腦卒中后睡眠倒錯(cuò)的中西醫(yī)治療概述

張文硯

（北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，北京 100039）

卒中后睡眠障礙（post-stroke sleep disorders，PSSD）是腦卒中后的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，但未引起足夠重視。其常見表現(xiàn)包括失眠、異態(tài)睡眠、日間嗜睡、睡眠節(jié)律紊亂、睡眠呼吸障礙等[1-3]。睡眠倒錯(cuò)（post-stroke sleep reversal，PSSR），亦稱睡眠顛倒，屬于睡眠節(jié)律紊亂的一種，主要表現(xiàn)為白天無精打采，昏昏欲睡，甚則深睡不醒，而夜間清醒，精神興奮，躁擾不寧，甚則徹夜不眠。由于腦卒中急性期及恢復(fù)早期較為常見，故如不及時(shí)有效處理，將大大增加護(hù)理難度，嚴(yán)重影響患者的精神狀態(tài)，不利于病情改善和神經(jīng)功能康復(fù)[4-5]。本文就近幾年卒中后睡眠倒錯(cuò)的研究情況進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療提供更多參考依據(jù)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究

睡眠倒錯(cuò)是睡眠節(jié)律紊亂的一種。有學(xué)者運(yùn)用多導(dǎo)睡眠圖及睡眠腦電圖，證實(shí)該病患者的睡眠周期減少，慢波睡眠和快波睡眠時(shí)間均有所縮短，因此，睡眠倒錯(cuò)既存在晝夜顛倒的現(xiàn)象，還伴有睡眠質(zhì)量下降的問題[6]。目前睡眠倒錯(cuò)的發(fā)生機(jī)制并不十分清楚，相關(guān)研究表明其可能與下列因素有關(guān)：

1.1 睡眠覺醒系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)損害及功能障礙。人體睡眠的啟動(dòng)過程，是大腦主要啟動(dòng)下丘腦視上核所引起，與中腦的中縫核團(tuán)也有密切關(guān)系。推測(cè)可能腦卒中后全腦血流重新分配，導(dǎo)致下丘腦視上核缺血，影響了睡眠的啟動(dòng)；丘腦、腦干缺血也可使其與下丘腦信號(hào)聯(lián)系纖維活動(dòng)受影響，從而使生物鐘節(jié)律發(fā)生紊亂[6]。楊天虹等[7]亦研究證實(shí)，睡眠覺醒節(jié)律障礙常見于皮質(zhì)下區(qū)、丘腦、丘腦-中腦及腦橋被蓋部的卒中患者。

1.2 神經(jīng)遞質(zhì)或激素失衡。薛藝東等[8]認(rèn)為睡眠倒錯(cuò)可能與腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)或激素受損有關(guān)。5-羥色胺是引起快速動(dòng)眼睡眠的重要遞質(zhì)。5-羥色胺減少可能是導(dǎo)致睡眠倒錯(cuò)的關(guān)鍵[9]。松果體分泌的激素褪黑素（melatonin，MT），具有調(diào)節(jié)正常晝夜節(jié)律的功能。卒中患者M(jìn)T分布規(guī)律雖仍具有正常的晝低夜高的特點(diǎn)，但夜間濃度明顯下降，在伴有日間過度倦睡的患者中尤為突出[10]。趙萍等認(rèn)為垂體釋放的皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌失去周期性規(guī)律，即夜間分泌過多，白晝分泌減少，可能是導(dǎo)致睡眠倒錯(cuò)的原因[11]。

1.3 環(huán)境心理因素。腦卒中患者住院后，由于環(huán)境的改變，或?qū)膊”旧淼目謶?、?dān)心，?？杉又仄渌甙Y狀[12]。由于白天臥床及輸液時(shí)間較長(zhǎng)，下床活動(dòng)減少，從而對(duì)患者夜間的正常睡眠啟動(dòng)和持續(xù)造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)以及睡眠節(jié)律紊亂[13]。

1.4 疼痛因素。腦卒中后可伴有頭痛、患肢疼痛等，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮易導(dǎo)致睡眠障礙[14]。

1.5 并發(fā)癥的影響。繼發(fā)感染是急性腦卒中患者較為常見的并發(fā)癥，由于患者多為中老年人，且需長(zhǎng)期臥床，因此容易繼發(fā)肺部感染及尿路感染。合并感染后，應(yīng)用的部分抗菌藥物可明顯興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致睡眠障礙。尿路感染導(dǎo)致的尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀亦會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生影響[15]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中對(duì)中風(fēng)后導(dǎo)致的睡眠倒錯(cuò)尚沒有專門的論述，其應(yīng)屬于“不寐”的范疇，在“嗜睡”“夢(mèng)魘”等病中也可見散在論述。在正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，夜行于陰經(jīng)。陽氣盛則醒來，陰氣盛則入睡。人體的正常睡眠節(jié)律與陰陽的盛衰和營(yíng)衛(wèi)出入變化密切相關(guān)。中風(fēng)后人體臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失調(diào)，是導(dǎo)致睡眠倒錯(cuò)的根本病機(jī)。夜晚陽不入陰則不寐，白天陽不出表則嗜睡。這在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述，如《靈樞·口問篇》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則自瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不暝，不臥出者和氣使然……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰”。故治療應(yīng)以調(diào)整陰陽為治則[16]。

