侯 杰 王輝山 祝 巖*

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科，遼寧 沈陽 110000）

主動脈夾層在臨床屬于最復(fù)雜和最危險的主動脈疾病，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，每年有0.5%的患者被確診為主動脈夾層[1]。該病可導(dǎo)致動脈壁破裂、主動脈瘤樣擴張、內(nèi)臟器官和肢體發(fā)生缺血等并發(fā)癥的發(fā)生，對患者生命安全構(gòu)成嚴重危險，病死率為1.5/10萬[2]。StanfordB型主動脈夾層是指主動脈夾層破口位置在降主動脈，且對升主動脈形成累及。自腔內(nèi)修復(fù)術(shù)成功應(yīng)用于StanfordB型主動脈夾層以來，其發(fā)展已超過10年，該種治療方式也成為治療StanfordB型主動脈夾層的主要方式，具有安全高效的特點[3-4]。為此，本次研究對21例StanfordB型主動脈夾層行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的近遠期效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料：對我院2015年4月至2016年7月收治的采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的21例StanfordB型主動脈夾層患者為研究對象，對其資料進行回顧性分析。其中男性12例，女性9例，年齡33～72歲，平均年齡（56.5±4.5）歲；19例因突發(fā)性背部劇痛而入院，2例無明顯癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)并確診；合并疾?。焊哐獕赫?7例，冠心病5例，心功能不全者3例?；颊呔胁食?、CT血管造影或磁共振血管造影等明確診斷，夾層最大直徑為41～9 mm，平均直徑（65.7±11.3）mm，夾層均沒有對遠端主動脈弓及左鎖骨下動脈造成累及。排除臨床資料不完善者。入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法：對患者進行心電監(jiān)護，同時對其實施有創(chuàng)血壓監(jiān)測，呼吸機輔助吸氧，麻醉方式為全麻。根據(jù)患者體質(zhì)量注射肝素抗凝。將左側(cè)或右側(cè)腹股溝區(qū)作為切口位置，行一長為3～5 cm的切口，暴露股總動脈，穿刺后在升動脈置入豬尾導(dǎo)管。在左肘部行一長為2～3 cm的切口，以暴露左肱動脈，置入標記導(dǎo)管。對胸主動脈造造影，了解其內(nèi)徑、破口位置、大小等情況，并與左鎖骨下動脈開口的距離，再測測量各參數(shù)，確認真腔中是否存在經(jīng)股動脈置入的導(dǎo)管。切開股總動脈，置入超硬交換導(dǎo)絲，導(dǎo)入合適的移植物于主動脈弓。確認移植物支架置入標記位置后，將血壓控制在90/60 mm Hg左右，退出外鞘管，釋放支架，并將其固定。然后進行造影，觀察支架形態(tài)是否改變，有無內(nèi)漏等情況發(fā)生。對穿刺處進行加壓包扎，常規(guī)縫合切口完成手術(shù)。術(shù)后進行ICU監(jiān)護，使用抗生素3～6 d以抗感染治療，經(jīng)微量泵泵入利喜定或普酸鈉以控制患者血壓，絕對臥床休息2～3 d后口服降壓藥物控制血壓[5-6]。

1.3 觀察指標：觀察21例患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。觀察手術(shù)效果并對患者進行隨訪，隨訪時間為1個月～5年，了解其生存狀況，有無內(nèi)漏、血栓形成等情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果：全部患者術(shù)后均沒有發(fā)現(xiàn)心律失常，未輸血，手術(shù)時間為94～243 min，平均（169.36±22.34）min，術(shù)中出血量為20～212 mL，平均（118.37±24.89）mL。18例夾層裂口完全封閉；少量內(nèi)漏者4例，經(jīng)過移植一段短移植物后，內(nèi)漏消失。7例直接覆蓋左鎖骨下動脈開口。術(shù)后復(fù)查，真腔內(nèi)徑由0.5～1.0 cm擴大1.6～2.5 cm，支架無狹窄、扭曲、移位等情況發(fā)生。術(shù)后3例出現(xiàn)發(fā)熱，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)，所有患者均無截癱、下肢缺血及腎功能衰竭等情況發(fā)生。住院30 d內(nèi)因主動脈夾層逆行撕裂死亡1例，心力衰竭死亡1例，大面積腦梗死2例。

2.2 隨訪情況：17例出院患者均獲得隨訪，隨訪期間死亡7例，其中4例死亡與夾層相關(guān)。腦梗死1例，夾層逆行撕裂2例，新發(fā)夾層2例，旁路吻合口瘺/假性動脈瘤1例，入路側(cè)下肢缺血1例。

3 討論

StanfordB型主動脈夾層既往臨床多采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，該種治療方式不僅創(chuàng)傷大、出血量多，且圍手術(shù)期患者病死率也截癱率均比較高。而主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是針對傳統(tǒng)治療方式的缺點而開展的一項新型介入治療技術(shù)，該種手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量小、安全可靠的優(yōu)勢，可達到胸主動脈重建術(shù)的治療效果，符合該病的治療原則，且實現(xiàn)微創(chuàng)和效果確切的目的。雖然主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有較好的臨床效果，但其中長期并發(fā)癥應(yīng)引起重視[7]。

內(nèi)漏是術(shù)后常見并發(fā)癥，是一種術(shù)后經(jīng)過各種途徑持續(xù)血液灌注假腔的現(xiàn)象，如不及時處理可導(dǎo)致假腔持續(xù)增大并破裂，支架移位、移植物較多、近端錨定區(qū)較短、覆蓋血管的長度較長等因素均可導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生[8-9]。本次研究中術(shù)后發(fā)生4例內(nèi)漏，置入一段短移植物后，內(nèi)漏情況消失，且在長期隨訪中無內(nèi)漏。在臨床中針對內(nèi)漏應(yīng)分情況進行處理，如少量內(nèi)漏，應(yīng)先分析發(fā)生的原因，是否是支架定位不準確或移位，不宜進行球囊擴張；針對大量內(nèi)漏可植入延支；若內(nèi)漏為弓部成角導(dǎo)致則可用球囊擴張以將內(nèi)漏消除。若定位準確且無成角，隨著假腔血栓形成，內(nèi)漏可自行消失[10]。夾層破裂也是主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)常見嚴重并發(fā)癥之一，也是造成中遠期死亡的主要原因。本組隨訪期間死亡7例，其中4例死亡懷疑與夾層破裂相關(guān)。由此可見，夾層是否發(fā)生破裂應(yīng)作為中遠期隨訪觀察的一個重點，支架近遠端發(fā)生新撕裂口，假腔直徑增大、持續(xù)內(nèi)漏等均是導(dǎo)致夾層破裂的危險因素[11]。若在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)上述因素，應(yīng)及時處理降低夾層破裂的風(fēng)險。支架近端再發(fā)逆行撕裂也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的原因，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近年來其發(fā)生率可達2.5%。其發(fā)生原因包括主動脈本身病變、支架應(yīng)力受損、主動脈搏動導(dǎo)致近端裸支與主動脈壁支架發(fā)生摩擦，對內(nèi)膜造成損傷，這是是導(dǎo)致再發(fā)逆行撕裂的常見原因。目前已有降低支架近端對主動脈長期慢性損傷的支架，對改善遠期效果具有重要作用。總之主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)近期效果較好，遠期療效還有待進一步觀察。

綜上所述，StanfordB型主動脈夾層采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療安全、可靠，是一種有效的治療方式，近期效果較好；中遠期易發(fā)生夾層破裂而導(dǎo)致死亡，應(yīng)密切隨訪以便及早發(fā)現(xiàn)處理。