王永前

(山東省萊陽(yáng)復(fù)健醫(yī)院,山東 煙臺(tái)265200)

鱉甲煎丸出自《金匱要略》,主治瘧母,臨床表現(xiàn)為瘧疾日久不愈,脅下痞硬有塊。驗(yàn)諸臨床,業(yè)師柳少逸先生常將其用于治療樞機(jī)不利,氣化失司,血瘀氣滯者。柳少逸先生,煙臺(tái)市名老中醫(yī),山東中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員,中國(guó)中醫(yī)藥促進(jìn)會(huì)小兒推拿外治分會(huì)副主任委員。其從事中醫(yī)疑難病治療50余年,植根于中國(guó)傳統(tǒng)文化,倡導(dǎo)太極思維辨證,建立疑難病病機(jī)四論體系,構(gòu)建了以“天人相應(yīng)的系統(tǒng)整體觀、形神統(tǒng)一的生命觀、太極思維的辯證觀”為學(xué)術(shù)思想的中國(guó)象數(shù)醫(yī)學(xué)理論體系。柳少逸先生治療慢性內(nèi)傷性疾病經(jīng)驗(yàn)豐富,其根據(jù)異病同治原則,將鱉甲煎丸易湯用于治療水腫病(尿毒癥期),療效顯著?，F(xiàn)將典型病案介紹如下。

病案1：患 者,男,62 歲,2012 年10 月5 日 就 診。主訴：間斷性下肢浮腫,伴胸悶、憋氣、呼吸急促4年,加重6個(gè)月。腎結(jié)石病史10 年,曾反復(fù)激光碎石10 余次。患者7年前于勞累后出現(xiàn)下肢酸沉浮腫,按之凹陷,抬手不起,休息后緩解。當(dāng)時(shí)未予以重視,未經(jīng)系統(tǒng)檢查治療。4年前自覺(jué)體質(zhì)明顯下降,眼前黑花飛舞,測(cè)血壓200/100mm Hg(1kPa=7.5mm Hg)。到多家醫(yī)院檢查示腎功能異常,住院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2011年開(kāi)始出現(xiàn)動(dòng)則胸悶、氣短、憋氣,下肢持續(xù)浮腫。2012年5月到某中醫(yī)醫(yī)院住院檢查示腎功能衰竭,給予腎透析2次,出院。出院3個(gè)月余,出現(xiàn)精神不振,納呆,時(shí)有惡心,嘔吐,心慌,胸悶,憋氣,腹部脹悶不適。雙腎彩超示：左腎萎縮,右腎結(jié)石并積水,右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。腎功能示：尿素氮35g/L,肌酐369g/L?？滔掳Y：老年男性,精神萎靡,面色無(wú)華,肌膚甲錯(cuò),下肢浮腫,按之凹陷,抬手不能即起,血壓230/120mm Hg,舌暗淡,苔濁膩,舌下靜脈暗紫粗長(zhǎng),脈沉弦而細(xì)。證屬：腎元不足,樞機(jī)不利,氣化失司,濕濁內(nèi)郁,腎絡(luò)瘀阻。治則：調(diào)達(dá)氣機(jī),益氣活血,祛濕化濁,利水消腫,化瘀除石。宗鱉甲煎丸之意易湯化裁。處方：醋鱉甲12g,柴胡12g,黃芩片10g,紅參片10g,竹茹15g,桂枝12g,炒白芍12g,赤芍12g,熟大黃10g,厚樸10g,蘆根15g,葶藶子10g,萹蓄15g,石韋10g,瞿麥15g,射干10g,凌霄花10g,地龍10g,土鱉蟲(chóng)12g,鼠婦10g,當(dāng)歸15g,川芎15g,補(bǔ)骨脂10g,云苓20g,豬苓15g,鹽澤瀉30g,麩炒白術(shù)15g,車前子30g,海金沙10g,雞內(nèi)金10g,黃芪30g,知母10g,炒桃仁12g,紅花12g,丹參15g,牡丹皮10g,茯苓皮20g,大腹皮15g,甘草片10g,大棗10g,生姜10g。水煎,早晚分服。服藥10劑后查腎功能示：尿素氮21g/L,肌酐293g/L。服藥25劑后查腎功能示：尿素氮15g/L,肌酐190g/L,下肢浮腫完全消退。原方加減化裁,治療2個(gè)月,復(fù)查腎功能未見(jiàn)明顯異常。患者精神好,呼吸通暢,無(wú)心慌、胸悶、氣短、憋氣,納好,眠好,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈略沉。

