徐 敏，張曉熒，張 杰，宋燕青，張四喜，張永凱

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

靜脈輸液是臨床不可或缺的治療手段，為了保障靜脈輸液的安全，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼建立起靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS），但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有較多醫(yī)院的PIVAS在靜脈輸液配置過(guò)程中存在問(wèn)題[1-3]。在此對(duì)靜脈輸液配置的安全與防護(hù)進(jìn)行了探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 靜脈藥物調(diào)配產(chǎn)生危害的原因

1.1 藥物調(diào)配環(huán)境不達(dá)標(biāo)

靜脈藥物配置室清潔不徹底，消毒未達(dá)到要求；門(mén)窗未及時(shí)關(guān)閉或關(guān)閉不嚴(yán)，引起外部空氣流入；人在潔凈區(qū)域內(nèi)的活動(dòng)也會(huì)有揚(yáng)塵效應(yīng)，致使空氣潔凈度不達(dá)標(biāo)。此外，設(shè)備檢修不及時(shí)，空氣凈化系統(tǒng)污染嚴(yán)重，會(huì)引起環(huán)境污染，從而導(dǎo)致配置過(guò)程中藥物的污染。

1.2 醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)差，設(shè)備配備不到位

醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，對(duì)工作中出現(xiàn)的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，無(wú)自身安全意識(shí)，在操作中未能按規(guī)定做好相應(yīng)的防護(hù)措施（如未佩戴口罩、帽子、手套等），安全隱患很大[4]，同時(shí)，相應(yīng)部門(mén)也未配備專(zhuān)業(yè)的防護(hù)設(shè)備與措施。

1.3 醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致藥物殘留

由于裝藥物的容器不同及醫(yī)護(hù)人員操作方法不熟練甚至不正確，責(zé)任心不強(qiáng)等原因，醫(yī)護(hù)人員在調(diào)配藥物時(shí)未能按規(guī)定擺放、移動(dòng)藥物，導(dǎo)致藥物破損或藥液抽吸過(guò)程中因操作不當(dāng)散落藥物粉塵，或有藥液噴灑殘留，既浪費(fèi)了藥物，又導(dǎo)致輸液量減少，影響療效，同時(shí)，殘余藥液還會(huì)在配置過(guò)程中揮發(fā)，以微粒形式被醫(yī)護(hù)人員吸入，危害其健康[5]。研究表明，藥物性粉塵被吸入人體輕則引起咳嗽、咳痰、胸悶等，長(zhǎng)期接觸則易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病，產(chǎn)生頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退等[6]。因此，藥物性粉塵有可能對(duì)接觸人員產(chǎn)生特有危害。

1.4 微粒污染

橡膠瓶塞反復(fù)穿刺產(chǎn)生的橡膠微粒；安瓿開(kāi)啟時(shí)的玻璃碎屑掉落于瓶中形成的微粒；空氣潔凈度不達(dá)標(biāo)，環(huán)境污染嚴(yán)重或操作不規(guī)范，不注意衛(wèi)生引起的藥液污染的細(xì)菌微粒；溶劑選擇不當(dāng)、藥物配伍等產(chǎn)生的微粒。這些微粒通過(guò)輸液進(jìn)入人體，極易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)、血栓栓塞、靜脈炎等系列反應(yīng)，此類(lèi)危害是潛在、長(zhǎng)期的，嚴(yán)重威脅人體健康[7]。

1.5 醫(yī)療垃圾未正確回收

PIVAS配置藥物時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量醫(yī)療廢棄物，包括使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械的感染性廢物；能刺傷或割傷人體的廢棄醫(yī)用銳器如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿的損傷性廢棄物，以及藥物性廢棄物如過(guò)期、淘汰、變質(zhì)或被污染的廢棄藥品等[8]，統(tǒng)稱為醫(yī)療垃圾，需要統(tǒng)一回收。

但這些醫(yī)療垃圾常因不被重視而混放于生活垃圾中，在運(yùn)輸過(guò)程中因處理不當(dāng)導(dǎo)致皮膚破損、感染，以及破損藥物揮發(fā)產(chǎn)生藥物性微粒被吸入等原因，直接危害醫(yī)護(hù)人員自身安全，更嚴(yán)重的是，這些醫(yī)療垃圾不僅會(huì)污染環(huán)境，破壞生態(tài)平衡，還會(huì)以各種渠道傳播，危害更多人的健康[9]。

