趙 波 馬力學(xué) 邵 巖

（海軍試驗(yàn)訓(xùn)練基地醫(yī)院（原解放軍313醫(yī)院）耳鼻喉科，遼寧 葫蘆島 125000）

咽旁間隙（parapharyngeal space，PPS）為咽外側(cè)上頸部深部潛在筋膜間隙，左右各一，上至顱底，下達(dá)舌骨平面，為上寬下窄的倒置錐形體其頂為顱底的一部分，外側(cè)壁是下頜骨升支的翼內(nèi)肌和部分腮腺，內(nèi)側(cè)壁為咽上縮肌，后為椎前肌。底與頸側(cè)區(qū)和頜下區(qū)相通由莖突及其附著的肌肉分成前后兩部，前隙內(nèi)有翼肌、腮腺深葉、脂肪組織等；后隙內(nèi)有頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸深上淋巴結(jié)、交感神經(jīng)和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)等。其解剖部位深在，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，腫瘤的病理類型復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各有特征。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)病例報(bào)道，發(fā)生在該區(qū)域的腫瘤占全身腫瘤的0.5%～1.5%，其中70%～85%為良性；其中30%～45%為涎腺來源，30%～35%為神經(jīng)源性，其他來源占20%～40%。位于其內(nèi)的腫瘤因早期多無典型臨床癥狀常被漏診，待確診后體積往往較大，正因如此，也增加了外科手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)及難度。我院2015年1月至2019年1月采用低溫等離子輔助經(jīng)口徑路行咽旁間隙腫瘤切除術(shù)10例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 典型病歷。例1：女，50歲。發(fā)現(xiàn)右耳下腫塊二半年入院。體檢：咽部、頸外雙手觸診時(shí)可觸及5.0 cm×5.0 cm腫物，上達(dá)鼻咽部，質(zhì)中，可向?qū)?cè)推動(dòng)。B超示腮腺、頜下腺間7.6 cm×5.2 cm實(shí)質(zhì)腫物。于2015年1月11日在氣管切開插管全麻下行經(jīng)口徑路咽旁間隙腫瘤切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜完整。病理報(bào)告：多形性腺瘤。

例2：男，25歲。睡眠呼吸暫停伴憋氣1年余入院。體檢：咽腔狹窄，右側(cè)咽側(cè)壁隆起，CT示右側(cè)咽旁間隙約4 cm×4 cm大腫塊，包膜完整，邊界清楚。于2015年11月4日在經(jīng)鼻插管全局麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)、右側(cè)咽旁腫瘤包膜內(nèi)部分切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)，神經(jīng)鞘膜瘤，術(shù)后無舌體運(yùn)動(dòng)障礙、聲嘶等并發(fā)癥。術(shù)后睡眠呼吸暫停緩解。

例3：女，39歲。左頸腫塊3月余入院。體檢：左頜下可觸及包塊，約雞蛋大，質(zhì)中，下界清楚，入院查超聲示腫瘤5.0 cm×4.0 cm大小，包膜完整。CT掃描：左咽側(cè)占位性病變，上至鼻咽頂，下達(dá)會(huì)厭水平，包膜完整。于2016年5月27日氣管切開插管全麻下行經(jīng)口徑路咽旁間隙腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤包膜完整。病理報(bào)告：多形性腺瘤。

例4：女，58歲。咽部異物感3月余入院。體檢：左側(cè)軟腭膨隆、左扁桃體內(nèi)下移位，CT示左側(cè)咽旁間隙占位，4 cm×4 cm，包膜完整。于2019年1月行經(jīng)鼻插管全麻經(jīng)口徑路咽旁間隙腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見包膜完整，病理報(bào)告：多形性腺瘤。

以上患者查體腫塊均有一定活動(dòng)度，超聲、CT均提示腫瘤呈圓形或橢圓形，表面光滑，包膜完整，與周圍組織邊界清晰，頸部血管位于腫瘤后外側(cè)。術(shù)后隨訪二年，均無復(fù)發(fā)。

1.2 方法：行氣管插管后墊肩，Davis撐開器暴露口咽部，以0.1%碘伏消毒口咽部黏膜，于腫瘤側(cè)咽壁黏膜下注入0.1%副腎生理鹽水溶液；據(jù)腫瘤部位采用最靠近腫瘤的軟腭及咽側(cè)壁做黏膜切口。對(duì)于同側(cè)扁桃體肥大明顯的腫瘤，先切除患側(cè)扁桃體，于扁桃體窩電刀切開咽縮肌，上至軟腭緣，下至扁桃體下極，長(zhǎng)約5 cm，逐層分開位于腫瘤表面的肌肉、軟組織，顯露腫瘤包膜，松解后用等離子刀、扁桃體剝離子或紗布鈍性分離腫瘤與周圍組織粘連處，盡可能緊貼腫瘤包膜進(jìn)行分離以切除腫瘤，手術(shù)均在鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)輔助下完成，切除腫瘤后殘留術(shù)腔用低溫等離子刀、雙極電凝以及紗布填塞止血，鼻內(nèi)鏡下查看術(shù)野無活動(dòng)性出血后，逐層縫合術(shù)腔，充分縫合肌肉纖維層以徹底封閉術(shù)腔。對(duì)于扁桃體無明顯肥大的患者，我們自舌腭弓緣前1 cm自軟腭游離緣自上向下用電刀切開，用等離子刀切開黏膜下組織及咽縮肌，暴露腫瘤組織。術(shù)后鼻內(nèi)鏡輔助觀察創(chuàng)面無活動(dòng)滲血，以可吸收縫線間斷縫合咽縮肌，留置橡皮引流片，自口腔牽出，術(shù)后24 h拔出引流片。

