優(yōu)化護理流程對急性缺血性腦卒中患者救治指標的影響

王紅愛

(山西省臨汾市人民醫(yī)院,山西 臨汾 041000）

急性缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,AIS）有高致殘率、高病死率的特點。本病發(fā)病后腦組織損傷的程度與缺血時間相關(guān),“時間就是大腦”是再灌注治療的核心理念[1]。因此,研究延誤治療的因素及如何采取有效措施減少延誤治療一直是國內(nèi)外進行AIS急救的重要方向[2]。由于造成院前延誤的因素太多,且難以控制,減少患者院內(nèi)延誤時間具有非常重要的意義。護理人員在AIS各個搶救關(guān)鍵環(huán)節(jié)中均起著非常重要的作用。因此,自2018年1月起臨汾市人民醫(yī)院護理部聯(lián)合腦卒中中心多學(xué)科專家人員多次對AIS患者的急救護理流程分析討論,并優(yōu)化了護理流程。本文探討了優(yōu)化護理流程對AIS患者救治指標的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2018年1月至2018年12月臨汾市人民醫(yī)院收治的197例AIS患者,符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦梗死的診斷標準[2]?；颊呔邮苋芩ɑ蛉∷ㄖ委?。根據(jù)是否應(yīng)用優(yōu)化護理流程分為常規(guī)護理組90例和優(yōu)化流程組107例。常規(guī)護理組男62例,女28例;平均年齡(56.14±10.93）歲。優(yōu)化流程組男80例,女27例;平均年齡(58.55±9.27）歲。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05）,具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書。

2 護理方法

2.1 常規(guī)護理組 實施常規(guī)護理流程。①患者到達急診室后,分診護士初步分診并通知急診醫(yī)師。②急診醫(yī)師判斷是否符合溶栓適應(yīng)證,啟動綠色通道通知腦卒中團隊人員。③急救護士遵醫(yī)囑開通靜脈通道,完善各項化驗檢查,行CT檢查。④符合溶栓或取栓條件,通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。⑤神經(jīng)內(nèi)科、介入室準備溶栓藥物溶栓或取栓。

2.2 優(yōu)化流程組 實施優(yōu)化后的護理流程。①在護理流程實施過程中設(shè)置醫(yī)務(wù)人員綠色通道及患者專用電梯,減少等候時間;所有檢查均有專人引導(dǎo);通過電話、微信群、信息化APP 3種信息互通方式,及時與患者家屬溝通;卒中中心相關(guān)溶栓物品、藥品備足且固定位置,專人交接;介入室介入用品固定在操作間,減少出入穿梭多次拿物品,節(jié)約時間。②護士專業(yè)知識培訓(xùn):對卒中團隊的護理人員每月培訓(xùn)1次,培訓(xùn)內(nèi)容包括快速分診、救治要求、急救流程及相關(guān)制度職責、急救操作及并發(fā)癥的預(yù)防和處理等,提高護理人員操作熟練度,節(jié)約時間。③護理主導(dǎo)的溝通協(xié)調(diào)會:每月由護理部門分管副主任組織1次溝通協(xié)調(diào)會,參會人員為卒中團隊各科室專家及護士長,促進科室間、科室人員間的協(xié)調(diào)溝通,發(fā)現(xiàn)問題及時解決,同時增進不同科室人員間、醫(yī)護間配合的默契度,減少等候時間,提高救護效率。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 統(tǒng)計兩組診療指標,包括溶栓方式、入院至溶栓時間(DNT）、癥狀發(fā)作至治療時間(OTT）、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS評分）、入院(7±2）d NIHSS評分、住院費用及住院時間。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料服從正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差(±s）描述,采用t檢驗;計量資料不服從正態(tài)分布時以中位數(shù)(第25百分位數(shù),第75百分位數(shù)）[M(P25,P27）]描述,采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料用[例(%）]表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 197例患者中,單純急診取栓患者15例,橋接溶栓聯(lián)合取栓20例。干預(yù)后,兩組單純靜脈溶栓例數(shù)及DNT≤60 min達標率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。干預(yù)后,兩組DNT、OTT 較干預(yù)前縮短,入院(7±2）d NIHSS評分低于優(yōu)化流程組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。兩組入院時NIHSS評分、住院天數(shù)和住院費用比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。見表1、見表2。

表1 兩組急性腦卒中患者溶栓方式及入院至溶栓時間達標率比較[例(%）]

