歸元,導(dǎo)龍入海。方中附子溫腎助陽(yáng),溫補(bǔ)人體虛損之真陽(yáng),真陽(yáng)充盛腎水才可啟交于心,是治療陽(yáng)虛的主藥;干姜辛散溫通蕩滌群陰,為附子之先驅(qū);肉桂補(bǔ)火助陽(yáng),益陽(yáng)消陰,溫腎陽(yáng)守而不走;最妙龜甲一味,得水之精氣而生,有通陰助陽(yáng)之力,最能引火歸元,君、相二火相交則陰陽(yáng)交通無(wú)阻,故人之寤寐自然天成;磁石、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志安神定志;甘草補(bǔ)益心脾之氣,制附子之毒,調(diào)和藥性。全方共奏溫腎補(bǔ)陽(yáng)、攝納浮陽(yáng)、安神定志之效。

4 小結(jié)

失眠是臨床常見(jiàn)病,也是難治疾病。臨床當(dāng)詳察病機(jī),辨明陰陽(yáng),才能準(zhǔn)確辨證,正確用藥,從而獲得良好的療效,同時(shí)在治療時(shí)當(dāng)耐心疏導(dǎo),使患者樹(shù)立信心。失眠日久,氣血陰陽(yáng)耗傷嚴(yán)重,縱使辨證準(zhǔn)確,常難以短期內(nèi)即見(jiàn)療效,故醫(yī)者當(dāng)需悉心調(diào)理,切勿操之過(guò)急。