李攀 郭顯 侯攀 李海玲 陳峰 趙仙先

[摘? ? ? ? ? ?要]? 急性胸痛病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科，漏診和誤診會造成嚴(yán)重后果。胸痛疾病教學(xué)具有專業(yè)性強(qiáng)、涉及內(nèi)容廣、學(xué)習(xí)難度大的特點(diǎn)，因此，如何提高這一類疾病的教學(xué)質(zhì)量是一項(xiàng)充滿挑戰(zhàn)的課題。臨床路徑式教學(xué)法將臨床路徑作為教學(xué)平臺，對臨床醫(yī)生組織教學(xué)，該方法具有便于理解、系統(tǒng)全面、貼近臨床實(shí)際的優(yōu)點(diǎn)。在急性胸痛教學(xué)中應(yīng)用臨床路徑式教學(xué)法可統(tǒng)一教學(xué)方案，規(guī)范醫(yī)療行為，提高教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 急性胸痛;臨床路徑式教學(xué)法;臨床帶教

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）28-0062-02

急性胸痛是一組嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病所共有的臨床表現(xiàn)，造成胸痛的原因復(fù)雜多樣，常見于急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、氣胸和急性心包炎等，前三種病因合稱胸痛三聯(lián)征[1]。這一組疾病起病兇險、發(fā)展迅速，近年來發(fā)病率、死亡率逐年升高，因而要求臨床醫(yī)生在短時間內(nèi)作出快速準(zhǔn)確的診斷，并及時有效干預(yù)，一旦漏診或者誤診會造成非常嚴(yán)重的后果[2]。因此，臨床醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識，更要有完善的臨床思維能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，具有承前啟后的作用，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，因此在此階段加強(qiáng)臨床思維能力的培訓(xùn)至關(guān)重要。但是，目前臨床教學(xué)資源不足、患者依從性差以及對臨床思維培訓(xùn)的重要性認(rèn)識不足等原因，出現(xiàn)了重理論知識、輕臨床思維的現(xiàn)象。另外，目前臨床輪轉(zhuǎn)還存在病例資源有限、輪轉(zhuǎn)時間短、接觸典型病例和少見病例機(jī)會少等問題，這些都給醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)造成了困擾。我們擬將臨床路徑整合到胸痛疾病的臨床教學(xué)中，從而提高臨床教學(xué)效果，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

一、臨床路徑在急性胸痛疾病教學(xué)中應(yīng)用的必要性

臨床路徑是針對某種特定疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診治、護(hù)理模式和程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為依據(jù)，指導(dǎo)和加強(qiáng)學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)和疾病的科學(xué)管理，最終達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)[3]。與指南相比，其內(nèi)容更簡潔、易懂，更適用于多學(xué)科多部門具體操作。臨床路徑將疾病的管理詳細(xì)劃分到診斷、鑒別診斷、治療與護(hù)理各個環(huán)節(jié)，將醫(yī)療質(zhì)量的控制轉(zhuǎn)變成對各個環(huán)節(jié)的控制[4]。該路徑能夠規(guī)范醫(yī)生的診治過程，減少誤診漏診，降低醫(yī)療成本，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量[5]。目前，臨床路徑不僅被應(yīng)用于臨床疾病管理，還被應(yīng)用于各科室臨床教學(xué)的過程中。臨床路徑式教學(xué)法是將臨床路徑理念融入臨床教學(xué)中，以臨床路徑為平臺對醫(yī)學(xué)生組織一系列教學(xué)[6]。美國哈佛醫(yī)學(xué)院第一次將臨床路徑融入教學(xué)中，研究發(fā)現(xiàn)臨床路徑教學(xué)法可顯著提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力，目前這種方法在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛[7-8]。

急性胸痛疾病涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)，成為心內(nèi)科、血管外科、呼吸科、胸心外科、急診等科室住院醫(yī)生必須掌握的重要知識之一。由于胸痛疾病起病急、有效救治時間短、部分疾病缺乏敏感特異的體征和診斷指標(biāo)，對初學(xué)者來說，早期診斷有較大難度。如何改進(jìn)急性胸痛疾病的教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，是目前教學(xué)任務(wù)的一項(xiàng)重要課題。在急性胸痛疾病的學(xué)習(xí)中引入臨床路徑教學(xué)法可統(tǒng)一教學(xué)效果、化難為易、化繁為簡、化抽象為具體。這種方法不僅有利于初學(xué)者理解和掌握，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，更能彌補(bǔ)傳統(tǒng)帶教方法中缺少系統(tǒng)性的缺點(diǎn)，促使臨床醫(yī)生對胸痛急癥做出快速的反應(yīng)，提高準(zhǔn)確處置能力。

二、臨床路徑在急性胸痛疾病教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢

（一）提高住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生（簡稱為住培醫(yī)生）學(xué)習(xí)的積極性

根據(jù)教學(xué)提供的固定疾病診療流程，住培醫(yī)生可按照流程進(jìn)行診治實(shí)踐，并在這一過程中獨(dú)立觀察、自主思考、主動參與到疾病的全程診療決策中。

