井鳳云 綜述 王 軍 郭向陽 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

氣道管理是臨床麻醉的關鍵，如果無法及時建立有效的氣道通路，可能會發(fā)生缺氧性腦損傷甚至死亡[1，2]。在麻醉事故死亡病例中，約25%與困難氣道處理失敗有關[3]，但70%的困難氣道可以術(shù)前識別[4]。由此可見，困難氣道的術(shù)前評估在氣道管理中占據(jù)重要位置，采取簡單有效的方法準確預測困難氣道具有重要的臨床意義，本文對困難氣道評估的臨床應用進展進行文獻總結(jié)。

1 困難氣道定義

2017年《困難氣道管理指南》指出：困難氣道是經(jīng)過專業(yè)訓練的有5年以上臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況[5]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會將困難氣管插管定義為在存在或不存在氣管病理情況下，需要多次嘗試的氣管插管[6]。

術(shù)前氣道評估可早期識別困難氣道、降低未預料的困難氣道發(fā)生率，也是正確處理困難氣道、做好充分準備的前提[5]。一般手術(shù)患者的困難喉鏡暴露發(fā)生率為4.9%，但在頸椎手術(shù)患者中，困難喉鏡暴露發(fā)生率為17.1%[7]。由此可見，困難氣道的管理對麻醉醫(yī)師在臨床決策中至關重要。

2 氣道外觀評估

某些疾病如先天性顱頜面畸形，創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損，燒傷后瘢痕粘連致小口畸形、頦胸粘連，手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常，顳下頜關節(jié)強直，肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌等，都是發(fā)生困難氣道的高危因素[5]。

傳統(tǒng)的評估通常為體格檢查的外觀指標，如張口度(inter-incisor gap，IIG)、甲頦距離(thyromental distance，TMD)、頭頸活動度、顳頜關節(jié)活動度等。Chhina等[8]研究表明：IIG、TMD、Mallampati分級(mallampati test，MMT)、頸圍(neck circumference，NC)、咬上唇試驗(upper lip bite test，ULBT)、頸部活動度(neck movement，NM)與困難插管有顯著相關性。Prakash等[9]研究表明胸頦距離和胸頦距離運動度是預測困難氣道有效指標。頸前部的脂肪量也對預測困難氣道有一定意義[10]。但外觀評估指標因不能準確反映氣道內(nèi)部異常解剖結(jié)構(gòu)，因而準確性不高。Mallampati分級與喉鏡暴露分級相關性差，盡管這可能與患者的配合度有關[11]，但側(cè)面反映常規(guī)的困難氣道評估方法仍有其臨床應用的局限性。

3 影像學評估方法

手術(shù)越來越趨向于微創(chuàng)操作，麻醉領域的氣道管理同樣如此。微創(chuàng)氣管插管日益受到重視，這依賴于術(shù)前對氣道的準確評估[12]。隨著生物醫(yī)學工程的發(fā)展，術(shù)前氣道評估有了更多可視化技術(shù)手段。X線、CT、MRI等影像學可以彌補外觀評估指標的不足，使氣道評估更加完善。此外，由于超聲便攜性、無創(chuàng)性及可重復性強，成為近年來麻醉醫(yī)生追逐的熱點。

3.1 頸部X線片

通過X線檢查可觀察到氣道毗鄰骨性結(jié)構(gòu)解剖的異常。例如下頜骨的輪廓可反映下頜內(nèi)在空間和舌體大小，下頜骨后深度與下頜長度的比值越大提示舌體大或位置靠后，從而影響喉鏡暴露。Lee等[13]回顧性研究90例肢端肥大行經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，結(jié)果顯示頸部側(cè)位X線中下頜骨槽牙線到舌骨的距離、下頜骨內(nèi)緣到舌骨的距離對預測肢端肥大癥患者的困難氣道有重要的意義，其中頜骨槽牙線到舌骨的距離有較高的預測準確性(AUC=0.77)，當其臨界值為48 mm時，陽性預測值為44%，陰性預測值為94%。Kikkawa等[14]研究顯示下頜后部深度與下頜長度比值>0.28對困難喉鏡暴露有提示意義。

3.2 頸部CT

除X線外，CT也可以為困難氣道的評估提供有價值的指標。Lee等[13]的研究同時還提到CT可以測量舌面積，進而可以預測困難氣道的發(fā)生。多元回歸分析顯示年齡和舌面積是喉鏡暴露困難的獨立危險因素，年齡和舌面積構(gòu)建的多變量模型中AUC=0.80，舌體面積臨界值為2600 mm2時，陽性預測值為37%，陰性預測值為89%。Kim等[15]研究152例光棒氣管插管全麻下?lián)衿诙呛硎中g(shù)，會厭長度與插管時間呈正相關(r=0.200，P=0.015)，插管時間與舌體積、咽間隙和會厭角均無相關性。