3 西醫(yī)治療

3.1 藥物治療：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卒中后睡眠倒錯(cuò)，多是應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物如苯二氮類、非苯二氮類來改善患者的夜間睡眠狀況，如苯二氮類藥物無效，臨床上還常選用非典型抗精神病藥，如喹硫平、奧氮平等。雖然一定程度上可以促進(jìn)夜間睡眠，但對(duì)白天嗜睡情況改善欠佳。此外，上述藥物不良反應(yīng)較多，如苯二氮類藥物可因肌松作用而致跌倒，且具有藥物成癮的潛在危害，非典型抗精神病藥亦常見頭暈、困倦等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的日間康復(fù)。因此，西藥治療該病的整體療效不甚滿意。

3.2 非藥物治療

3.2.1 護(hù)理干預(yù)：楊紅等[14]治療60例腦卒中后睡眠倒錯(cuò)的患者，兩組均給予常規(guī)護(hù)理、常規(guī)腦血管藥物治療和神經(jīng)康復(fù)治療。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受4周的個(gè)性化睡眠護(hù)理干預(yù)，包括護(hù)理疾病本身、心理護(hù)理、睡眠環(huán)境護(hù)理、建立良好的睡眠習(xí)慣、合理使用藥物等。結(jié)果表明，干預(yù)組睡眠效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），嗜睡量表總分明顯減低且明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2.2 腦波干預(yù)：樂萍等[17]采用BW308腦功能保健治療儀治療30例睡眠倒錯(cuò)患者，誘導(dǎo)正常的腦電活動(dòng)，記錄夜間睡眠時(shí)間及阿森斯失眠量表（AIS）評(píng)分，并進(jìn)行全夜睡眠多導(dǎo)（PSG）測(cè)試，記錄睡眠總時(shí)間和Ⅲ+Ⅳ期深睡眠時(shí)間所占的比例。治療10 d后，腦波干預(yù)組可有效增加睡眠倒錯(cuò)患者的睡眠時(shí)間，降低AIS評(píng)分，增加PSG的深睡眠時(shí)間所占百分比。

4 中醫(yī)治療

4.1 中藥治療：郭二霞[16]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后睡眠顛倒者多屬陰虛陽亢證，以睡眠顛倒、大便秘結(jié)，小便黃赤為表現(xiàn)，舌質(zhì)多為紅或暗紅，苔黃而燥，脈弦數(shù)。治療應(yīng)以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽為大法。選方采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，治療中風(fēng)后睡眠顛倒36例，最少服用21劑，最多服用60劑。其中治愈26例，好轉(zhuǎn)8例，未愈2例。治愈率72.2%，有效率94.4%。譚子虎等[18]采用加減薯蕷丸治療腦卒中患者25例，治療前白天睡眠均超過8 h，夜間整夜不眠者8例，睡眠不足2 h者5例，睡眠頻繁覺醒者7例，晨醒過早者5例。在腦卒中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，另口服加減薯蕷丸。經(jīng)物理方法濃縮提純?yōu)榭诜?，每?0 mL，每日2次，療程3周。經(jīng)治療后顯效9例（36%），即夜間睡眠超過6 h，白天睡眠不足2 h，白天感精力充沛；好轉(zhuǎn)10例（40%），即夜間睡眠4～6 h，白天睡眠不足2 h，白天無疲乏感；無效6例（24%），夜間睡眠不足4 h，白天睡眠超過8 h，且感疲乏無力，總有效率為76%。劉占濤等[19]認(rèn)為，睡眠倒錯(cuò)患者多見五心煩熱，即使寒冷時(shí)節(jié)亦不欲蓋被。舌質(zhì)紅、舌苔剝脫或光紅無苔，脈大數(shù)或虛數(shù)。根據(jù)“夜熱早涼，夜煩早眠”的特點(diǎn)，結(jié)合舌脈特征，辨證屬于陰虛火旺，責(zé)之肺、胃、腎，治療應(yīng)以滋陰降火、除煩安神為大法。其采用增液除煩湯治療86例腦卒中患者，均符合夜間睡眠少于4 h且合并日間過度倦睡標(biāo)準(zhǔn)，其中對(duì)照組43例，睡前口服奮乃靜片4 mg、佳靜安定片0.8 mg，治療組口服增液除煩湯，每日1劑。兩組均以1周為1個(gè)療程，治療1～2個(gè)療程。結(jié)果治療組臨床治愈31例，顯效8例，無效4例，對(duì)照組臨床治愈9例，顯效18例，無效16例，兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

