吳海嚴 鄭 鵬 程 文 位志峰 徐 鋒 徐曉峰 婁宏斌 葛京平 張征宇

(南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科，南京 210002)

輸尿管膀胱壁間段狹窄的原因有很多，如單純先天性輸尿管末端狹窄、巨輸尿管癥、輸尿管異位開口、輸尿管末端囊腫，以及炎癥或結石等因素[1,2]。不及時解除狹窄，久之會導致腎臟積水，進一步導致腎功能的損害。既往我們采用腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術治療輸尿管膀胱壁間段狹窄，但再植術不僅損傷正常膀胱結構，還可導致術后輸尿管尿液返流和漏尿發(fā)生，且術式較為復雜，學習曲線較長[3]。2010年1月～2016年1月我們采用經尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術治療輸尿管膀胱壁間段狹窄，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男12例，女14例。年齡30～60歲，(43.7±9.1)歲。發(fā)作性腎絞痛5例，腰部酸脹21例。左側11例，右側15例。術前均行CT尿路成像(CT urography，CTU)和靜脈尿路造影(introvenous urography，IVU)等檢查，顯示輸尿管末端進入膀胱處局部狹窄，上段輸尿管擴張、迂曲，伴腎積水(輕度8例，中度16例，重度2例)。單純先天性因素所致5例，輸尿管膀胱再植術后失敗所致2例，膀胱腫瘤電切術后8例，輸尿管結石伴息肉、狹窄6例，輸尿管結石鈥激光碎石術后5例。

病例選擇標準：①有明確的患側腎區(qū)疼痛癥狀或叩擊痛體征；②影像學檢查確認輸尿管膀胱壁間段存在明確的狹窄；③有明確的腎積水；④狹窄近段輸尿管有明顯擴張；⑤尿常規(guī)檢查無明顯感染，患側腎臟無明顯積膿表現。排除標準：狹窄完全位于輸尿管膀胱壁間段上方，異位血管壓迫輸尿管，輸尿管腫瘤，泌尿系結核和活動性感染，輸尿管腔完全閉鎖，輸尿管導絲無法通過等。

1.2 方法

腰麻，截石位。經尿道置入膀胱鏡，觀察狹窄側輸尿管口，見輸尿管口有狹窄且狹窄均位于輸尿管膀胱壁間段，直視下將德國Wolf鉤形冷刀[批文號：國食藥監(jiān)械(進)字2014第2223408號)]插入輸尿管口內，挑起上唇從遠側端逐漸切開，多方位縱行切開，一般切開5～6 mm就能看見明顯噴尿。后改用輸尿管鏡在導絲引導下即可通過輸尿管膀胱壁間段狹窄處。術后留置F6～F7雙J管2根，留置導尿管1～3 d。

1.3 療效標準[4]

取出雙J管后3個月復查B超或IVU。臨床治愈標準：腰部脹痛等癥狀消失，無明顯感染癥狀，B超或IVU示腎臟基本恢復至正常的外形，即使有輕微積水，但也達不到輕度腎積水的診斷標準或腎積水消失，狹窄段上方擴張的輸尿管基本恢復至正常輸尿管管徑大小，狹窄段消失或較治療前增寬。臨床有效標準：癥狀消失或癥狀偶有發(fā)生，但不影響工作或生活，無再感染史，B超或IVU示腎積水較術前減輕或無進一步加重，輸尿管擴張減輕，狹窄段消失或較治療前增寬。

2 結果

26例均順利完成手術，均一次手術解除梗阻。手術時間(13.4±3.9)min，術中出血量(24.7±5.1)ml，術后住院時間(2.8±0.8)d。術中、術后均無并發(fā)癥的發(fā)生。26例隨訪6～25個月，(16.7±4.4)月，術后2～3個月拔除雙J管，臨床治愈22例，臨床有效4例。

