1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)院，云南 昆明 650500

腰痛屬于祖國醫(yī)學“痹病”“經(jīng)筋病”范疇，是指背部肋弓下緣至臀溝之間疼痛不適的一種綜合征，伴或不伴下肢放射痛。現(xiàn)代醫(yī)學認為，任何原因引起的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜和關(guān)節(jié)的病變所導致的脊柱失衡等疾病均可引起腰痛[1]。有文獻表示，腰痛的發(fā)病率高達85%，在患者就醫(yī)的原因中，概率位居第2，僅次于上呼吸道感染的發(fā)病概率[2]，因腰痛引起的誤工、經(jīng)濟問題等對患者工作、生活均造成很大影響。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 經(jīng)筋理論的概述 經(jīng)筋理論起源于遠古時代，大約形成于戰(zhàn)國時期，《陰陽十一脈灸經(jīng)》、《足臂十一脈灸經(jīng)》首次描述“筋”的概念[3]。《說文解字》中對經(jīng)筋作出解釋：“筋者，肉之力也”，“筋”即指能夠產(chǎn)生力量的肌肉而言?！鹅`樞·經(jīng)筋》中闡述“經(jīng)筋”即十二經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈在肢體外周的連屬部分，即十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散落于筋肉關(guān)節(jié)的體系，能維絡(luò)全身關(guān)節(jié)、骨骼，有主管全身運動的作用[4]。然而其走形與十二經(jīng)脈各不相同，十二經(jīng)筋以本身奇特的循行方式，起、結(jié)、聚、散去網(wǎng)絡(luò)全身。隨著社會的進步，對經(jīng)筋理論的探索與挖掘，使其在發(fā)展中日益完善。有醫(yī)者[5]將中醫(yī)經(jīng)筋理論作為基礎(chǔ)，結(jié)合易筋經(jīng)相關(guān)知識與練功實際體驗，及西醫(yī)運動解剖學知識，認識到經(jīng)筋具備形態(tài)、功能的統(tǒng)一，是人體一個有機的系統(tǒng)組織。中醫(yī)的經(jīng)筋理論上既包括了肌肉、韌帶等軟組織構(gòu)造基礎(chǔ)，又囊括了整體效應(yīng)根本，但又不是二者單純的合并，而十二經(jīng)筋是由肌梭、肌腱以及韌帶、關(guān)節(jié)囊等具有張力本體感受性的線性構(gòu)造本質(zhì)持續(xù)而成的。也有醫(yī)者結(jié)合現(xiàn)代解剖學知識及生物力學理論，遵循各大家的經(jīng)驗，領(lǐng)悟到十二經(jīng)筋是前人應(yīng)用那時匱乏的解剖知識，配對相應(yīng)的醫(yī)學術(shù)語，以十二條運動力線為綱，對人體韌帶學、肌學及其附屬組織生理和病理規(guī)律的概括和總結(jié)[6]。

1.2 經(jīng)筋的生理病理特點 《內(nèi)經(jīng)》描述了經(jīng)筋的三大生理特點[7]，《素問·痿論》中論述道：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，指出經(jīng)筋具備“利機關(guān)”束縛骨的聯(lián)絡(luò)，主司樞紐關(guān)頭活動的生理作用；《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，推出筋多附于骨和樞紐處，具備束縛骨骼的功效；《靈樞·經(jīng)脈》曰：“筋為剛，肉為墻”，提出經(jīng)筋堅固骨骼且對人體主要臟腑起到護衛(wèi)?！额惤?jīng)》中指出，經(jīng)筋是“聯(lián)結(jié)百骸”“維絡(luò)全身”“筋會于節(jié)”的構(gòu)造。它與十二經(jīng)脈的最大區(qū)分是“內(nèi)無中空”“各有定位”“有剛有柔”之分?！皠偨睢倍喾稚⒂谲|體表面、背部，多與肢體的舒展活動有關(guān)，“柔筋”多分散在軀體內(nèi)部、腹部，多同肢體的屈收運動相聯(lián)，因此，經(jīng)筋的剛中有柔，柔中帶剛的特性，成為機體大大小小關(guān)節(jié)正常運動與連結(jié)的關(guān)鍵。經(jīng)筋陰陽平衡，剛?cè)嵯酀w的俯與仰、屈與伸、外旋與內(nèi)旋、外展與內(nèi)收等功能活動就靈活自如、矯健敏捷[8]。