（二）促進(jìn)形成全面系統(tǒng)的臨床知識體系

臨床路徑并不只涉及單一疾病或單一系統(tǒng)，如胸痛臨床路徑涉及引起該癥狀的危險因素、誘發(fā)因素，通過檢測血常規(guī)、肌鈣蛋白、D-二聚體、心電圖、胸片等，進(jìn)一步明確胸痛的病因及鑒別診斷，住培醫(yī)生根據(jù)臨床路徑進(jìn)行診療活動，實(shí)際上是對急性胸痛相關(guān)疾病進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理，不僅鞏固了全面系統(tǒng)的臨床知識，還進(jìn)一步提高了橫向臨床思維能力。

（三）培養(yǎng)規(guī)范化診療行為

剛進(jìn)入臨床工作的臨床醫(yī)生，往往因?yàn)閾?dān)心漏診或誤診，將所有檢查從頭到腳進(jìn)行一遍，這樣漫無目的、無重點(diǎn)的診治過程不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還延誤了疾病最佳治療時期。因此，對住陪醫(yī)生中進(jìn)行臨床路徑式教學(xué)，既簡化了診療流程，避免了不必要的診療操作，又規(guī)范了診療行為，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

三、臨床路徑在胸痛疾病教學(xué)中的設(shè)計與實(shí)施

（1）讓住陪醫(yī)生了解急性胸痛相關(guān)科室環(huán)境、臨床路徑執(zhí)行管理規(guī)定、各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)。（2）在帶教老師的指導(dǎo)下熟悉相關(guān)科室常見急性胸痛疾病的各種診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)以及病歷書寫規(guī)范。在急性胸痛疾病臨床路徑的指導(dǎo)下掌握胸痛疾病進(jìn)程和手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程以及手術(shù)后疾病管理和康復(fù)訓(xùn)練。（3）了解與掌握急性胸痛相關(guān)疾病的急救知識，包括急救藥品的使用適應(yīng)癥和禁忌癥、氣管插管、深靜脈穿刺、心肺復(fù)蘇、電復(fù)律與呼吸機(jī)使用和管理等操作。（4）帶教老師指導(dǎo)住培醫(yī)生分析理解路徑內(nèi)容制定的原因，幫助理解每一項(xiàng)醫(yī)囑和檢驗(yàn)的目的，培養(yǎng)正確的臨床思維方式。如心源性胸痛和非心源性胸痛如何鑒別，單純胸痛而無明顯病因、誘因或異常體征的患者診療流程，胸痛三聯(lián)征如何正確診斷和快速處理，了解胸痛中心基本運(yùn)行環(huán)節(jié)和實(shí)施細(xì)節(jié)等。（5）課程完成后，帶教老師引導(dǎo)住陪醫(yī)生按照臨床路徑管理內(nèi)容進(jìn)行分析、討論和總結(jié)，對住陪醫(yī)生的理論知識和實(shí)踐操作技能等進(jìn)行考核。最后，讓住培醫(yī)生填寫調(diào)查問卷，收集住培學(xué)生對臨床路徑教學(xué)法的體會和建議，是否有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性，是否利于住陪醫(yī)生臨床思維和臨床能力的培養(yǎng)，是否有助于建立規(guī)范醫(yī)療行為。

綜上，由于急性胸痛疾病的特殊性導(dǎo)致相關(guān)疾病難以取得滿意的教學(xué)效果，因此，探索合適的教學(xué)方法和模式有助于使住培醫(yī)生更快適應(yīng)目前的醫(yī)療模式和臨床工作，更有利于培養(yǎng)適合現(xiàn)代需要的全面、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。臨床路徑教學(xué)法實(shí)施簡單，在學(xué)習(xí)過程中讓住培醫(yī)生理解掌握急性胸痛疾病的診斷、鑒別診斷，形成正確的臨床思維，可在短時間內(nèi)取得良好的教學(xué)效果，這一方法還可規(guī)范帶教老師的教學(xué)行為，促進(jìn)帶教老師綜合素質(zhì)和帶教能力的提升。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華心血管病編輯委員會，胸痛規(guī)范化評估與診斷共識專家組.胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識[J].中國心血管病雜志，2014，42（8）：627-632.

[2]白新濤，王龍安，韓涵.急性胸痛為首診癥狀患者的病因分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2019，40（1）：67-69.

[3]范從海，文成，曹軍華，等.淺析臨床路徑教學(xué)法對醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)的影響[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（1）：28-30.

[4]咸華.臨床路徑式教學(xué)對教師素質(zhì)和學(xué)生能力的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，13（1）：141-142.

[5]焦雅輝，孫瑋.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療保險，2010（9）：25-27.

[6]Steven D，Pearson MD，Thomas H，et al.Criticalpathways as a strategy for improving care： problems and potential[J].Annals of Internal Medicine，1995，123（12）：941-948.

[7]Holroyd Leduc JM，Steinke V，Elliott D，et al.Im-proving the quality of care for older adults using evidence informed clinical care pathways[J].Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.

[8]孫亮亮，馮曉云，湯瑋，等.臨床路徑教學(xué)法在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（1）：196-199.

◎編輯 趙瑞峰