錢(qián)芳芳，田建輝，2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032；2.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所，上海200032)

流行病學(xué)資料顯示，2015年癌癥成為全球第二大死因[1]，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致癌癥患者死亡的主要原因[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤逐漸受到重視，臨床研究表明中醫(yī)藥治療可以調(diào)節(jié)癌癥患者的免疫功能，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期[3-4]。田建輝教授師從國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘先生，并在其“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，總結(jié)出以中醫(yī)整體觀和辨證論治為指導(dǎo)的“以人為本”的學(xué)術(shù)體系[5-6]。在臨證過(guò)程中，田建輝教授強(qiáng)調(diào)治療對(duì)象是完整的個(gè)體，而非局部腫瘤，局部腫瘤的控制可促進(jìn)機(jī)體抗癌能力的提高。臨證治療首先是維護(hù)機(jī)體正氣，維護(hù)重要的臟器功能，辨證用藥應(yīng)當(dāng)先考慮患者是否耐受，其次考慮腫瘤負(fù)荷的降低，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)人命至重。晚期癌癥患者多在經(jīng)過(guò)多學(xué)科綜合治療后才尋求中醫(yī)藥治療，在失去手術(shù)機(jī)會(huì)的情況下，其治療目的是延長(zhǎng)生存期，達(dá)到人瘤共存的狀態(tài)。本文介紹1例晚期頸動(dòng)脈體瘤患者的治療過(guò)程，分析田建輝教授在治療該例患者的臨證經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 病案舉例

患者，女，27歲，2016年8月29日初診。因聲音嘶啞不適于2013年1月7日在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后行左頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示：(頸部)副神經(jīng)節(jié)瘤，大小0.5cm×0.3cm×0.3cm，術(shù)后未行其他治療，定期復(fù)查。于2014年10月復(fù)查發(fā)現(xiàn)咽旁、顱底轉(zhuǎn)移，腫瘤復(fù)發(fā)，故再次行咽旁、顱底副神經(jīng)節(jié)瘤手術(shù)，術(shù)后病理示：(頸靜脈孔區(qū))副神經(jīng)節(jié)瘤。患者于2016年6月復(fù)查頭顱MRI提示：左頸靜脈孔區(qū)占位病變較前增大，胸部CT示：雙肺多發(fā)肺轉(zhuǎn)移可能，第5胸椎右側(cè)橫突、第7胸椎左側(cè)橫突骨質(zhì)吸收破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移。于2016年7月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行化療，因化療后臨床評(píng)估為腫瘤進(jìn)展且不能耐受消化道不良反應(yīng)未完成化療。癥見(jiàn)：形瘦，咳嗽，痰多質(zhì)黏，納可，寐安，二便順，舌苔薄、質(zhì)紅，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：左頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后(肺、骨、顱底多發(fā)轉(zhuǎn)移)。中醫(yī)診斷：積證；辨證為氣陰兩虛。治以益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺止咳，化痰散結(jié)。給予養(yǎng)陰清肺消積湯加減配合中成藥參丹散結(jié)膠囊治療。處方：黃芪、魚(yú)腥草、金蕎麥、石見(jiàn)穿、石上柏、白花蛇舌草各30g，天冬、北沙參、淫羊藿、菟絲子、山藥、女貞子、紫菀、絞股藍(lán)、七葉一枝花各15g，麥冬、浙貝母、百部各12g，桔梗、苦杏仁、蜂房各9g，天龍6g。每日1劑，水煎早晚分服。參丹散結(jié)膠囊4盒(山東綠因藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040121，0.4g/粒)，每日3次，每次4粒，溫水送服。

2016年11月5日二診。上方服用3個(gè)月余，咳嗽痰少，神疲乏力，舌苔薄、質(zhì)紅，脈沉弱。處方：原方去天龍、蜂房，加天花粉15g，佛手、枳殼、黃芩片各9g。每日1劑，煎服法同上。參丹散結(jié)膠囊4盒，每日3次，每次4粒，溫水送服。

