張 偉

（遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

新生兒胃穿孔是少見而嚴重的疾病，病死率很高。如能早期診斷和及時正確治療可以挽救許多新生兒的生命[1]。手術是治療胃穿孔唯一有效的方法。由于此類患兒術前均存在不同程度的休克、感染等情況，加上手術、麻醉等刺激，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，為使患兒能夠順利地渡過手術的危險期，提高治愈率，做好圍術期護理尤為重要[2]。我院于2017年1月～12月共收治新生兒胃穿孔患兒4例，通過準確的診斷、及時的手術及專業(yè)、精心護理，其中3例患兒痊愈、1例患兒好轉后簽字出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病歷資料

本組患兒，男1例，女3例，早產(chǎn)兒3例，孕32+6周～36+4周，其中3例因早產(chǎn)兒入住NICU，入院當天～2 d轉入小兒外科，1例生后2 d入住小兒外科，體質(zhì)量1.8～3.0 kg，均為進乳后出現(xiàn)嘔吐，腹脹，腹部X線檢查提示消化道穿孔或高位腸梗阻。4例患兒均確診后3 h內(nèi)進行急診手術，4例患兒均行胃穿孔修補術，腹腔清拭術，1例患兒穿孔直徑0.2 cm，余3例患兒穿孔直徑5～10 cm，1例患兒合并環(huán)狀胰腺，同時行十二指腸菱形吻合術。術后置新生兒輻射保溫臺、心電監(jiān)護、禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、抗炎、支持等治療。1例患兒給予氣管插管呼吸機支持，4例患兒均于術后第2～7天開始排便，術后第7天腸功能恢復較好，拔除胃管，試進溫水，無腹脹、嘔吐改喂母乳。術后第14～40天出院，其中3例患兒治愈，1例患兒好轉。出院時體質(zhì)量1.86～3.7 kg。住院時間14～41 d。

2 護 理

2.1 術前護理：本病一經(jīng)診斷，必須立即積極手術治療?；純褐幂椛淦脚_保暖，以維持正常體溫，禁食水，胃腸減壓減輕腹脹，緩解呼吸壓力，患兒取平臥位頭偏向一側或側臥位，防止嘔吐物誤吸。密觀察病情變化，完善術前準備。4例患兒均于確診后3 h內(nèi)急診手術。

2.2 術后護理

2.2.1 感染防控：手術完畢直接送患兒于NICU治療及護理。病情平穩(wěn)后返回小兒外科病房。因患兒多為早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒，抵抗力低，放置于單獨房間，減少陪護人員并相對固定，減少探視，病房每日空氣消毒一次、開窗通風二次，注意保護患兒，輻射保溫臺每日專人消毒液擦拭消毒一次，嬰兒用品保持清潔干燥，消毒后使用，床旁放置手消液，護理前后注意手衛(wèi)生，防止交叉感染。

2.2.2 輻射保溫臺護理：術后患兒需注意保暖，新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，易受周圍環(huán)境溫度影響，溫度過低易出現(xiàn)硬腫癥。患兒置于輻射保溫臺，既能起到保暖作用，又能方便治療護理。所有操作盡量在保溫臺上完成。監(jiān)測患兒體溫，根據(jù)患兒體溫情況，調(diào)節(jié)輻射保溫臺溫度，使溫度維持在30～34 ℃，相對濕度在65%～75%，術后患兒體溫保持在36.5～37.5 ℃。體溫過高時，可采取物理降溫、調(diào)低保溫臺溫度，必要時關閉保溫臺。患兒術后體溫保持在36.3～37.5 ℃。

2.2.3 呼吸道護理：患兒術后置平臥位，肩部墊軟枕，打開呼吸道，保持呼吸道通暢，頭偏向一側，防止誤吸，床旁備吸痰器。嚴密觀察呼吸變化。并監(jiān)測血氧變化，當患兒出現(xiàn)血氧值下降，或呼吸節(jié)律改變、口周發(fā)紺時，及時通知醫(yī)師進行處理。4例患兒其中1例行氣管插管呼吸機輔助呼吸2 d后下機，余3例患兒均行鼻導管低流量吸氧，，氧流量0.5 L/h，呼吸平穩(wěn)。1例患兒術后第2天患兒嘔吐少量黃色胃內(nèi)容物，清理呼吸道，并給予低流量吸氧2 h后好轉。

