簡(jiǎn) 闖 李功俊 周立軍 沈 剛

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院外二科，遼寧 大連 116022)

腸套疊的是小兒外科常見(jiàn)的急腹癥之一[1]。它好發(fā)于2歲之內(nèi)的嬰幼兒，主要臨床表現(xiàn)有嘔吐、陣發(fā)性哭鬧、腹部包塊及果醬樣便，應(yīng)及時(shí)給予治療，否則會(huì)出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死、休克甚至死亡等不良后果。目前在X線引導(dǎo)下給予空氣灌腸和在彩超監(jiān)測(cè)下給予水灌腸治療是常用的方法。但有少數(shù)患兒經(jīng)灌腸治療常常不能夠復(fù)位或經(jīng)治療成功后反復(fù)復(fù)發(fā)的腸套疊應(yīng)該及時(shí)給予手術(shù)治療。目前手術(shù)治療方式有腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)。隨診腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前主流手術(shù)方式已經(jīng)向腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展。但隨著人們對(duì)美的不斷追求，尤其是對(duì)孩子的要求不斷提高，三孔或兩孔腹腔鏡術(shù)后的瘢痕已經(jīng)不能夠滿足家長(zhǎng)們的需求。近些年來(lái)我們經(jīng)臍部單孔腹腔鏡治療兒童腸套疊取得了不錯(cuò)的臨床效果，術(shù)后無(wú)瘢痕，滿足了患者及家長(zhǎng)對(duì)美的追求，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2010年1月至2019年1月，收治的因灌腸失敗或發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作的50例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童腸套疊的臨床資料。其中男孩30例，女孩20例，年齡4個(gè)月～50個(gè)月，平均13個(gè)月。手術(shù)指征：①經(jīng)空氣灌腸或水灌腸失敗的患兒。②經(jīng)空氣灌腸或水灌腸3次以上，腸套疊仍然復(fù)發(fā)的患兒。

1.2 手術(shù)方法：患兒術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前排尿，所有患者都給予全身靜脈麻醉。取平臥位。取肚臍部切口約1 cm，切開(kāi)皮膚，皮下組織，臍環(huán)，直視下置入10 mmTrocar，注入CO2氣體，建立人工氣腹，腹部壓力維持在12 mm Hg，置入帶5 mm操作孔道的單孔腹腔鏡，探查腸套疊的具體位置，有無(wú)腸管壞死及其他引起套疊的情況。對(duì)于原發(fā)性腸套疊，用無(wú)損傷鉗反復(fù)牽拉套入腸管使之復(fù)位，復(fù)位后將闌尾從臍部提出切口外，行闌尾切除術(shù)及回盲腸固定術(shù)，如果盲腸過(guò)分游離，可將盲腸與側(cè)腹壁縫合，將盲腸放入腹腔，2-0醫(yī)用滌綸編織帶針縫線于右下腹外側(cè)部經(jīng)皮穿刺入腹腔，在腹腔鏡下給予縫合。如果發(fā)現(xiàn)其他病變，如美克爾憩室、腸息肉，則擴(kuò)大臍部切口（向上下各1 cm），在腹腔外給予行相應(yīng)手術(shù)。術(shù)后仔細(xì)檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械對(duì)數(shù)后，拔出Trocar，消除氣腹，逐層縫合臍部切口，術(shù)終。

2 結(jié)果

50例病例中，35例為原發(fā)性腸套疊復(fù)發(fā)，在腹腔鏡下行腸套疊復(fù)位術(shù)；繼發(fā)性腸套疊15例，其中美克爾憩室10例，盲腸息肉1例，回腸息肉2例，經(jīng)臍擴(kuò)大切口完成梅克爾憩室切除+息肉切除+腸切除腸吻合術(shù)；2例為腸套疊合并過(guò)敏性紫癜，術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療。50例病例術(shù)后隨訪1個(gè)月～2年，其中有1例再次出現(xiàn)腸套疊，轉(zhuǎn)入北京醫(yī)院治療，余病例術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)腸瘺及術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討 論