2017年5月23日三診。上方服用半年余。2017年5月17日胸部CT提示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。癥見(jiàn)：咳嗽，痰少，右肩疼痛，受涼加重，舌苔薄膩、質(zhì)淡紅，脈細(xì)數(shù)。處方：原方去北沙參、佛手、枳殼，加太子參、山慈菇、蜀羊泉、黃精、徐長(zhǎng)卿各15g，金雀根30g，法半夏12g，紫蘇子、蒼耳子各9g。每日1劑，煎服法同上。蝎蜈膠囊(龍華醫(yī)院自制)2盒，每日2次，每次4粒，溫水送服；消癌平片(通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22022495，0.32g/片)4盒，每日6次，每次6粒。以上藥物均用溫水送服。麝香解痛膏(杭州仁德醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020803)2盒，外敷于痛處，每次1貼。

2017年9月15日四診。上方服用4個(gè)月余，患者近日出現(xiàn)兩目白睛稍黃染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能：總蛋白128.5g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)160IU/L。2017年8月28日胸部CT提示：動(dòng)脈體瘤術(shù)后4年肺轉(zhuǎn)移，兩肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀高密度影。癥見(jiàn)：納可，二便順，舌苔白、質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱。處方：三診方加赤芍30g，牡丹皮、茵陳、炒白芍、當(dāng)歸各15g。煎服法同上。蝎蜈膠囊2盒，每日2次，每次4粒；消癌平片4盒，每日6次，每次6粒；多烯磷脂酰膽堿膠囊[賽諾菲安萬(wàn)特(北京)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010，228mg/粒]2盒，每日3次，每次2粒。以上藥物均用溫水送服。2周后復(fù)查肝功能，門(mén)診隨訪。

2018年4月19日五診。2018年4月12日查胸部CT提示：兩肺轉(zhuǎn)移灶較前相仿。肝功能未見(jiàn)明顯異常。舌苔薄白、質(zhì)淡紅，脈細(xì)。處方：四診方去法半夏、紫蘇子、金雀根、蒼耳子、赤芍、牡丹皮、茵陳，加熟地黃24g，山慈菇、虎杖各15g，紅豆杉9g，天龍6g。每日1劑，水煎早晚分服。華蟾素膠囊(陜西東泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050846，250mg/粒)4盒，每日2次，每次1粒，溫水送服。門(mén)診隨訪。

2018年8月9日門(mén)診隨訪?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，無(wú)特殊不適。2018年7月26日復(fù)查胸部CT提示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)。對(duì)比患者2017年7月28日胸部CT，可發(fā)現(xiàn)肺部有部分病灶消失(圖1、圖2見(jiàn)第109頁(yè))。