4 討論

循證醫(yī)學(xué)證明,AIS患者發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA）溶栓,可以減輕殘疾程度[3]。自2017年我院成立卒中中心以來,一直致力于AIS 院內(nèi)急救流程的再造與優(yōu)化,2018年1月起我院護理部門組織護理專家團隊充分討論及征求卒中中心專家人員的建議,對缺血性腦卒中的急救護理流程進行多次分析討論和優(yōu)化,制定科學(xué)的護理流程,并于2018年7月1日開始實施。在實施中定期培訓(xùn)溝通,發(fā)現(xiàn)問題及時解決,不斷改進優(yōu)化流程中的細節(jié)。

DNT是評價缺血性腦卒中靜脈溶栓院內(nèi)延誤的指標,體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的多學(xué)科合作能力和組織化管理水平。本研究結(jié)果顯示,DNT 下降至(29.0±19.0）min。但與國際先進模式相比,仍有差距,如芬蘭模式將首診地點和靜脈溶栓地點移至CT室,使DNT縮短至20 min;德國柏林卒中研究中心卒中急救移動單元使DNT 縮短為25 min[4]。卒中治療具有時間依賴性,腦組織再灌注的時間對于患者的臨床預(yù)后有決定性作用。隨著時間的延長,患者獲得良好預(yù)后的可能性下降,延遲的再通并不能改善患者的臨床結(jié)局[5]。

急診分診護士準確評估患者病情,早期快速識別腦卒中,及早啟動綠色通道非常重要[6]。本研究優(yōu)化后的護理流程最突出的特點就是急診分診護士及早啟動卒中綠色通道,同時通知相關(guān)人員及科室,并通知急救護士開通靜脈通道,抽血化驗,所有治療平行化,并且有專人引導(dǎo)患者家屬繳費辦理相關(guān)手續(xù)、送檢血標本、轉(zhuǎn)運患者進行CT 檢查等工作,節(jié)約時間。另外,本研究中介入室備好不同介入用品,并固定在操作間固定位置,避免護士往返操作間取拿器材,或取錯型號,延誤時間。神經(jīng)內(nèi)外科設(shè)立卒中專用箱,提前備好成套的rt-PA 藥品及相關(guān)物品等,班班交接,接到通知立即進入急救狀態(tài),避免了取藥、物品不全等延誤時間的環(huán)節(jié)。對護理人員定期進行專業(yè)培訓(xùn),尤其是對急診分診護士進行卒中相關(guān)知識的培訓(xùn),減少分診評估等延誤時間。

表2 兩組急性腦卒中患者相關(guān)指標比較[M(P25,P75）]

時間的節(jié)省可以體現(xiàn)在卒中管理的每一個階段,而一系列治療過程涉及多個部門,包括院前急救、急診科的最初評價、化驗室及影像學(xué)檢查、科室的治療等,所以科室間的信息及時互通、溝通協(xié)調(diào)配合等對縮短救治時間有重要的意義。本研究通過護理時間的節(jié)省可以體現(xiàn)在卒中管理的每一個階段,而一系列治療過程涉及多個部門,包括院前急救、急診科的最初評價、化驗室及影像學(xué)檢查、科室的治療等,所以科室間的信息及時互通、溝通協(xié)調(diào)配合等對縮短救治時間有重要的意義。本研究通過護理團隊牽頭進行每月1次的溝通分析會,能有效解決環(huán)節(jié)間出現(xiàn)的問題,增進科室間配合的默契度,為有效救治患者節(jié)約了時間。美國一項GWTGS研究亦表明“管理出效應(yīng)”,通過不斷優(yōu)化卒中診療流程,加強質(zhì)量控制,亦可以顯著提升醫(yī)療機構(gòu)對于卒中的診療水平,改善患者預(yù)后,為AIS患者帶來更多的獲益[7]。本研究優(yōu)化后DNT 達標率提高到87.9%,高于美國精益模式78.0%,但低于芬蘭赫爾辛基模式的94.0%。

近年來,國內(nèi)對卒中溶栓流程優(yōu)化研究陸續(xù)開展,如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院建立的“院內(nèi)卒中應(yīng)急流程”,上海華山醫(yī)院的“華山模式”溶栓治療流程,臺灣大學(xué)附屬醫(yī)院“卒中代碼”快速診療模式[8]。以上研究結(jié)果均表明,科學(xué)有效地建立溶栓流程可以減少院內(nèi)延誤時間,并且實施有效的國家質(zhì)量控制改進舉措,能降低院內(nèi)死亡率和顱內(nèi)出血。本研究通過半年的臨床實踐,在實踐中不斷提高改進護理措施,逐步形成科學(xué)規(guī)范的護理流程,護理行為標準化,DNT≤60 min達標率顯著提升。

綜上所述,優(yōu)化護理流程后本院AIS 患者靜脈溶栓治療效果顯著提升,縮短了院內(nèi)延誤時間,改善了患者的預(yù)后。