劉徹 艾力·賽丁 蘇鵬程

摘要：目的? 探討甲狀腺乳頭狀癌（PTC）臨床病理特征及影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。方法? 回顧性分析我院2015年1月～2017年12月收治的515例PTC的臨床資料，分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果? PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.27%，中央組（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于側(cè)區(qū)（P<0.05）。單因素分析結(jié)果示性別、年齡、多灶、癌灶最大徑、侵犯被膜和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05）。多因素分析結(jié)果示男性、年齡<55歲、多灶病變、癌灶最大徑>10 mm、被膜受侵犯是發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移率最高，行頸淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)將Ⅵ區(qū)作為常規(guī)清掃區(qū)域。對(duì)于男性、年輕、多灶病變、癌灶最大徑>10 mm、被膜受侵犯的患者應(yīng)高度警惕頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。

關(guān)鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌;中央組;側(cè)區(qū);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

中圖分類號(hào)：R736.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.019

文章編號(hào)：1006-1959（2019）23-0070-04

Analysis of Cervical Lymph Node Metastasis and Related Risk Factors

in Papillary Thyroid Carcinoma

LIU Che1，Aili·SaiDing2，SU Peng-cheng2

（1.Shihezi University Medical College，Shihezi 832000 Xinjiang，China;

2.Department of Breast and Thyroid，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830000，Xinjiang，China）

Abstract：Objective? To investigate the clinicopathological features of papillary thyroid carcinoma （PTC） and the risk factors affecting cervical lymph node metastasis. Methods? The clinical data of 515 patients with PTC admitted to our hospital from January 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. The characteristics of cervical lymph node metastasis and related risk factors were analyzed. Results The lymph node metastasis rate of PTC was 44.27%. The lymph node metastasis rate of the central group （VI area） was higher than that of the lateral area （P<0.05）. Univariate analysis showed gender， age， multifocal， maximum tumor diameter， invasion of the capsule and cervical lymph node metastasis （P<0.05）. Multivariate analysis showed that males， age <55 years， multifocal lesions， maximum tumor diameter >10 mm， and capsule involvement were independent risk factors for cervical lymph node metastasis （P<0.05）. Conclusion? The metastasis rate of the VI area is the highest. The VI area should be used as the routine cleaning area when the neck lymph node is cleaned. For male， young， multifocal lesions， patients with a maximum diameter of >10 mm， and the capsule is invaded， patients should be highly alert to the possibility of cervical lymph node metastasis.

Key words：Papillary thyroid carcinoma;Central group;Lateral area;Lymph node metastasis

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見惡性腫瘤，PTC占新發(fā)病例的絕大多數(shù)[1]，發(fā)病率的增長均較其他惡性腫瘤快[2]，其惡性程度低、發(fā)展緩慢、預(yù)后較好，但PTC早期易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為30%～80%[3]。目前在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃方面存在一定的分歧。本文回顧性分析2015～2017年就診于我院的515例PTC患者的臨床及病理資料，旨在探討PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床制定更合理的治療方案提供一定參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2015年1月～2017年12月就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科的515例患者的臨床資料。統(tǒng)計(jì)PTC患者頸部淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況，其中包括轉(zhuǎn)移枚數(shù)，轉(zhuǎn)移率，平均轉(zhuǎn)移枚數(shù)等。并收集所有研究對(duì)象的性別、年齡、術(shù)前TSH、單灶多灶、癌灶最大徑、是否侵犯被膜等資料，對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①行首次甲狀腺手術(shù);②病例資料完整;③術(shù)前未行頸部放射治療及131I治療;④經(jīng)術(shù)中冰凍及術(shù)后常規(guī)病檢確診為PTC;⑤至少行中央組淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)? ①復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或行二次手術(shù)的患者;②術(shù)后病理為PTC合并其他類型癌，或非乳頭? ? 狀癌。

