郭佳瑩，孟毅

，喬明亮2，趙童1，張林娜1

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南鄭州450046；2.河南省中醫(yī)院，河南鄭州450002)

半夏瀉心湯出自《傷寒雜病論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯?！痹摋l文本是論述少陽病誤用下法，中氣受損，斡旋失司以致出現心下痞的證候，然而后世醫(yī)家在臨床應用中發(fā)現該方以其辛開苦降、寒熱并調之功，在治療脾胃型失眠方面有獨到的療效。

1 從脾胃論治失眠

明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》中論述失眠的病因“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”，不寐原因很多，但歸結不寐總的病機為陽不入陰?！鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！睔w結陽不入陰的根本則是心腎不交，離火不能下降入陰，坎水無以上升入陽?！端貑枴つ嬲{論》中有“帝曰：人有逆氣不得臥而息有音者……陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也。《下經》曰：胃不和則臥不安，此之謂也?！北砻鞔祟愂卟C乃足陽明胃經之氣不從其道、上沖心胸所致，同時闡述了運化失職，濕濁內生，轉樞不利，終致失眠的病機。由此可見，“胃和”乃“臥安”的先決條件，脾胃同處于中焦，唯有二者納運協(xié)調，升降相因，燥濕相濟，才可達到陰陽和諧，精神乃治。

此處名“胃不和”，實則包括陽明經、脾胃、大小腸不合?！鹅`樞·本輸》：“大腸屬上，小腸屬下，足陽明胃脈也。大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也?！逼⒅魃?，胃主降濁，為氣機升降的樞紐，脾胃運化腐熟水谷，為氣血生化之源，為人體功能活動提供物質基礎。凡食積內停，胃失和降，脾胃虧虛，氣血乏源，胃陰不足，陽氣失和等均可引起氣機不利，陰陽失和，臥不安寐。

1.1 脾胃和則晝醒夜寐 脾胃乃氣血生化之源，后天之本，脾胃運化正常，營衛(wèi)化生充足，陰陽交泰，心神得養(yǎng)，睡眠才得以實現?！端貑枴び駲C真藏論》有云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也?！鼻移⑽柑幱谥薪?，上接心肺，旁連肝膽，下至腎命，乃人體氣血陰陽之樞紐，脾胃“持中央以灌四旁”，脾和胃健則化源充足，五臟得以充養(yǎng)，李杲云“若胃氣正常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒心肺”。心血充沛則心神得安，魂有所依，滋養(yǎng)肝木則血有歸藏，充精填髓則髓海充沛，元神得養(yǎng)，如此心神健安，情志暢達，自可晝醒夜寐，規(guī)律如常。

1.2 胃不和則臥不安 失眠病因多屬氣血陰陽失衡，陽不入陰所致，《靈樞·口問》載“衛(wèi)氣晝日行于陽，夜半行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，可知陰陽平衡是晝醒夜寐的關鍵?！鹅`樞·大惑》有云：“其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉?！庇纱丝梢钥闯?，衛(wèi)氣的運行受脾胃運化的影響，若衛(wèi)氣在體表，陽分停留時間過長則難以入陰，陰陽失交，故而失眠。脾主升清，傳輸水谷精微，胃主降濁，排泄糟粕。若清陽不升，濁陰不降則或生濕，或化火，或聚而生痰，病理產物蓄積會進一步影響氣機，從而加重失眠。失眠與脾胃虛損常?；橐蚬?，失眠患者通常存在暴躁易怒、思慮過度、焦躁不安等不良情緒，而這些不良情緒作為致病因素往往可使臟腑氣血運行紊亂，釀生病理產物，導致脾胃受損。所以，臨床治療應兼顧予以考慮。

2 從調暢樞機論治失眠

2.1 中焦虛痞致失眠 半夏瀉心湯作為《傷寒雜病論》名方，主治樞機不利之痞證。《傷寒雜病論》第149條“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯”及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯治之”。病因為少陽病誤用下法，導致中氣受損，斡旋失司，樞機不利，氣機壅滯于中焦，故而心下脹滿[2]。又因脾胃為交通之樞紐，長期氣機壅滯，必然升降紊亂，上熱下寒，擾動心神，導致失眠。根據經絡走行來看，衛(wèi)氣入夜沿足陽明胃、手陽明大腸經循行，通過陽蹺脈控制眼瞼開合而司睡眠，如果陽明經出現寒熱、虛實、氣滯、血瘀等病理變化，則影響睡眠，發(fā)生不寐。

2.2 寒熱錯雜解方義 半夏瀉心湯以小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成，變小柴胡湯和解半表半里之樞機為交泰上下寒熱之錯雜，處方為半夏(洗)半斤、黃芩三兩、人參三兩、干姜三兩、甘草(炙)三兩、黃連一兩、大棗十二枚。本方以辛溫之半夏為君藥，化痰和胃，降逆消痞，配以干姜溫中暖脾，二者合用以辛開散結；黃芩、黃連為苦寒之藥，用以清熱開痞，并有苦降泄?jié)M之功；以人參、大棗甘溫益氣，補中焦受損之氣機，使脾升胃降，中焦之氣暢達；甘草調和諸藥，補中健脾；諸藥合用使痞滿除而中焦自利[3]。半夏瀉心湯以寒熱并進和陰陽、苦辛并用調升降，補瀉兼施顧虛實[4]，成為平調寒熱之名方。

