藍(lán)曉芳 陳 倩

（重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶 400021）

復(fù)方氨酚烷胺是一種適用于普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀的非處方藥物，相對(duì)安全性較高，因此在感冒患者中應(yīng)用較廣。但該藥亦可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、肝功損害等較嚴(yán)重不良反應(yīng)。以下為重慶市中醫(yī)院1名因服用復(fù)方氨酚烷胺導(dǎo)致急性肌張力障礙患者的病例報(bào)道。

1 病例資料

患者女性，87歲，因“下頜及雙上肢不自主抖動(dòng)2+天”于2017年10月10日入院。主要表現(xiàn)為突發(fā)下頜及雙上肢不自主抖動(dòng)，陣發(fā)性，端碗及持物時(shí)明顯，抖動(dòng)幅度較大，影響日常生活，伴吐詞不利，癥狀反復(fù)發(fā)作，平躺及休息時(shí)不明顯，緊張激動(dòng)時(shí)加重，不能自己控制。入院查體：血壓143/75 mm Hg，神志清楚，吐詞欠流利，高級(jí)神經(jīng)功能無(wú)明顯異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)變淺，示齒口角向左上歪斜，伸舌居中，咽反射正常，頸軟，四肢肌力正常，抖動(dòng)時(shí)肌張力增高，腱反射對(duì)稱存在，雙側(cè)痛溫覺(jué)對(duì)稱，雙側(cè)巴氏征陰性。雙上肢及下頜見(jiàn)不自主抖動(dòng)，閉目難立征、指鼻及跟膝脛試驗(yàn)陰性。有高血壓病病史，長(zhǎng)期服用藥物，控制尚可；2年前有“腦梗死”病史，長(zhǎng)期服用抗血小板聚集及他汀類(lèi)藥物。入院診斷不自主運(yùn)動(dòng)待查：腦梗死？肌張力障礙？入院后完善檢查，肝腎功、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕全套、心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物、甲功、糖化血紅蛋白、凝血未見(jiàn)明顯異常。查頭顱DWI未見(jiàn)明顯彌散受限信號(hào)，腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、側(cè)腦室旁、額頂葉多發(fā)腔隙灶，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮。雙上肢震顫圖未見(jiàn)明顯震顫。視頻腦電圖未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查排除急性腦梗死，口角歪斜考慮與既往腦梗死有關(guān)，追問(wèn)患者服藥史，患者家屬訴因患者受涼感冒，發(fā)病前1天自購(gòu)復(fù)方氨酚烷胺片，按說(shuō)明書(shū)服用1片 每日2次，次日出現(xiàn)不自主抖動(dòng)癥狀，考慮患者為錐體外系受累，結(jié)合用藥病史，故診斷藥物導(dǎo)致急性肌張力障礙，囑停用感冒藥，并予以氯硝西泮1 mg口服后次日癥狀明顯緩解，囑繼續(xù)按氯硝西泮1 mg口服 每晚1次服用2 d后癥狀消失。出院1個(gè)月后隨訪癥狀未再發(fā)作。

2 討 論

復(fù)方氨酚烷胺是包含對(duì)乙酰氨基酚、鹽酸金剛烷胺、人工牛黃、咖啡因、馬來(lái)酸氯苯那敏的復(fù)方制劑，說(shuō)明書(shū)注明的不良反應(yīng)提示有時(shí)有輕度頭暈、乏力、惡心、上腹不適、口干、食欲缺乏和皮疹等，可自行恢復(fù)。但文獻(xiàn)報(bào)道可見(jiàn)該藥還存在少見(jiàn)不良反應(yīng)，如喉水腫[1]、心律失常[2]、精神障礙[3-4]、肝功能損害[5]、急性腎損傷[6]、運(yùn)動(dòng)障礙[7-8]，發(fā)病多與患者年齡、藥物過(guò)量、腎功能不全有關(guān)。本例患者服藥劑量遵說(shuō)明書(shū)，無(wú)藥物過(guò)量情況，腎功正常，故考慮與患者高齡有關(guān)，可能存在藥物代謝障礙，累及錐體外系，導(dǎo)致急性肌張力障礙，因此老年人用藥，慎用或減少用量很有必要。

肌張力障礙是一種以發(fā)作的、不自主地、主動(dòng)肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)導(dǎo)致骨骼肌異常運(yùn)動(dòng)為特征的一種錐體外系反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或異常姿勢(shì)。本例患者為急性發(fā)作，與使用藥物有關(guān)，為藥物性急性肌張力障礙，按病因分類(lèi)為獲得性肌張力障礙[9]。臨床中可能導(dǎo)致誤診，需與腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、帕金森綜合征、特發(fā)性震顫等疾病鑒別。詳細(xì)詢問(wèn)服藥史對(duì)診斷十分重要，在排除其他疾病，且結(jié)合患者急性起病、停藥后可緩解等特征，可診斷。該病在停藥后癥狀可緩解，亦可在停藥同時(shí)予以苯二氮類(lèi)或抗膽堿能藥物等對(duì)癥，預(yù)后好，一般無(wú)后遺癥。

臨床上多種藥物可導(dǎo)致急性肌張力障礙，一般認(rèn)為其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)為藥物導(dǎo)致基底節(jié)-丘腦-皮層環(huán)路的多巴胺和乙酰膽堿功能失衡[10]。常見(jiàn)的如抗精神病藥、胃復(fù)安等，左氧氟沙星[11]、抗感冒藥[12]亦有報(bào)道。復(fù)方氨酚烷胺是較易獲得的抗感冒藥之一，其內(nèi)含對(duì)乙酰氨基酚、鹽酸金剛烷胺、人工牛黃、咖啡因、馬來(lái)酸氯苯那敏。其中氯苯那敏為抗組胺藥物，有升高多巴胺作用，故不是引起錐體外系反應(yīng)的成分。對(duì)乙酰氨基酚是乙酰苯胺類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶、選擇性抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞前列腺素的合成達(dá)到解熱作用，無(wú)證據(jù)表明對(duì)多巴胺及乙酰膽堿功能有明顯影響，故非導(dǎo)致癥狀藥物。咖啡因是一種黃嘌呤生物堿化合物，為中樞神經(jīng)興奮劑，可導(dǎo)致肢體震顫[7]，但本例患者不自主抖動(dòng)伴肌張力增高，而非單純震顫。金剛烷胺有促進(jìn)紋狀體內(nèi)多巴胺能神經(jīng)末梢釋放多巴胺的作用，可用于治療帕金森病，但有文獻(xiàn)[13]指出，在非帕金森病患者中，金剛烷胺可引起腦內(nèi)多巴胺釋放突然增加，導(dǎo)致多巴胺和乙酰膽堿遞質(zhì)失衡，進(jìn)而引起錐體外系反應(yīng)。金剛烷胺為復(fù)方氨酚烷胺中主要成分，可抑制病毒繁殖，其半衰期較長(zhǎng)，為11～15 h，主要經(jīng)腎臟排泄，可通過(guò)血腦屏障。本例患者因年齡過(guò)大，盡管藥物未過(guò)量，但可能因腎臟排泄功能減退，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因而引起不良反應(yīng)。

在臨床工作中，如遇到突發(fā)錐體外系癥狀的患者，需詳細(xì)追問(wèn)病史，特別是近期或長(zhǎng)期用藥史，警惕藥物性急性肌張力障礙；而在老年用藥時(shí)，需在醫(yī)師指導(dǎo)下使用并嚴(yán)密觀察癥狀。