病例2：患 兒,男,10 歲,2012 年9 月10 日 就 診?；純河?012年8月5日因“發(fā)熱5d,腹痛伴下肢多發(fā)性瘀斑4d”入住青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治,診斷：過(guò)敏性紫癜;紫癜性腎炎。住院治療后體溫下降,腹痛消失,下肢瘀斑消退,但尿潛血、尿蛋白陽(yáng)性?，F(xiàn)因服用激素表現(xiàn)為滿月面容,納好,眠可,舌淡紅,苔白,舌下靜脈細(xì)長(zhǎng)暗紫,脈沉細(xì)而數(shù)。查尿常規(guī)示：隱血(+++),尿蛋白(++)。證屬：腎元不足,氣化失司,孫絡(luò)瘀阻。治則：益腎元,化氣通脈,養(yǎng)血通絡(luò),佐以調(diào)達(dá)樞機(jī),淡滲化飲。宗鱉甲煎丸、益元通脈方意易湯化裁。處方：柴胡10g,黃芩片10g,紅參片10g,姜半夏6g,桂枝10g,炒白芍10g,赤芍10g,熟大黃6g,炒枳殼6g,厚樸6g,瞿麥10g,萹蓄10g,石韋10g,蘆根15g,葶藶子10g,地龍10g,土鱉蟲(chóng)10g,鼠婦10g,凌霄花10g,射干12g,三七粉3g(沖服),大血藤15g,穿山龍15g,黃芪30g,知母10g,炒王不留行10g,川牛膝10g,炮蹄甲10g,醋鱉甲10g,熟地黃15g,生地黃15g,山萸肉15g,麩炒山藥12g,附片6g(先煎),肉桂3g,炙甘草3g,生姜10g,大棗10g。水煎,每日1劑,早晚分服。服藥16劑后,查尿常規(guī)示：隱血(++),尿蛋白(+)。續(xù)服50劑后查尿常規(guī)示：隱血(+),尿蛋白(-),面月面容消退。服藥3個(gè)月,復(fù)查尿常規(guī)、腎功能未見(jiàn)明顯異常?；純壕窈?劇烈活動(dòng)及感冒后皮膚未見(jiàn)瘀斑,舌淡紅,苔薄白,脈略沉。

按語(yǔ)：柳少逸先生認(rèn)為鱉甲煎丸除了具有消癥化積作用之外,還有調(diào)達(dá)樞機(jī)、通利二便之功,且后者有治本之功,能促進(jìn)氣血運(yùn)行,預(yù)防瘀血形成。方中包含了少陽(yáng)之劑小柴胡湯、太陽(yáng)之劑桂枝湯、陽(yáng)明之劑大承氣湯。其中小柴胡湯調(diào)達(dá)樞機(jī),桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),大承氣湯蕩滌胃腸積滯郁毒,再配伍石韋、瞿麥、萹蓄、車前子通利小便,使體內(nèi)濕毒濁瘀從二便排出;蘆根、葶藶子、射干開(kāi)宣肺氣,通透肌表,使邪毒從皮膚、呼吸道排出。

案例1患者處方中加入桂枝、云苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓促進(jìn)氣化作用,改善水液代謝能力;凌霄花、地龍、土鱉蟲(chóng)、鼠婦、當(dāng)歸、川芎、炒桃仁、紅花、丹參、黃芪、補(bǔ)骨脂、鱉甲益氣活血化瘀,通腎絡(luò);海金沙、雞內(nèi)金、知母、牡丹皮排石并預(yù)防新結(jié)石形成;茯苓皮、大腹皮利水滲濕;甘草、大棗、生姜調(diào)和諸藥。全方共奏扶正祛邪之功。柳少逸先生用鱉甲煎丸治療既解決了腎積水,又改善了腎臟微循環(huán),使體內(nèi)毒素從二便、皮膚、呼吸道排出,標(biāo)本兼治,故取效迅速。

案例2患兒通過(guò)升發(fā)太陽(yáng)經(jīng)、通瀉陽(yáng)明經(jīng)、疏泄少陽(yáng)經(jīng),使外感之邪得以排出,并配伍大血藤、王不留行、牛膝,清除已郁之濕熱瘀毒,方中加入熟地黃、生地黃、山萸肉、山藥、附片、肉桂、黃芪補(bǔ)腎益氣,防止宣降通瀉以傷正,理、法、方、藥得當(dāng),故收效較快。此案中有附片與姜半夏之伍,乃宗《金匱要略》之附子粳米湯之意,共奏溫陽(yáng)化飲、健中化痰之功。復(fù)因附子乃烏頭之屬,十八反有烏頭反半夏之說(shuō),但柳少逸先生考證文獻(xiàn),驗(yàn)之臨床,此二藥相伍,使?jié)駶岬靡韵こ?/p>

鱉甲煎丸能降低24h尿蛋白,降低尿素氮、血清肌酐、血清尿β2-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶,具有保護(hù)腎功能的作用。鱉甲煎丸能明顯減輕腎小球和腎小管的病理?yè)p傷程度,可通過(guò)腎小球上皮細(xì)胞漿中結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1 蛋白的表達(dá),實(shí)現(xiàn)良好的抗纖維化作用[1],從而為鱉甲煎丸治療腎病提供有力的藥理學(xué)理論依據(jù)。