“主束骨而利機關(guān)”為經(jīng)筋的重要生理功能，當關(guān)節(jié)、肌肉的聯(lián)動跨越某一區(qū)域或超過等長時間的運動，使經(jīng)筋形成一定程度的損傷，造成“筋攣、筋痿、筋結(jié)”等病理結(jié)構(gòu)的改變。正如《靈樞·經(jīng)筋》中闡述：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收?！薄敖罴薄笨梢岳斫鉃槿梭w筋肉骨骼在過度勞作狀態(tài)下產(chǎn)生拘急、扭轉(zhuǎn)、攣縮、腫脹、僵直、掣動等病理表現(xiàn)，進一步牽涉則發(fā)生疼痛，痛則制動，故而影響肢體運動功能。一塊肌肉的應(yīng)力點通常在腱與骨的聯(lián)結(jié)處，肌腱止點位置，該處一般為肌纖維束或肌腱的功能集中點，外力損傷的主要位置，也是產(chǎn)生硬結(jié)的常見病變部位，此部位十二經(jīng)筋稱之為“結(jié)”和“聚”，即“筋結(jié)”，是經(jīng)筋損傷后所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物[9]。

2 經(jīng)筋療法治療腰痛的機理

根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，十二經(jīng)筋循行貫通腰部，通常腰痛的位置與經(jīng)筋循行的部位基本吻合，其中足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋和督脈與腰痛的形成原因關(guān)系最為緊密，其他經(jīng)筋亦可引發(fā)腰痛?！鹅`樞·經(jīng)筋》中關(guān)于腰痛經(jīng)筋病理的論述，可闡述為：凡涉及腰部經(jīng)筋的疾病，在腰部運動達到機體承受能力時，則會發(fā)生痙攣、僵直，進一步產(chǎn)生腰痛，反之，腰部運動量不足，機體發(fā)生失代償作用，牽涉筋肉組織，可產(chǎn)生攣縮變性則引發(fā)腰痛。腰部經(jīng)筋之病，可選用相應(yīng)經(jīng)筋上的痛點進行治療，通過疏通經(jīng)筋之氣血，從而恢復經(jīng)筋的正常生理功能[10]。

關(guān)于“腰痛”在《靈樞·經(jīng)筋》篇中提及：“脊反折、腘筋急，前引髀，后引尻、脛轉(zhuǎn)筋、腳堅跳?！泵鑼懥搜韧吹陌Y狀，故經(jīng)筋理論提出腰痛歸屬于“經(jīng)筋病”的范疇，其病理體現(xiàn)是“筋結(jié)”點的產(chǎn)生，“筋結(jié)”攣急導致疼痛，痛則制動，故可見運動功能障礙，也能對經(jīng)脈產(chǎn)生壓迫導致經(jīng)脈閉阻?，F(xiàn)代醫(yī)學理解的“筋結(jié)”則是軟組織的急慢性損傷后未能正常修復，形成的組織攣縮、粘連從而產(chǎn)生一系列無菌性炎癥病灶的病理改變，因此，如何消除筋結(jié)和如何準確地找到“筋結(jié)”點成為治療本病的關(guān)鍵之處。而大部分腰痛患者在各腰椎棘突、橫突、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、棘上韌帶、棘韌帶、豎脊肌、髂腰肌韌帶附著處、梨狀肌體表投影點等處可觸及明顯的壓痛及條索狀或結(jié)節(jié)狀硬結(jié)，可通過經(jīng)筋觸診找到“筋結(jié)點”并標記來進行多點位治療。再根據(jù)“以痛為輸”“以結(jié)為輸”“以舒為輸”的取穴原則，按照腰部之歸經(jīng)，將經(jīng)筋療法應(yīng)用于這類疾病，能獲得較理想的療效。

3 臨床應(yīng)用

3.1 常規(guī)針刺 張景岳于《類經(jīng)》中說起“十二經(jīng)筋痹刺”。李瑞杰等[11]采用經(jīng)筋刺法治療慢性非特異性腰痛患者，以“以痛為俞”的原則尋找結(jié)筋病灶點，總有效率為82.76%。黃土其[12]通過筋針針刺筋結(jié)壓痛點且?guī)п樆顒又委熂毙匝?例，癥狀改善明顯。王程等[13]在經(jīng)筋理論指導下用毫火針治療寒濕型腰肌勞損，將毫火針針身燒紅燒透作用于經(jīng)筋治療點達到緩解疼痛、改善癥狀的目的，治療后治療組VAS評分低于對照組(P<0.05)。陳如等[14]應(yīng)用集針刺法治療梨狀肌綜合征，即使用雙針并刺、集多針于十二經(jīng)筋產(chǎn)生局灶性病變點，點面結(jié)合、療效明確。鄒瑜等[15]基于經(jīng)筋理論應(yīng)用三棱針挑刺局部筋結(jié)點治療腰肌勞損急性發(fā)作，治療后觀察組ODI評分低于對照組(P<0.05)?；诮?jīng)筋理論的針刺方法簡單、易操作、療效確切,具有廣闊的應(yīng)用前景。