4.2 針灸推拿治療：近年來針灸推拿療法在干預(yù)本病方面取得了一定的成果。謝宇鋒等[20]將60例卒中后睡眠顛倒患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，兩組均接受內(nèi)科藥物、針灸和康復(fù)為主的基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上口服艾司唑侖片，1 mg/d睡前。治療組在此基礎(chǔ)上接受圍剿推拿療法，具體操作參照王曙輝主編的《實(shí)用圍剿推拿療法圖解》進(jìn)行。兩組均以7 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。通過多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)，與治療前比較，兩組均可顯著增加S3%+S4%（深睡眠時(shí)間占比）和快速動(dòng)眼睡眠占比，增加患者的總睡眠時(shí)間（TST）和睡眠效率（SE%），降低睡眠潛伏期時(shí)間（SL），減少醒覺次數(shù)，提高患者的睡眠質(zhì)量指數(shù)（P＜0.05）。在改善睡眠質(zhì)量評(píng)分方面，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，說明圍剿推拿療法較單純西藥治療可以更好得改善睡眠倒錯(cuò)患者的睡眠質(zhì)量。王瑞嬌等[21]治療中風(fēng)后睡眠倒錯(cuò)患者46例，均采用醒腦開竅針刺法治療，日1次，10 d為1個(gè)療程。采用Epworth日間多睡量表進(jìn)行評(píng)分，采用尼莫地平公式法，結(jié)果：46例患者中，顯效30例，有效13例，無效3例，總有效率為93.48%。張曉燕等[22]治療40例卒中后睡眠倒錯(cuò)的患者，采用隨機(jī)對(duì)照方法，治療組20例運(yùn)用子午流注納甲法取穴針刺，對(duì)照組20例運(yùn)用常規(guī)針刺法，選穴包括照海、申脈、神門、四神聰?shù)?。每組治療1次/天，10 d/療程，共治療2個(gè)療程。治療后兩組均能改善阿森斯（AIS）量表評(píng)分，降低神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分，改善睡眠率，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。胡楨[23]將60例診斷為PSSR的住院患者隨機(jī)分為辰時(shí)針刺組和酉時(shí)針刺組，各組30例。兩組均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予“醒腦開竅針法”，其中酉時(shí)針刺組選取酉時(shí)即17：00～19：00進(jìn)行治療，辰時(shí)針刺組選取辰時(shí)即7：00～9：00進(jìn)行治療。1次/天，6 d/療程，兩個(gè)療程間隔1 d，治療3個(gè)療程。評(píng)價(jià)指標(biāo)采用AIS量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）。結(jié)果酉時(shí)針刺更能改善PSSR患者的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間和睡眠效率，治療PSSR療效由于辰時(shí)針刺組。

5 小 結(jié)

綜上所述，對(duì)于腦卒中后睡眠倒錯(cuò)者，單純采用鎮(zhèn)靜催眠藥或非典型抗精神病藥雖能在一定程度上改善患者夜間清醒、甚至躁動(dòng)的情況，但難以調(diào)節(jié)患者異常的睡眠節(jié)律，如用量不當(dāng)，尚能加重白天的昏睡表現(xiàn)，使其在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)難以配合，缺乏主觀能動(dòng)性，從而嚴(yán)重影響康復(fù)效果。西醫(yī)在改善患者白天精神不振、甚至嗜睡方面無特效藥物，即使給予積極護(hù)理干預(yù)，如日間促醒等措施，但患者往往反應(yīng)不一，臨床療效有限。因此，尋找有效的中醫(yī)藥療法具有重要的意義。從文獻(xiàn)資料看，目前采用針刺推拿療法治療該病的研究相對(duì)較多，而采用中藥治療者較少，且研究年代較遠(yuǎn)。此外，尚存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、樣本數(shù)量小、治療主觀性強(qiáng)、評(píng)價(jià)指標(biāo)不同等問題，很大程度上影響了對(duì)該病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)中藥，特別是以經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)的臨床研究，完善中醫(yī)藥治療卒中后睡眠倒錯(cuò)的理、法、方、藥及評(píng)價(jià)體系，同時(shí)立項(xiàng)采用動(dòng)物模型進(jìn)行深入機(jī)制的研究，以期為今后腦血管病的睡眠障礙尋找理論及藥物突破。