2.3 因人而異善辨證 半夏瀉心湯組方精良，臨床療效明顯，但是由于患者體質不同，臨床實踐中會出現寒熱錯雜但各有偏盛的情況，不能拘泥于原方諸證，而應從實際出發(fā)詳加辨別。根據臨床常見病例，可將其分為3類：其一，患者偏于濕熱，常以入夜難眠，心下脹滿，或伴嘈雜、反酸為主訴，伴見舌苔黃膩、口苦，此類癥狀即半夏瀉心湯原方證型，方中黃連、黃芩用量多于半夏、干姜，適用于脾胃濕熱的類型，故以原方用量即可。葉天士亦云“苦寒能祛熱除濕，辛通能開氣宣濁”，用此方治療中焦?jié)駸?，濕熱除則胃安。其二，患者癥狀寒熱錯雜偏于寒濕，以心下痞滿，難以入眠，平素畏寒，時常腹痛、腹瀉，舌苔白為主癥，此時宜減黃芩、黃連用量，同時配以高良姜、吳茱萸等藥溫中散寒，或酌情增加干姜用量，以溫胃健脾，增加腸胃蠕動，促進飲食物的消化[5]。其三，患者寒熱癥狀皆不明顯，唯以胃脘痞硬為主癥，仍以半夏瀉心湯治之，取其散結消痞、調和陰陽之功，使患者陰陽和而眠安。

2.4 靈活用藥巧組方 臨床遣藥組方如沙場點兵，應詳加斟酌，熟知各味藥性，才能達到理想的療效。半夏瀉心湯之君藥半夏，不僅散結消痞，降逆止嘔，還可交通陰陽?！饵S帝內經》“衛(wèi)氣行于陽，不得入于陰，為不寐，飲以半夏湯，陰陽既通，其臥立至”，闡述半夏有陰陽交泰和諧之功。本方之佐藥人參，補中焦之氣，又可“安精神，除邪氣”，并有補中安神之功。夏枯草亦是治療失眠的良藥，《本經疏證》載夏枯草可“通陰陽……治不眠”，《醫(yī)學秘旨》“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也”，與半夏同用可順應天時，調整陰陽，使營衛(wèi)循行有序。脾虛濕盛者可加茯苓健脾益心；夢境紛紜者加白薇除煩止夢；入睡困難者加酸棗仁養(yǎng)心安神；伴有情緒欠佳，焦慮不安者加合歡皮、貫葉金絲桃疏肝解郁安神；心胸憋悶煩躁者，加香附理氣解郁、郁李仁宣郁除煩；痰熱壅盛者加佛手、膽南星清熱祛痰。

3 病案舉隅

患者，女，45歲，2017年6月16日初診。自述近3年來失眠發(fā)作，屢治不愈，日漸嚴重，入睡困難，煩躁難安，甚則徹夜不寐，只能通過服用艾司唑侖片入睡。開始每晚1片口服，逐漸藥效減弱，遂增至每晚3～4片方可入睡，且睡眠質量差，晨起未有身心輕快之感。平素納差，飲食物不易消化，常自覺心下脹滿痞塞不通?，F癥見：精神不振，面色少華，形體消瘦，心煩易怒，納差，大便數日未行，舌質紅，苔黃厚黏膩，脈微弦。辨證屬痞證。考慮若使其安臥，必先和胃，治以散結消痞，除煩安神。方選半夏瀉心湯加減，處方：姜半夏、黨參、貫葉金絲桃各20g，黃芩片、干姜各15g，黃連片10g，枳實12g，首烏藤30g，大棗4枚，甘草片9g，7劑，每日1劑，水煎服，囑其服用艾司唑侖片減至每晚2片。2017年6月23日復診，患者訴服藥當晚即覺憋悶煩躁減少大半，睡眠明顯改善，偶發(fā)胃脘反酸不適，遂于原方基礎上加煅瓦楞子0g(先煎)，續(xù)服7劑，并囑其停用艾司唑侖片。2017年6月30日再診，患者訴胃納正常，大便每日一行，無其他不適，效不更方，原方續(xù)服7劑。半個月后復診，諸癥皆消，隨訪半年，未再復發(fā)。

4 結語

失眠對人們的生活影響越來越大，可因肝火旺盛、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、脾胃失和等因素導致。半夏瀉心湯用藥切合病機，半夏、生姜以辛溫之性散中焦虛寒，黃芩、黃連以苦寒之勢清上中二焦之熱，人參、大棗益氣健脾以補中焦之虛，加首烏藤、酸棗仁、合歡皮以增安神之功。本方辛開苦降，寒熱平調，使離火降而坤土升，則陰平陽秘，精神乃治，實乃非治不寐之方而寐自治，無安神之藥而神自安，于臨床辨證化裁，定可取得理想療效。