2 防護(hù)措施

2.1 加強(qiáng)PIVAS環(huán)境控制

空氣環(huán)境污染是輸液中產(chǎn)生不溶性微粒的主要原因[7]，且藥品污染及醫(yī)護(hù)人員工作危害大部分來(lái)源于環(huán)境污染，故有效控制環(huán)境潔凈度是保護(hù)患者及醫(yī)護(hù)人員最重要的環(huán)節(jié)。PIVAS可分為潔凈區(qū)、非潔凈區(qū)控制區(qū)、輔助功能區(qū)。藥品配置在潔凈區(qū)進(jìn)行，該區(qū)域最大的污染源是人，人員走動(dòng)和頻繁進(jìn)出潔凈區(qū)會(huì)在攜帶細(xì)菌的同時(shí)產(chǎn)生大量微粒，破壞潔凈環(huán)境，因此應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的更衣流程（更換PIVAS專(zhuān)用鞋→洗手→更換工作服→戴帽子→進(jìn)入一更→更換調(diào)配間專(zhuān)用鞋→洗手→進(jìn)入二更→穿潔凈服→戴口罩→進(jìn)入調(diào)配間→戴無(wú)菌手套），且在各個(gè)區(qū)域之間進(jìn)行工作交替，應(yīng)保證門(mén)窗及時(shí)關(guān)閉，每日清潔達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，減少人為因素造成的環(huán)境污染[10-11]。同時(shí)為保證藥品質(zhì)量，PIVAS應(yīng)常配備水平層流潔凈臺(tái)、生物安全柜，其意義在于，既創(chuàng)造百級(jí)潔凈層流環(huán)境，防止空氣進(jìn)入工作區(qū)域污染藥物，又可保護(hù)操作人員免受有害氣體等各種原因引起的不可預(yù)知的危害。同時(shí)應(yīng)定期檢查維護(hù)各項(xiàng)設(shè)備，如測(cè)層流臺(tái)風(fēng)速，清理排風(fēng)的過(guò)濾系統(tǒng)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。日常監(jiān)控環(huán)境指標(biāo)，每天記錄配置室的溫度、濕度、氣壓、通風(fēng)等。嚴(yán)格按照制度進(jìn)行消毒，定期對(duì)空氣環(huán)境、壓力差、物體表面等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。以保證配置環(huán)境的潔凈度，從而保護(hù)患者及醫(yī)護(hù)人員的安全。

2.2 完善并嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)管理制度

應(yīng)結(jié)合各科室實(shí)際情況，建立健全PIVAS各項(xiàng)規(guī)章制度，如消毒制度、清潔制度、職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療器材領(lǐng)用制度及醫(yī)療廢物的管理制度[3]，不定期對(duì)操作臺(tái)、衛(wèi)生材料、醫(yī)務(wù)人員行為、穿著等進(jìn)行檢查，建立以工作效率與工作質(zhì)量為導(dǎo)向的績(jī)效考核制度[12]，明確工作人員具體操作流程，加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)工作流程與操作方法進(jìn)行嚴(yán)格管控，以達(dá)到無(wú)菌配置要求。并將以上情況納入績(jī)效考核，既有效控制人為污染的發(fā)生，又從制度層面保證患者及醫(yī)護(hù)人員的安全。

此外，在調(diào)配人員上崗前還應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的崗前及操作技能培訓(xùn)，對(duì)其他人員定期進(jìn)行在崗的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，建立相應(yīng)考核制度，不斷提高調(diào)配人員的綜合素質(zhì)與自我防護(hù)意識(shí)[13]。針對(duì)配置過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題可以進(jìn)行拓展培訓(xùn)，即歸納問(wèn)題，總結(jié)解決方案。對(duì)調(diào)配藥物操作實(shí)行獎(jiǎng)罰機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心及主觀能動(dòng)性，建立醫(yī)護(hù)人員安全給藥、準(zhǔn)確給藥的意識(shí)，保證靜脈輸液安全[14]。

2.3 增強(qiáng)PIVAS人員操作規(guī)范性

為盡可能減少操作過(guò)程中由于操作不規(guī)范產(chǎn)生的藥物破損、粉塵散落及藥液殘留，可對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)原有抽吸方法進(jìn)行改良，以節(jié)約時(shí)間，有效減少瓶中殘余藥量，保證藥物準(zhǔn)確用量[15]?？蓪?duì)破損情況進(jìn)行登記上報(bào)，將易破碎藥品單獨(dú)列出，減少人為破損，同時(shí)醫(yī)師給藥時(shí)應(yīng)考慮到殘余藥液對(duì)患者的影響，根據(jù)廠家提供數(shù)據(jù)進(jìn)行劑量調(diào)整。對(duì)于廠家，醫(yī)院應(yīng)提供易破損藥物信息，以便改進(jìn)和調(diào)整藥品包裝，從而減少藥品浪費(fèi)，保證輸液質(zhì)量和用藥安全。