3.3 頸部MRI

麻醉醫(yī)師也可以利用頸椎手術(shù)患者術(shù)前MRI評估患者的氣道情況。Münster等[16]報道聲帶的位置與喉鏡暴露有關，聲帶的位置越靠近頭端，喉鏡暴露越困難。此研究納入142例擇期全麻氣管插管的神經(jīng)外科手術(shù)，91例為喉鏡暴露容易組(C-L分級Ⅰ、Ⅱ級)，51例為喉鏡暴露困難組(C-L分級Ⅲ、Ⅳ級)。在喉鏡暴露困難組，37%的患者聲帶更靠近頭端的椎體位置；在喉鏡暴露容易組，55%的患者聲帶位置接近于頸5椎體。

3.4 氣道超聲

目前，超聲已廣泛應用于困難氣道臨床診斷的評估[17～20]。超聲不僅可以提供實時影像，還可以提供動態(tài)的氣道結(jié)構(gòu)變化。將超聲探頭置于下頦于頸部掃描，可以清楚地顯影舌體、會厭、聲帶、舌骨、甲狀舌骨膜、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲膜、氣管軟骨環(huán)等氣道解剖組織，測得頸部各組織厚度、各組織之間距離可以預測困難氣道[21]。

3.4.1 超聲探頭的選擇及成像 超聲探頭的選擇是超聲成像的關鍵。臨床上高頻線陣探頭(5～10 MHz)是淺表氣道結(jié)構(gòu)掃查時的最佳選擇，低頻凸陣探頭頻率(2～6 MHz)最適用于聲門上至頜下結(jié)構(gòu)的旁矢狀面和矢狀面檢查。隨著操作技術(shù)和超聲儀器的發(fā)展，超聲將是一種應用日趨廣泛的氣道管理工具[22]。

3.4.2 超聲測量指標

3.4.2.1 會厭 常規(guī)氣管插管是將喉鏡鏡片放于會厭谷位置，利用喉鏡上提力量顯露聲門，然后直視下將氣管導管對準聲門插入氣管內(nèi)，因而會厭的大小影響喉鏡的暴露。通過超聲可以測量皮膚到會厭的中間距離和會厭的面積。Falcetta等[23]報道會厭到皮膚距離的臨界值為2.54 cm(靈敏度82%，特異度91%)，會厭面積臨界值是5.04 cm2(靈敏度85%，特異度88%)，這兩項臨界值是預測困難喉鏡暴露的最佳指標；皮膚到會厭的中間距離的臨界值在女性患者表現(xiàn)出更高的敏感性(94%)，在男性患者表現(xiàn)出更高的特異性(92%)。Pinto等[24]研究77例需要全麻氣管插管的成人患者，結(jié)果提示會厭到皮膚的距離與喉鏡暴露密切相關，若大于臨界值2.75 cm，預測困難喉鏡暴露的準確率為74.3%，靈敏度為64.7%，特異度為77.1%，因而會厭到皮膚的距離對預測困難氣道有重要的意義。

3.4.2.2 聲帶 Ezir等[25]認為聲帶前軟組織厚度可以預測困難喉鏡暴露，這可能是一個比BMI更好的指標。他們認為聲帶前軟組織厚度>28 mm和聲帶周長>50 cm時，喉鏡暴露困難的可能性大。Komatsu等[26]研究顯示在64例肥胖患者中，聲帶水平的氣管前軟組織厚度并不能很好地預測困難的喉鏡檢查，這可能與研究對象為肥胖患者有關。

3.4.2.3 舌骨 舌骨為軟骨，但很早就會鈣化，在下頜骨與喉之間支持舌體。Wu等[27]前瞻性研究納入203例20～65歲擇期手術(shù)需要氣管插管全麻的患者，提出舌骨前皮膚軟組織厚度是困難喉鏡暴露的獨立預測因子。Adhikari等[28]提到舌骨前皮膚軟組織可以有效預測困難氣道。Hui等[29]研究110例擇期手術(shù)全麻氣管插管，超聲下舌骨的可見性與喉鏡分級C-L分級Ⅰ級和Ⅱ級相關，陽性似然比為21.6，陰性似然比為0.28，表明舌下超聲是一個除常規(guī)方法外預測困難氣道的潛在的方法。