3 討論

輸尿管膀胱再植術現常用于各類輸尿管末端梗阻和返流性疾病。Winfield等[5]1991年首次報道腹腔鏡輸尿管膀胱吻合術，該術式在國外得到迅速開展。腹腔鏡下輸尿管膀胱再植的方法目前主要有輸尿管末端膀胱內漂浮法[6]、膀胱內黏膜下隧道術[7]、膀胱外黏膜下隧道術[8]、Cohen術[9]及Lich-Gregoir術[10]等。上述術式切除蠕動障礙的狹窄段輸尿管并進行抗返流處理，術后能達到改善腎積水、保護腎功能的效果[11]，但由于其破壞輸尿管膀胱連接部的正常生理結構并影響膀胱黏膜的完整性，導致術后相關并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[12，13]表明輸尿管膀胱再植術后并發(fā)癥發(fā)生率2%～12%，其中膀胱輸尿管返流發(fā)生率為1.10%～2.16%，術后輸尿管狹窄發(fā)生率2.48%～2.80%，血尿發(fā)生率3.60%，漏尿發(fā)生率2.17%～3.40%。故為減少輸尿管膀胱壁段狹窄術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，我們從2010年1月采用經尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術治療輸尿管膀胱壁間段狹窄。

經尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術不僅可以解除輸尿管膀胱壁間段狹窄所導致的輸尿管梗阻，而且與輸尿管膀胱再植術相比突出的優(yōu)點如下：①不需要對患側輸尿管及膀胱進行解剖分離、裁剪與縫合；也無須行膀胱輸尿管吻合術，很大程度縮短手術時間和減少術中出血量。②僅經過尿道對輸尿管狹窄部位進行處理，不經過腹腔，減少對腸道的干擾以及血液和尿液滲透至腹腔內導致術后腸功能恢復緩慢的發(fā)生。③僅使用冷刀切開輸尿管狹窄部位，避免電熱器械對組織的損害，最大限度地保護輸尿管的完整性與血供血運，術后無醫(yī)源性輸尿管缺血性壞死現象的發(fā)生。此外，也維持輸尿管的自然形態(tài)和走向，避免輸尿管膀胱再植術對其進行裁剪所導致的張力、扭曲、成角等現象，患者術后易于康復，能明顯縮短術后住院時間。④不破壞輸尿管和膀胱的正常解剖結構，無須行吻合術，術后再狹窄、漏尿及膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥的發(fā)生率較低。經尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術也存在局限性。對于輸尿管異位開口導致的輸尿管膀胱壁間段狹窄、狹窄處離輸尿管口較遠或輸尿管下段狹窄段較長的患者，冷刀切開術則無能為力。

輸尿管內切開術后常規(guī)放置雙J管可促進輸尿管愈合，防止漏尿及狹窄復發(fā)，但留置雙J管的尺寸仍存在爭議。術后留置2根雙J管可有效預防手術部位粘連并可使輸尿管處于持續(xù)擴張狀態(tài)防止狹窄復發(fā)[14]。Ibrahim等[15]對55例伴有良性輸尿管狹窄行輸尿管內切開術后留置2根雙J管，手術成功率高于留置單根雙J。本組26例冷刀切開術后均留置2根雙J管，隨訪患者腎積水改善或消失且均未發(fā)生狹窄。

輸尿管口切開后部分破壞正常輸尿管口的抗返流機制，有可能導致膀胱輸尿管返流。返流的發(fā)生與切開長度密切相關[16]。孫穎浩等[17]認為輸尿管口切開長度以解除梗阻為限，結石梗阻時長度以取出結石即可，其他梗阻切至能看見明顯噴尿為止，大于6 mm有返流的危險。

經尿道膀胱鏡下輸尿管狹窄冷刀切開術經尿道不干擾腹腔，不破壞輸尿管和膀胱的正常解剖結構，具有手術時間短、學習曲線短等優(yōu)點，值得廣泛開展。