胡 海，劉四斌

（長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院放射科，湖北荊州 434020）

普美顯（Primovist）是一種新型肝細(xì)胞特異性磁共振對(duì)比劑，化學(xué)名為釓塞酸二鈉（Gadolinium Ethoxybenzyl Diethylenetriaminepentaacetic Acid，Gd-EOB-DTPA）。肝細(xì)胞可以通過(guò)細(xì)胞膜上的一些有機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)體（如有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽B1、B3，OATP1B1、OATP1B3）特異性攝取普美顯[1]。因此，普美顯不僅具有傳統(tǒng)對(duì)比劑的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯像特點(diǎn)，也能提供肝膽系統(tǒng)功能特異性顯像。有研究顯示[2]，普美顯具有較高的弛豫效能，可以在注射后的T1WI等序列中提供良好的診斷圖像。在靜脈注射后數(shù)分鐘內(nèi)，普美顯可以通過(guò)細(xì)胞間質(zhì)及肝血竇進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，并在肝細(xì)胞內(nèi)存在很長(zhǎng)一段時(shí)間。普美顯在注射后10-40分鐘能夠特異性顯示肝膽系統(tǒng)，故將這一時(shí)期稱(chēng)為肝膽細(xì)胞特異期或肝膽期。在肝膽期內(nèi)，若肝細(xì)胞受損或癌變，對(duì)普美顯的攝取產(chǎn)生障礙，相應(yīng)區(qū)域的肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度較正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度低，因此可以顯示病灶位置。普美顯可通過(guò)肝細(xì)胞膜上的出口轉(zhuǎn)運(yùn)體（如多重耐藥蛋白，MRP）排泄至膽管。同時(shí)，腎臟也可競(jìng)爭(zhēng)性排泄普美顯，約有50%的普美顯可以通過(guò)泌尿系統(tǒng)排泄[3]。當(dāng)肝功能受損時(shí)，普美顯通過(guò)膽道系統(tǒng)排泄受阻，與之對(duì)應(yīng)的是泌尿系統(tǒng)排泄增強(qiáng)。

1 正常肝膽系統(tǒng)普美顯增強(qiáng)磁共振成像特點(diǎn)

1.1 正常肝臟增強(qiáng)掃描特點(diǎn)

正常人注射普美顯后的初始期，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度在第1分鐘內(nèi)處于快速上升階段，隨之而來(lái)的是一個(gè)接近20分鐘的緩慢上升期及一個(gè)持續(xù)至少90分鐘的平臺(tái)期。有研究[4]顯示，在注射2分鐘后，大部分造影劑已經(jīng)進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)。在肝膽期，正常肝細(xì)胞特異性吸收普美顯，相應(yīng)區(qū)域的肝實(shí)質(zhì)呈均勻高信號(hào)。

1.2 正常膽道系統(tǒng)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)

正常肝細(xì)胞在攝取普美顯后，大約有50%的普美顯通過(guò)膽道系統(tǒng)排泄進(jìn)入十二指腸。在一項(xiàng)有63名健康者參與的實(shí)驗(yàn)中[5]，研究者觀察到，普美顯注射20分鐘后，所有患者的肝內(nèi)膽管和膽總管均檢測(cè)到普美顯信號(hào)（100%）；膽囊檢測(cè)到信號(hào)者53例（86.9%），十二指腸者40例（65.5%）。普美顯在膽道系統(tǒng)各節(jié)段開(kāi)始顯影的時(shí)間分別是：肝內(nèi)膽管12分13秒；膽總管12分27秒；膽囊13分32秒。上述開(kāi)始顯影時(shí)間不受性別、年齡或受試者BMI影響。另外，Lee等[6]對(duì)40名健康者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，普美顯增強(qiáng)磁共振膽管造影不僅可以顯示膽汁在膽道系統(tǒng)及小腸內(nèi)的分布，而且可以反映膽囊排空率（gallbladder ejection fraction GBEF）。

2 對(duì)肝細(xì)胞癌（HCC）的診斷

國(guó)內(nèi)有專(zhuān)家總結(jié)[7]，普美顯增強(qiáng)磁共振功能成像（Gd-EOB-DTPA enhanced MRI）可以提高小肝癌的檢出率和鑒別診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)肝細(xì)胞癌變時(shí)，正常攝取功能出現(xiàn)障礙，病變區(qū)域?qū)τ谄彰里@的攝取減少，在圖像上表現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)[8]。肝癌細(xì)胞在肝膽期對(duì)于普美顯的攝取是由細(xì)胞膜上的OATP1B3表達(dá)決定的[9]。相對(duì)于多層螺旋CT（MDCT），普美顯增強(qiáng)磁共振在早期就能夠觀測(cè)到血流動(dòng)力學(xué)的改變，也能夠更早的發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌及交界性病變。因此普美顯增強(qiáng)磁共振對(duì)于直徑小于2cm的小肝癌的檢出率明顯高于MDCT[10]。有國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論[11]，普美顯增強(qiáng)磁共振較磁共振平掃聯(lián)合常規(guī)三期增強(qiáng)掃描對(duì)于肝細(xì)胞癌的診斷符合率更高。因此，Riccardo等[12]認(rèn)為在診斷有肝結(jié)節(jié)的肝硬化患者時(shí)，普美顯增強(qiáng)磁共振應(yīng)被視為一線方法。

普美顯增強(qiáng)磁共振與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，可以提高HCC的診斷率。甲胎蛋白（AFP）是臨床上篩選HCC的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但其敏感性與特異性不高。當(dāng)測(cè)量血AFP值的同時(shí)進(jìn)行普美顯增強(qiáng)磁共振，有助于提升對(duì)于HCC的診斷率[13]。