1.3頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)? 頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)以 2009版ATA關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌的指南[4]為準(zhǔn)，將頸部淋巴結(jié)分為6組，即Ⅰ組;頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)組;Ⅱ組：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組;Ⅲ組：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組;Ⅳ組：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組：Ⅴ組：頸后三角組;Ⅵ組：內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)組。其中Ⅵ組又稱中央組，Ⅱ～Ⅴ又稱頸側(cè)區(qū)[5]。

1.4手術(shù)方法

1.4.1原發(fā)灶處理方法? 病灶位于單側(cè)且單灶的行單側(cè)腺葉切除術(shù)，病灶位于雙側(cè)且合并多發(fā)結(jié)節(jié)，術(shù)中肉眼發(fā)現(xiàn)單側(cè)腺葉內(nèi)腫瘤出現(xiàn)明顯腺外侵犯，單側(cè)腺葉內(nèi)腫瘤直徑>10 mm的行雙葉切除術(shù)。

1.4.2 頸部淋巴結(jié)處理方法? 術(shù)前所有患者均經(jīng)臨床觸診及高頻超聲檢查，臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（cN0）者選擇預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃。臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性（cN1）者行治療性中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前及術(shù)中高度懷疑側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，同期清掃Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，多個(gè)樣本率比較采用行乘列表？字2檢驗(yàn)，兩樣本率比較采用成組設(shè)計(jì)四格表資料？字2檢驗(yàn)，單因素分析篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者一般資料分析? 515例患者中有男性124例，女性391例。年齡12～73歲，平均年齡（45.36±9.88）歲。術(shù)前促甲狀腺激素值（thyroid-stimulating hormone，TSH）0.01～62.46 μUI/ml，平均TSH（3.12±4.44）μUI/ml。癌灶最大徑范圍0.50～53.00 mm，平均直徑（9.75±6.79）mm。行甲狀腺全切或近全切術(shù)375例，腺葉切或腺葉+峽部切140例。共有515例患者行中央組淋巴結(jié)清掃，54例患者行（選擇性）改良根治性側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)及胸鎖乳突肌。

2.2淋巴結(jié)分布及轉(zhuǎn)移的情況? 515例患者中有228例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為44.27%（228/515）。術(shù)前cN0者277例，占53.79%（277/515）;cN1者238例，占46.21%（238/515）。術(shù)前cN0患者頸淋巴結(jié)清掃后發(fā)生中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例達(dá)47.03%（103/219）。在行頸部淋巴結(jié)清掃的54例患者中，有37例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有25例，占67.57%（25/37）。Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)981枚，轉(zhuǎn)移率為30.33%。側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共135枚，轉(zhuǎn)移率為22.35%（135/604）。側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于Ⅵ區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=15.73，P<0.05）。各頸部分區(qū)間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=26.45，P<0.05），見表1。

2.3中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系? 無中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為2.03%（6/296），有中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者發(fā)生側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為14.16%（31/219），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=27.776，OR=7.97，95%CI=3.26～19.47，P=0.000），見表2。

2.4 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的單因素分析? 515例PTC患者中有228例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將可能影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素行單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，性別、年齡、多灶病變、癌灶最大徑、被膜受侵犯對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有影響，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的多因素分析? 對(duì)有? 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行多因素回歸分析，結(jié)果顯示：? 男性、年齡<55歲、多灶病變、癌灶最大徑10 mm、? ?被膜受侵犯的均是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因? 素（P<0.05）。年齡是PT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護(hù)因素，即頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增大而降低， 見表4。

3討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC局部復(fù)發(fā)的最重要危險(xiǎn)因素[6]，可視為預(yù)后較差的預(yù)測因素[7]。相較于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者的疾病特異性死亡率更高，為12.6%。5年生存率可由99%降至97%。但也有研究認(rèn)為其并不影響遠(yuǎn)期存活率。