2.2.4 胃腸減壓護理：患兒入院后即禁食水，行持續(xù)胃腸減壓，減輕胃腸道的張力，避免加重胃穿孔及促進術后吻合口及切口的愈合。胃管留置時間較長，留置期間固定非常重要，尤其術后更應避免胃管脫落，如胃管不慎脫落，應立即通知醫(yī)師，禁止護士自行將胃管重新插入，防止發(fā)生胃吻合口屢。留置期間保持胃腸減壓通暢，同時準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。必要時可用注射器緩慢抽吸，患兒術后早期引流液為少量咖啡色液體，后均為談黃色胃內(nèi)容物，胃腸減壓期間應注意如引流出大量鮮血，立即通知醫(yī)師處理，胃腸減壓留置時間為7～10 d，患兒腸蠕動恢復，拔出胃管。

2.2.5 術后營養(yǎng)支持及飲食護理： 外科患兒的營養(yǎng)支持是臨床治療過程中一個十分重要的環(huán)節(jié)，營養(yǎng)狀況的變化直接關系到患兒對手術的耐受性和預后[3]。本組患兒禁食7～9 d，時間較長，機體抵抗力低，所以腸外營養(yǎng)支持尤為重要。術后應準確記錄患兒每日出入量。根據(jù)病情給予濾白紅細胞懸液、血漿、白蛋白支持治療，提高機體免疫治療。輸注過程中監(jiān)測生命體征，觀察病情變化，注意不良反應發(fā)生。本組患兒均于術后第2天開始靜脈營養(yǎng)治療。根據(jù)患兒的病情、體質(zhì)量、體液丟失量計算營養(yǎng)液的總量，應用氨基酸、脂肪乳、水溶性維生素、脂溶性維生素。選擇粗、直的頭皮靜脈進行靜脈留置，運用輸液泵根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)輸注速度，期間密切觀察患兒留置局部有無疼痛、紅腫、滲漏現(xiàn)象，防止靜脈炎發(fā)生?；純盒g后第2～3天開始肛門排氣排便、均未出現(xiàn)腹脹、術后7～10 d拔出胃管，術后7 d少量進水，無嘔吐后遵醫(yī)囑開始少量母乳喂養(yǎng)。期間觀察腹部情況及大便性狀，有無嘔吐，根據(jù)患兒耐受情況可從少量多次逐漸過渡到正常量母乳喂養(yǎng)，以促進腸蠕動和加強營養(yǎng)。喂奶后給予患兒拍背以排出胃內(nèi)氣體或?qū)㈩^肩部墊高30°，防止誤吸。喂養(yǎng)期間觀察患兒情況，如出現(xiàn)嘔吐、腹脹等情況，通知醫(yī)師，根據(jù)患兒情況禁食水或適當延長喂養(yǎng)間隔時間。本組患兒進食后均未出現(xiàn)上述情況，排便正常，體質(zhì)量增長良好。

2.2.6 腹部切口護理：患兒術后即使用腹帶對切口進行保護。但應注意松緊適度，避免過緊影響呼吸，過松不能起到保護作用。腹帶采用消毒軟布，增加患兒舒適感，保護患兒皮膚，污染及時更換，密切觀察患兒切口敷料情況，觀察敷料是否干燥、有無滲血滲液，發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)師給予更換。術后盡量減少患兒哭鬧，對哭鬧嚴重的患兒，應查明原因，去除以減輕其哭鬧，禁食水期間可使用安慰奶嘴安撫患兒，避免切口張力減輕腹脹。也可用手臂伸入患兒身體下方輕輕搖晃患兒，安撫患兒，避免切口易裂開。術后3 d、7 d、14 d換藥，2例患兒切口愈合良好，清潔無滲出、無紅腫。2例患兒術后第3天出血切口裂開，給予康復新液濕敷，1例患兒經(jīng)處理后切口愈合，1例患兒切口1 cm×0.3 cm哆開，出院囑其及時給予切口換藥，保持切口清潔干燥。

2.2.7 出院指導：本組患兒住院14～41 d，3例患兒痊愈出院。1例患兒好轉后，因經(jīng)濟問題簽字出院。出院后囑注意合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，給予喂養(yǎng)指導，注意體質(zhì)量、身長、頭圍增長情況。1～2周隨訪，完善聽力篩查、視網(wǎng)膜病變檢查，適時預防接種。

3 體 會

隨著新生兒外科的發(fā)展，新生兒監(jiān)護水平、手術及麻醉技術的不斷進步，新生兒胃穿孔的存活率已有很大提高[4]。而早期診斷、及時手術、準確營養(yǎng)、精心護理是提高新生兒胃穿孔患兒治愈成功的關鍵。而術后的護理及出院后喂養(yǎng)尤為重要。