2.4 規(guī)范操作流程，嚴(yán)格配置藥液

微粒的數(shù)量與針孔大小及穿刺次數(shù)呈正相關(guān)，故西林瓶抽吸藥物或溶劑時(shí)應(yīng)選用合適的注射器，避免使用大針頭，在穿刺時(shí)盡量采取45°～75°進(jìn)針。在聯(lián)合用藥時(shí)以一副注射器一次配伍多種藥物，易產(chǎn)生微粒，且藥物配伍順序也會(huì)影響微粒數(shù)量。故應(yīng)盡量減少過(guò)多品種藥物配伍及反復(fù)穿刺，如需多次穿刺，應(yīng)避免在同一位置進(jìn)針，以減少膠塞污染及其他微粒疊加的效果[16]。常見(jiàn)安瓿為玻璃材質(zhì)，開(kāi)啟時(shí)由于切割口不完整，操作人員力度控制不同，極易產(chǎn)生玻璃碎屑進(jìn)入藥物中，而這些玻璃碎屑在抽吸過(guò)程中因微小不易察覺(jué)，被帶入配置溶液中，最終輸入患者體內(nèi)，造成嚴(yán)重危害。因此，開(kāi)啟安瓿時(shí)應(yīng)先對(duì)其凹陷處和砂輪進(jìn)行正確消毒[17]，在用砂輪割鋸安瓿時(shí)應(yīng)控制割鋸范圍不超過(guò)1／4周，以減少玻璃碎屑的產(chǎn)生。同時(shí)有資料顯示，塑料安瓿產(chǎn)生的微粒污染遠(yuǎn)小于玻璃安瓿，并且在減少微粒及其他減少污染方面有巨大優(yōu)勢(shì)[18]，應(yīng)盡量選用塑料以減少微粒產(chǎn)生。加強(qiáng)對(duì)靜脈輸液配置感染的控制，最大限度地降低靜脈輸液過(guò)程中產(chǎn)生微生物及熱源的可能性，保證輸液安全，是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員及患者安全的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2.5 監(jiān)管醫(yī)療垃圾

醫(yī)療垃圾不僅會(huì)在運(yùn)輸過(guò)程中對(duì)人體產(chǎn)生外傷、感染等傷害，如處理不當(dāng)，也會(huì)對(duì)環(huán)境產(chǎn)生不可預(yù)知的危害，如造成山坡、河流、空氣的污染等，直接威脅人類(lèi)健康[9]。處理時(shí)首先應(yīng)從根源著手，在醫(yī)院醫(yī)療垃圾產(chǎn)生后嚴(yán)格按相關(guān)制度分類(lèi)存放，安排專(zhuān)人管理，開(kāi)辟專(zhuān)用通道；其次，保潔部應(yīng)完善部門(mén)制度，加強(qiáng)工作技能培訓(xùn)，提高保潔人員自我防護(hù)意識(shí)，如在工作中佩戴相應(yīng)的防護(hù)工具，保障自身安全，降低醫(yī)療垃圾院內(nèi)感染發(fā)生率[19]。最后，可通過(guò)不斷完善并改進(jìn)醫(yī)療垃圾管理制度，根據(jù)不同地區(qū)對(duì)醫(yī)療垃圾進(jìn)行相應(yīng)的廢物終處理，保證人類(lèi)健康[9]。

3 小結(jié)

在多種給藥方式中，靜脈給藥因起效迅速、療效確切等優(yōu)勢(shì)占重要地位。靜脈輸液調(diào)配全過(guò)程產(chǎn)生的危害不可預(yù)估，因此臨床安全用藥也受到廣泛重視。PIVAS應(yīng)建立健全部門(mén)制度，定期進(jìn)行設(shè)備檢查，保證配置環(huán)境的潔凈度，減少藥物殘留引起的污染，提高調(diào)配人員的自身素質(zhì)及自我防護(hù)意識(shí)，培養(yǎng)認(rèn)真、負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，防止藥物對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者造成危害。各醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療垃圾處理流程，減少醫(yī)療垃圾院內(nèi)污染。完善相關(guān)法律法規(guī)，正確處理醫(yī)療垃圾。加強(qiáng)靜脈輸液安全不僅是對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)，更關(guān)系到人類(lèi)健康，需加以重視。