3 對(duì)肝細(xì)胞癌術(shù)后的隨訪檢查

肝細(xì)胞術(shù)后復(fù)發(fā)是肝細(xì)胞癌的合并癥，早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)對(duì)于患者的預(yù)后有所幫助。有國(guó)外研究[14]表明，肝細(xì)胞癌術(shù)后，普美顯增強(qiáng)磁共振肝膽期圖像上腫瘤邊緣不光整對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)、門(mén)靜脈侵犯及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有著預(yù)測(cè)作用，可以為后續(xù)治療提供影像學(xué)依據(jù)。

4 對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷

肝轉(zhuǎn)移瘤是腫瘤的一種并發(fā)癥，在普美顯磁共振增強(qiáng)掃描的不同時(shí)期有著不同的影像學(xué)表現(xiàn)。Granata等[15]在對(duì)結(jié)直腸的肝轉(zhuǎn)移瘤研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分病灶不典型攝取造影劑，在普美顯磁共振增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期表現(xiàn)為典型的“環(huán)征”，而在門(mén)脈期、平衡期及延遲期表現(xiàn)為“靶征”。Donati等[16]評(píng)估了單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用普美顯增強(qiáng)磁共振及DWI診斷肝轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確性與可靠性，結(jié)果證實(shí)普美顯增強(qiáng)磁共振聯(lián)合DWI并不能顯著提升對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確性，但卻能提高其可靠性。同時(shí)，在與CT增強(qiáng)掃描的比較中，有研究[17]證實(shí)釓塞酸增強(qiáng)磁共振對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤有顯著的敏感性。

5 對(duì)不典型增生結(jié)節(jié)（dysplasticnodule DN）的診斷

DN是肝細(xì)胞癌的癌前病變，隨著病情的進(jìn)展，DN由低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)（low grade dysplastic nodules，LGDN）逐漸發(fā)展為高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)（high grade dysplastic nodules，HGDN），最終發(fā)展為肝細(xì)胞癌[18]。有研究顯示[19]，普美顯增強(qiáng)磁共振的延遲相成像（delayed phase imaging DPI）有助于區(qū)分LGDN、HGDN和HCC，在DPI上顯示為低信號(hào)的病灶應(yīng)高度懷疑為HGDN或乏血管HCC。

6 對(duì)膽道系統(tǒng)疾病的診斷

磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）是一種臨床常用的膽道系統(tǒng)影像學(xué)檢查，可以清晰顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)。但MRCP的缺點(diǎn)在于無(wú)法反映膽道系統(tǒng)的功能。普美顯作為一種肝膽特異性對(duì)比劑，約有一半通過(guò)膽道系統(tǒng)排泄，故在肝膽延遲期可出現(xiàn)膽道強(qiáng)化。國(guó)外有研究表明，由于普美顯在膽道系統(tǒng)內(nèi)的聚集，普美顯增強(qiáng)MRCP能夠?qū)πg(shù)后并發(fā)癥（如瘺管、膽漏及其他類(lèi)型的膽道梗阻）進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[20]。其中對(duì)于膽漏的研究最多。Ratcliffed等[21]對(duì)于16名曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)普美顯MRCP的疑似膽漏患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果對(duì)于膽漏的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)80%，說(shuō)明普美顯MRCP對(duì)于膽漏的檢測(cè)具有較高的敏感性和特異性。另外，有報(bào)道顯示[22]，注射普美顯后60-180分鐘后進(jìn)行延遲掃描，即使患者有膽道系統(tǒng)擴(kuò)張或中度肝功能障礙，仍然可以準(zhǔn)確診斷膽漏。

7 對(duì)肝功能的評(píng)估

肝細(xì)胞癌通常合并有慢性肝臟疾病，可以導(dǎo)致不同程度的肝功能損害，所造成的肝功能儲(chǔ)備降低是導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭的重要原因[23]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估肝功能對(duì)患者的預(yù)后有重要意義?，F(xiàn)階段臨床上常用的肝功能評(píng)估方法有Child-Pugh評(píng)分、吲哚靛青綠儲(chǔ)留率（IGGR15）及Tc-99m半乳糖基人血清白蛋白（GSA）等。但有報(bào)道顯示[24]，吲哚靛青綠儲(chǔ)留率及Tc-99m半乳糖基人血清白蛋白評(píng)價(jià)肝功能有相應(yīng)的缺陷。Child-Pugh評(píng)分結(jié)合了白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、腹水及肝性腦病等指標(biāo)，較單獨(dú)參數(shù)更能反映肝功能儲(chǔ)備，是臨床評(píng)價(jià)肝功能最常用的方法[25]。普美顯增強(qiáng)磁共振對(duì)肝功能的評(píng)估與肝功能Child-Pugh評(píng)分中的白蛋白和總膽紅素兩項(xiàng)指標(biāo)有顯著的相關(guān)性，提示從外科學(xué)角度來(lái)說(shuō)，普美顯增強(qiáng)磁共振可以評(píng)估肝功能，并且準(zhǔn)確描述局灶性肝臟病變的特征[26]。

8 普美顯增強(qiáng)磁共振的展望

普美顯作為肝膽特異性對(duì)比劑，已經(jīng)在臨床工作中得以廣泛的應(yīng)用。由于具有高診斷率及良好的安全性，普美顯增強(qiáng)磁共振在肝膽疾病的診斷方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在今后的臨床應(yīng)用及研究中，普美顯增強(qiáng)磁共振仍將在肝膽疾病的診斷領(lǐng)域，如不典型增生結(jié)節(jié)與早期小肝癌的鑒別診斷等方面具有廣闊的前景。