3.4.2.4 舌頦距離比 舌頦距離是指下頜骨頦突與舌骨之間的距離。Wojtczak等[30]研究表明舌頦距離比在肥胖患者中具有預測困難氣道的意義。研究納入5例肥胖患者和7例有或無困難插管史的病態(tài)肥胖患者，BMI 30.1～52.3，病態(tài)肥胖患者BMI>40.0，分別在頭部置于中立位置和過伸位置時測量舌頦距離，計算2個距離的比值(舌頦距離比)。6例有困難氣管插管者舌頦距離比值為1.02±0.01，6例非困難插管者舌頦距離比值為1.14±0.02，存在明顯差異。

3.4.2.5 舌 舌體過大可阻礙聲門的暴露，直接影響插管過程。Yao等[31]研究顯示，舌體的厚度與困難氣道密切相關。此研究共2480例擇期手術(shù)全麻氣管插管，142例(6.3%)喉鏡暴露困難，51例(2.3%)氣管插管困難；舌頭厚度(>6.1 cm)是氣管插管困難的獨立危險因素(敏感度75%，特異度72%)；舌體厚度與甲頦間距的比值大于0.87，也具有預測困難插管的意義 (敏感度84%，特異度79%)。最終得出的結(jié)論是超聲測得的舌體厚度與甲頦間距的比對預測困難氣道有重要的意義。Wojtczak等[30]提出超聲測量舌體積在肥胖患者中無預測困難氣道的價值，可能與肥胖患者脂肪量多，舌體普遍肥大有關。

Hall等[32]做了一項前瞻性研究，共有39名健康志愿者納入其中，測量舌根厚度(44.6±5.1)mm，舌根到皮膚的距離(60.9±5.3)mm，會厭寬度(15.0±2.8)mm和厚度(2.0±0.37)mm，會厭到皮膚的距離(11.4±2.4)mm。除會厭厚度外，所有測量指標組內(nèi)相關系數(shù)為0.76～0.88，舌根和舌根到皮膚距離隨Mallampati分級均呈線性增加，而舌體到皮膚距離與BMI相關性差。

3.4.2.6 聲門下直徑 聲門下最狹窄的氣管是在環(huán)狀軟骨水平。氣管管徑?jīng)Q定氣管導管的選擇，過大的管徑可損傷氣管黏膜，導致拔管后喘鳴或聲門下狹窄。Lakhal等[33]對19名健康志愿者進行研究，每位受試者均接受MRI和超聲檢查環(huán)狀軟骨區(qū)域，經(jīng)Bland-altman圖表分析，超聲和MR分析測量環(huán)狀軟骨腔直徑的偏差為0.14 mm，精確度為0.33，協(xié)議范圍為-0.68～0.96 mm，2組檢查結(jié)果具有較強的相關性。此外，MRI測量顯示環(huán)狀軟骨腔橫徑(15±2)mm，顯著小于其前后徑(19±3)mm。Altun等[34]通過超聲測量聲門下直徑并結(jié)合漏氣試驗可以很好地選擇適合大小的導管型號，表明超聲測量聲門下直徑與帶氣囊的氣管導管直徑相符程度較好。Shibasaki等[35～37]認為采用超聲技術(shù)測量聲門下氣道直徑可以預測兒童氣管導管最佳型號。

3.4.2.7 咽側(cè)壁厚度 Liu等[38]報道超聲測量咽側(cè)壁(lateral pharyngeal wall，LPW)厚度與睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)嚴重程度有關。他們對76例可疑OSA行夜間睡眠監(jiān)測后超聲測量咽側(cè)壁厚度，其中15例參與咽側(cè)壁厚度超聲與MR測量的相關性和可靠性研究。超聲測量LWP的厚度在OSA和無OSA患者中分別為(4.3±0.7)cm和(3.8±0.6)cm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在單變量分析中，LPW厚度與呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index，AHI)呈正相關(r=0.37，P=0.001)，當研究對象僅為男性受試者時，LPW厚度與AHI的關聯(lián)仍然顯著。此外，超聲與MR的測量有良好的相關性，但超聲測量的結(jié)果偏大[38]。

4 展望

綜上所述，影像學可視化技術(shù)為臨床困難氣道患者的管理提供更有效的手段?？紤]到氣道安全的重要性，綜合運用常規(guī)評估方法與影像學技術(shù)，將有助于提高臨床困難氣道患者管理的可控性，從而保障臨床安全。