2 結(jié)果

10例患者術(shù)后均愈合良好，無術(shù)后呼吸困難，切除腫物表面光滑，6例患者整塊切除，2例分塊切除，2例大部切除，術(shù)后病理：多形性腺瘤5例，神經(jīng)鞘膜瘤5例，術(shù)后隨訪二年無復(fù)發(fā)。

3 討 論

由于咽旁間隙解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)、咽旁間隙腫瘤多為良性、生長(zhǎng)緩慢的特性以及其癥狀的隱蔽性和多樣性，導(dǎo)致患者就診不及時(shí)，且臨床上容易漏診和誤診，目前的治療方法以手術(shù)切除為主。關(guān)于咽旁間隙腫瘤的診治國內(nèi)外已有較多的報(bào)道[1-2]，目前常用的手術(shù)入路包括經(jīng)口徑路、經(jīng)頸側(cè)切開入路、經(jīng)頸-腮腺切開入路、經(jīng)頸-頜骨外旋入路等[1]，近20年來，國內(nèi)外關(guān)于咽旁間隙腫瘤的手術(shù)仍以頸側(cè)入路為主[3-4]，主要是因?yàn)轭i側(cè)入路可以充分暴露視野，有效避免頸部血管及神經(jīng)、與咽腔不通而感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)，而作為一種較為安全的手術(shù)方式被人們所熟識(shí)。但是當(dāng)腫瘤位于頸鞘內(nèi)側(cè)，由于頸鞘、面神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的遮擋，手術(shù)操作難度加大，損傷重要神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)增加。

經(jīng)口腔徑路雖有切口易污染、術(shù)后感染、視野受限等缺點(diǎn)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，和低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，李麗等[5]均認(rèn)為：具有完整包膜、無明顯后組神經(jīng)受累、腫瘤靠近咽腔且位于頸部大血管內(nèi)側(cè)的咽旁間隙良性腫瘤可在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口內(nèi)徑路切除。該術(shù)式無頸部顏面切口，易被患者接受，具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為只要嚴(yán)格遴選病例，腫瘤包膜完整，腫瘤突向咽部，腫瘤主體位于頸部大血管內(nèi)側(cè)，腫瘤直徑不大于5 cm的患者口內(nèi)路徑明顯距腫瘤較近且創(chuàng)傷小，手術(shù)即簡(jiǎn)單又能達(dá)到微創(chuàng)的效果。

術(shù)前是否行預(yù)防性氣管切開，目前觀點(diǎn)不一致。本組典型病例2例術(shù)前行氣管切開術(shù)，雖然咽旁間隙操作對(duì)組織損傷較大，術(shù)中氣管插管影響術(shù)野，術(shù)后可能造成組織腫脹，但由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中確切止血，術(shù)后嚴(yán)密縫合關(guān)閉死腔，合理放置引流皮片，并且術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用激素、抗生素，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢，本組未切開典型2例病例術(shù)后亦未出現(xiàn)呼吸困難癥狀，因此只要術(shù)中止血徹底，術(shù)后嚴(yán)密觀察，可不予氣管先行切開，可根據(jù)病情變化并做出相應(yīng)的處理。

低溫等離子消融系統(tǒng)是一項(xiàng)新興技術(shù)，它有別于電刀、激光、微波等設(shè)備，能夠在低溫下對(duì)病變組織進(jìn)行切割和消融，所以對(duì)手術(shù)部位的副損傷非常小，較傳統(tǒng)手術(shù)有出血少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來在國內(nèi)外耳鼻咽喉科領(lǐng)域已經(jīng)廣泛應(yīng)用。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用等離子技術(shù)，其咽部刀頭特有的沖洗、吸引功能可以使視野清晰，在內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下更加精細(xì)的切割、止血，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于腫瘤靠近咽腔并位于頸鞘內(nèi)側(cè)的邊界清楚、包膜完整的咽旁間隙良性腫瘤，經(jīng)口腔徑路低溫等離子內(nèi)鏡下手術(shù)具有視野清楚、損傷小、安全性好、不留外部瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥少，減少了患者痛苦。