按語(yǔ)：本例患者初診時(shí)，已經(jīng)過(guò)手術(shù)治療且出現(xiàn)肺、骨、顱底轉(zhuǎn)移，不能耐受化療不良反應(yīng)?；颊呔驮\時(shí)狀態(tài)極差，以肺部癥狀為主，咳嗽，痰多質(zhì)黏，綜合患者舌脈，辨證為氣陰兩虛，治療以益氣養(yǎng)陰為主?；颊卟〕梯^長(zhǎng)，且經(jīng)過(guò)化療，久病及腎，正氣已損，故方中加淫羊藿、菟絲子、山藥、女貞子等滋腎；佐以桔梗、苦杏仁宣肅肺氣，百部、紫菀止咳化痰；再配伍石見(jiàn)穿、石上柏、白花蛇舌草、七葉一枝花等解毒散結(jié)以抗癌；天龍、蜂房等蟲(chóng)類(lèi)藥效力峻猛，破結(jié)消癥作用極強(qiáng)，因其有小毒，需謹(jǐn)慎使用。參丹散結(jié)膠囊有益氣健脾、理氣化痰、活血祛瘀的功效，與中藥湯劑同用，能恢復(fù)患者因化療引起的脾胃損傷，一方面可以減少蟲(chóng)類(lèi)藥對(duì)胃腸道的刺激，另一方面增強(qiáng)抗癌能力。二診時(shí)患者咳嗽稍有好轉(zhuǎn)，痰量減少，但出現(xiàn)神疲乏力，考慮為病久氣機(jī)運(yùn)行不暢所致，故加佛手、枳殼理氣化痰。三診時(shí)患者因感受風(fēng)寒出現(xiàn)肩痛，予麝香解痛膏對(duì)癥治療?？人?、痰少經(jīng)久不消，體內(nèi)痰邪留戀，故三診時(shí)重用蟲(chóng)類(lèi)藥，囑患者同時(shí)口服蝎蜈膠囊、消癌平片，加大蟲(chóng)類(lèi)藥物的用量，借蟲(chóng)類(lèi)藥物辛香走竄的藥性，破積消癥，祛除頑痰。同時(shí)太子參健脾化痰，半夏燥濕化痰，紫蘇子降氣化痰，徐長(zhǎng)卿可防止蟲(chóng)類(lèi)藥可能引起的過(guò)敏。四診收效良好，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)灶有消失和新增，可能與藥力峻猛有關(guān)?；颊吒喂δ艹霈F(xiàn)異常，可能與應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥有關(guān)，故在原方基礎(chǔ)上加用茵陳、赤芍、當(dāng)歸以清利濕熱，柔肝養(yǎng)血，同時(shí)囑其口服多烯磷脂酰膽堿膠囊平衡肝代謝，以達(dá)到護(hù)肝的效果。五診時(shí)，患者肝功能恢復(fù)正常，精神狀態(tài)佳，胸部CT提示肺部病灶較前相仿，故加大攻毒藥物的使用，加入天龍、山慈菇、紅豆杉等清熱解毒散結(jié)，同時(shí)予華蟾素膠囊口服。眾藥齊下，在補(bǔ)益脾腎、顧護(hù)氣陰的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)抗癌力度，以達(dá)到人瘤共存的狀態(tài)。在治療過(guò)程中，患者的肺部病灶穩(wěn)定，生存質(zhì)量較好。

2 討論

頸動(dòng)脈體瘤又稱(chēng)為化學(xué)感受器瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤，是指發(fā)生在頸動(dòng)脈化學(xué)感受器及其同類(lèi)組織細(xì)胞的腫瘤，是一種極為罕見(jiàn)的腫瘤。流行病學(xué)資料顯示，每十萬(wàn)人中有1～2人患病，約占所有人體腫瘤的0.012%[7]。其中僅有5%～10%為惡性，一旦腫瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)即可診斷為惡性[8]。該腫瘤對(duì)放療和化療不敏感，應(yīng)早診斷，早手術(shù)，手術(shù)是早期患者首選的治療方案，中晚期因腫瘤與周?chē)苷尺B導(dǎo)致手術(shù)難度增加[9-10]。

2.1 中西融合，提高療效 隨著技術(shù)的革新和科學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療、免疫治療等多種治療方式均取得顯著發(fā)展。田建輝教授認(rèn)為[11]，中醫(yī)工作者應(yīng)當(dāng)具有文化自信，中西醫(yī)融合，各自發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，以提高臨床療效為目標(biāo)。本例患者在中醫(yī)藥治療過(guò)程中出現(xiàn)了藥物性黃疸，田建輝教授主張及時(shí)應(yīng)用保肝藥防治中藥肝毒性。另外，針對(duì)接受化療產(chǎn)生胃腸道不適者，田建輝教授主張應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃，應(yīng)用激素藥如甲地孕酮改善非激素依賴(lài)性腫瘤患者食欲，減輕因各種治療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