術(shù)前cN0而術(shù)后病理證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的并不少見。多位學(xué)者研究顯示，cN0的PTC患者預(yù)防性淋巴結(jié)清掃后其隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)29.3%～64.1%。由于甲狀腺及周圍組織遮擋，超聲檢查發(fā)現(xiàn)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的難度較側(cè)區(qū)大。在本組研究中，頸清掃術(shù)后發(fā)生中央組淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移的比例達(dá)47.03%。在所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域中，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，其次是側(cè)區(qū)。側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常出現(xiàn)在Ⅱ～Ⅴ區(qū)。Ⅲ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅次于Ⅵ區(qū)，為28.89%，Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為22.84%、18.09%、13.01%。Ⅲ、Ⅳ區(qū)是側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的部位，Ⅰ區(qū)很少受累，與以往研究一致。側(cè)區(qū)淋巴結(jié)常以聯(lián)合轉(zhuǎn)移的方式出現(xiàn)，多個(gè)分區(qū)聯(lián)合轉(zhuǎn)移的例數(shù)占所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)的67.57%。PTC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是先擴(kuò)散到Ⅵ區(qū)，然后才到側(cè)頸部。然而，有的患者在沒有中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下就發(fā)生了側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這被稱為跳躍轉(zhuǎn)移。有研究顯示，跳躍性轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率大約在3.0%～19.7%，本研究結(jié)果與其相近。

對(duì)cN0 患者是否行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)及清掃的范圍一直存在爭議。一些學(xué)者認(rèn)為中央淋巴結(jié)的存在與原發(fā)腫瘤同樣重要。目前普遍認(rèn)為是在保護(hù)好甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上對(duì)cN0患者常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。是否行預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃仍未有定論。在本研究中，515例PTC患者全部行（治療性或預(yù)防性）中央組淋巴結(jié)清掃，但只有54例患者行（選擇性）改良根治性側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。究其原因，術(shù)前對(duì)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的評(píng)估，多數(shù)情況下以臨床觸診可及腫大淋巴結(jié)或術(shù)前參照Kouvaraki等提出的頸淋巴結(jié)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲明確報(bào)有皮髓界限不清為主。近幾年來，筆者所在醫(yī)院對(duì)甲狀腺癌治療的手術(shù)方式越來越規(guī)范化，并逐步擴(kuò)大術(shù)中淋巴結(jié)冰凍術(shù)等其他技術(shù)的應(yīng)用，有助于確定淋巴結(jié)清掃范圍。對(duì)于術(shù)后病理證實(shí)存在中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而未進(jìn)行側(cè)頸清掃時(shí)，應(yīng)跟進(jìn)術(shù)后隨訪。有研究顯示在平均隨訪16.1年后發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)率在16.2%～43.5%。

目前國內(nèi)外關(guān)于PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的研究較多。本研究顯示性別、年齡、多灶性、癌灶最大徑、被膜侵犯是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P<0.05），其中男性、年齡<55歲、多灶、癌灶最大徑 10 mm、被膜受侵犯者更容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于伴有上述一種或多種危險(xiǎn)因素的PTC，需要警惕頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，尤其是Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。但很少有研究報(bào)道TSH與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺癌中的關(guān)系。研究顯示，血清TSH水平是中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)隨著TSH的增加而增加。但在本研究中，TSH不是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P>0.05），考慮可能和樣本量較少? 有關(guān)。

此外，本研究為單一中心回顧性研究，可能存在選擇偏差;行側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的患者例數(shù)較少，因而未能充分研究中央組及側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素或進(jìn)一步研究中央?yún)^(qū)和側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間關(guān)系。今后在分析頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律、評(píng)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高?；颊摺l(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，應(yīng)規(guī)范手術(shù)方式，擴(kuò)大中心收集數(shù)據(jù)，將長期隨訪納入研究，將有利于今后制定合理、全面及個(gè)體化的治療方案。

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收稿日期：2019-8-19;修回日期：2019-9-5

編輯/肖婷婷