3.2 理筋手法 理筋手法主要是將經(jīng)筋理論融入于傳統(tǒng)推拿手法中，吳謙在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中將推拿手法實際應(yīng)用于經(jīng)筋之病。曾祥成[16]通過理筋手法對足三陽經(jīng)筋在腰部的循行予舒筋解結(jié)，對腰骶部、臀部筋結(jié)點進行松解治療腰椎間盤突出癥患者，總有效率達93.3%。王波[17]應(yīng)用理筋手法作用于腰臀部有壓痛、條索、結(jié)節(jié)的部位來治療慢性非特異性下背痛，可顯著改善疼痛及不適癥狀，治療后VAS評分及ODI評分較治療前均有所下降(P<0.05),治療組總有效率93.33%,對照組總有效率73.33%。賈佃萍[18]遵循“按摩舒筋，復其舊位”的理念，將宮廷理筋術(shù)改良手法用于治療慢性非特異性腰痛，在緩解疼痛方面的及時效果優(yōu)于對照組，且療效能在治療后維持1個月。理筋手法是基于傳統(tǒng)推拿手法的創(chuàng)新，直接作用于病灶點，其針對性強，療效確切。

3.3 其他特殊針刺 黃國松[19]聯(lián)系現(xiàn)代解剖知識及生物力學系統(tǒng)地分析了經(jīng)筋病的診療手法、手段，發(fā)現(xiàn)并接連產(chǎn)生了一系列特殊的治療經(jīng)筋病的工具，如經(jīng)筋刀、微創(chuàng)針刀鏡、新鈹針、筋針療法等方法來解結(jié)松筋。董?；鄣萚20]運用鈹針治療皮神經(jīng)卡壓性腰臀部疼痛患者，循經(jīng)筋觸到明確的條索、結(jié)節(jié)，采用多點式松解，對疼痛改善有較好療效。陳振虎等[21]采用自制的岐黃針針具基于經(jīng)筋理論治療腰痛，采納傳統(tǒng)五刺的合谷刺和輸刺方法，其療效顯著。王海軍等[22]運用經(jīng)筋刀松解腰背部治療退行性腰椎管狹窄癥下腰痛，選取有明顯深壓痛處，進行橫向和縱向的剝離，總有效率達84.09%。司江濤[23]基于經(jīng)筋理論治療老年性非特異性下腰痛，運用經(jīng)筋刀對筋結(jié)點進行鈍性松解，疼痛改善率達96.6%。蘇鑫童[24]將長圓針用于治療非特異性下腰痛，尋觸到局部結(jié)筋病灶處，應(yīng)用其銳而不利，圓而不鈍的特點進行鈍性分離，改善腰痛功能障礙療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。龐青民[25]采用筋針治療腰背肌筋膜炎患者，循經(jīng)筋走向選取筋結(jié)點或壓痛點沿皮膚平刺，配合活動疼痛部位，取得較好的療效。李曉昊等[26]將經(jīng)筋理論與電子腔鏡原理相結(jié)合，創(chuàng)新出微創(chuàng)經(jīng)筋刀來治療強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變，其結(jié)果中多項指標水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，明顯降低本病的活動指數(shù)和功能指數(shù)。治療技術(shù)的改革、創(chuàng)新，使得經(jīng)筋理論進一步發(fā)展，針具的種類增多，提高了臨床療效，操作簡便，治療范圍更廣。

4 討論

經(jīng)筋理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一，與十二經(jīng)脈相互聯(lián)系又各不相同，相比經(jīng)脈理論，經(jīng)筋理論發(fā)展相對緩慢，故對經(jīng)筋理論進行闡述，對其生理病理及其實質(zhì)的描述，結(jié)合現(xiàn)代知識對經(jīng)筋理論有了新的認識。從理論支撐到臨床應(yīng)用緊密銜接，基于經(jīng)筋理論治療腰痛的操作手段繁多，可分為常規(guī)針刺、理筋手法、其他特殊針刺三大類，其他特殊針刺包含經(jīng)筋刀、岐黃針、鈹針、長圓針、新鈹針、筋針、微創(chuàng)經(jīng)筋刀等，在治療慢性非特異性下腰痛、腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、腰臀肌筋膜痛性綜合征等有繁多的經(jīng)驗報道及研究。經(jīng)筋理論已趨于完善成熟，應(yīng)用經(jīng)筋理論治療腰痛臨床療效確切，值得進一步推廣，但是在腰痛的臨床應(yīng)用中方法多，治療種類繁雜，范圍廣泛，難以統(tǒng)一，所以選擇合適的治療方法尤為重要。