2.2 重視整體，以人為本，人瘤并存 田建輝教授在劉嘉湘先生“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，推崇以人為本法則，強(qiáng)調(diào)重視“患病之人”，而非“人患之病”。因而，田建輝教授認(rèn)為評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效的評(píng)估體系應(yīng)以患者的生存質(zhì)量和生存期為標(biāo)準(zhǔn)[5]，治療的方向不應(yīng)以消瘤為目的，而應(yīng)以提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)自身抗癌能力，使晚期腫瘤患者帶瘤生存為目的。本例患者就診時(shí)已發(fā)展到疾病晚期，經(jīng)化療后患者身體狀態(tài)不佳，正氣不足，此時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的精神和免疫功能狀態(tài)，調(diào)整陰陽(yáng)，以平為期，切不可只關(guān)注瘤體的發(fā)展，妄用大量攻伐解毒之品，使正氣更虛。故而晚期腫瘤患者的治療應(yīng)當(dāng)扶正以祛邪，達(dá)到“人瘤并存”的狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

2.3 顧護(hù)脾腎，扶正治癌貫穿始終 晚期癌癥患者在就診時(shí)多數(shù)病程較長(zhǎng)，已經(jīng)過(guò)多種治療，如手術(shù)、放化療等，這些治療方式在發(fā)揮抗癌作用的同時(shí)，容易損傷人體正氣，造成正氣虧虛。病久及腎，放化療不良反應(yīng)易導(dǎo)致脾胃受損，故在晚期癌癥患者的治療中應(yīng)當(dāng)重視補(bǔ)益脾腎，使脾氣不虛，腎精得化，才能發(fā)揮其運(yùn)化水谷精微、滋養(yǎng)五臟的功能。在本例患者的治療過(guò)程中，田建輝教授始終注重對(duì)其脾腎的保護(hù)，期間根據(jù)患者的整體情況做出調(diào)整，全方攻補(bǔ)兼施，扶正以抗癌。本證患者經(jīng)過(guò)一系列手術(shù)、化療后，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶未見(jiàn)縮小且未出現(xiàn)明顯不耐受情況。

2.4 把握時(shí)機(jī)，扶正與攻毒適時(shí)調(diào)整 中醫(yī)認(rèn)為，惡性腫瘤乃全身屬虛、局部屬實(shí)的病證。針對(duì)虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)人體的功能狀態(tài)確定扶正與祛邪的平衡?！夺t(yī)宗必讀·積聚》指出疾病在初、中、末三期的治療準(zhǔn)則：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”本例患者在初診時(shí)，恰逢病情進(jìn)展不耐化療之后，患者總體正氣屬虛，邪氣屬盛，故在治療中以益氣養(yǎng)陰為主，兼顧脾腎，調(diào)護(hù)肺、脾、腎以調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的抗邪能力。同時(shí)佐以化痰解毒散結(jié)藥物以增強(qiáng)抑癌的作用。三診時(shí)患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，脾健濕化，正氣恢復(fù)，故加用蝎蜈膠囊、消癌平片等含蟲(chóng)類(lèi)藥物制劑，增強(qiáng)攻伐力度，使癌腫得以消散。四診時(shí)復(fù)查抗癌效果明顯，但肝功能受到影響，在原有抗癌組方的基礎(chǔ)上，加入當(dāng)歸芍藥湯以養(yǎng)血柔肝，并囑患者密切觀察肝功能變化，及時(shí)調(diào)整處方。五診時(shí)，肝功能恢復(fù)正常，病灶穩(wěn)定，此時(shí)患者正氣不虛，邪氣不盛，此時(shí)可適當(dāng)加大攻伐力度，以求祛邪扶正，最終使機(jī)體達(dá)到平衡狀態(tài)，控制疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期?？v觀全程，田建輝教授運(yùn)用攻毒藥物遵從“不耗傷胃氣，祛邪不傷正”，適時(shí)調(diào)整扶正與攻毒的側(cè)重點(diǎn)。