小兒腸套疊經(jīng)空氣灌腸或鹽水灌腸的治愈率在90%以上[2]。仍然會(huì)有少數(shù)經(jīng)灌腸治療失敗或病史長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作的患兒需要行手術(shù)治療。手術(shù)包括傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比有著許多優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后瘢痕小，術(shù)后并發(fā)癥少，可對(duì)腹腔進(jìn)行全方位立體的探查，避免患兒再次手術(shù)等。然而傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)也會(huì)在腹部留下或大或小可見(jiàn)瘢痕[3]。近些年來(lái)我們開(kāi)展的經(jīng)臍部單孔腹腔鏡治療小兒腸套疊取得了良好的療效，與傳統(tǒng)多孔腹腔手術(shù)治療相比，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后腹部無(wú)瘢痕，更加符合現(xiàn)代人對(duì)美的追求，深受廣大患兒家屬的歡迎。我們的腹腔鏡器械比較特殊，國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)療中心在用，我們應(yīng)用帶5 mm操作通道的德國(guó)蛇牌0度腹腔鏡，它的優(yōu)點(diǎn)是真正能達(dá)到臍部單孔微創(chuàng)的目的，腹腔鏡進(jìn)行探查的同時(shí)還能用無(wú)損傷腸鉗進(jìn)行操作，其他臍部單孔腹腔鏡一般都是在臍部同時(shí)打幾個(gè)Trocar或置入特殊的TUES器械，不僅操作困難，容易器械打架，而且價(jià)格昂貴。我們手術(shù)中僅僅在臍部置入一個(gè)Trocar，在這個(gè)Trocar置入腹腔鏡和器械，探查同時(shí)進(jìn)行治療，效果佳。50例病例中，35例為原發(fā)性腸套疊復(fù)發(fā)，多數(shù)病例經(jīng)無(wú)損傷腸鉗反復(fù)牽拉腸套疊起始點(diǎn)，均可進(jìn)行復(fù)位。如果復(fù)位困難，可使用吸引器，將頭部插入套鞘內(nèi)，注入溫的生理鹽水，不僅可以松解腸壁間的粘連，又可以擴(kuò)張?zhí)兹氲念i部，反復(fù)用無(wú)損傷腸交替緩慢擠壓套疊頭部，一直到套入部緩慢退出鞘部[4]，我們有時(shí)也會(huì)聯(lián)合應(yīng)用液體石蠟或者防粘連膠進(jìn)行潤(rùn)滑，效果不錯(cuò)。然而腸套疊何時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍然是小兒外科醫(yī)師頭痛的問(wèn)題。在應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)早期，出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎的患者被認(rèn)為是開(kāi)腹手術(shù)的指證。隨著外科醫(yī)師技術(shù)的提升和腹腔鏡器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)可以解決這些問(wèn)題。Bonnard等[5]研究學(xué)者認(rèn)為在經(jīng)水灌腸失敗后，在沒(méi)有出現(xiàn)腹膜炎的情況下，腹腔鏡治療的最佳時(shí)間是從有癥狀開(kāi)始到診斷小于1.5 d的患者。我們的經(jīng)驗(yàn)是在沒(méi)有出現(xiàn)腹膜炎的情況下，灌腸失敗或反復(fù)套疊3次以上的患者，是腹腔鏡手術(shù)的指證，具體手術(shù)時(shí)間也應(yīng)結(jié)合家屬意愿綜合考慮，個(gè)體化治療。35例患中僅有5例患兒由于套疊時(shí)間較長(zhǎng)，局部腸管水腫，嵌頓緊，無(wú)法將其復(fù)位，給予經(jīng)臍擴(kuò)大切口，用無(wú)損傷腸鉗將套疊部位提出腹腔外進(jìn)行常規(guī)復(fù)位成功，術(shù)后基本無(wú)瘢痕，恢復(fù)也非常好。

腸套疊發(fā)病的原因目前仍然不是很清楚，局部器質(zhì)性誘因和腸蠕動(dòng)異常是導(dǎo)致腸套疊兩個(gè)條件[6]。有些復(fù)發(fā)性腸套疊僅發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大[7]。我們研究發(fā)現(xiàn)35例原發(fā)性腸套疊中，有近10例的患兒存在回盲部周圍淋巴結(jié)腫大。有研究認(rèn)為絕大多數(shù)腸套疊的誘發(fā)點(diǎn)是增厚的腸壁淋巴組織[8-9]。有學(xué)者報(bào)道在導(dǎo)致腸套疊的各種原因中，闌尾病變排在第一名首位[10]。闌尾較長(zhǎng)，闌尾系膜比較短，可牽拉回盲部，可導(dǎo)致末端的回腸與盲腸夾角增大，從而導(dǎo)致腸套疊。我們的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行腸套疊手術(shù)時(shí)有必要將腫大的淋巴結(jié)及周圍的脂肪組織切除并常規(guī)進(jìn)行闌尾切除，這樣回盲部術(shù)后結(jié)構(gòu)改變，局部粘連可有效的防止復(fù)發(fā)，35例患兒隨訪1個(gè)月～2年，僅有1例復(fù)發(fā)，取得良好效果。

腸套疊部分是由于繼發(fā)性因素所致，如美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、過(guò)敏性紫癜、腸息肉等。50例病例中，繼發(fā)性腸套疊15例，其中美克爾憩室10例，盲腸息肉1例，回腸息肉2例，經(jīng)臍擴(kuò)大切口完成梅克爾憩室切除+息肉切除+腸切除腸吻合術(shù)；我們的經(jīng)驗(yàn)是一旦發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大臍部切口，不能為了所謂的微創(chuàng)在進(jìn)行另外打孔，實(shí)踐證明，行腹腔鏡全方位進(jìn)行探查聯(lián)合擴(kuò)大切口在腹腔外進(jìn)行手術(shù)可大大降低手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥，而且減輕患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且這樣的切口術(shù)后瘢痕不明顯，可以達(dá)到理想的美容效果，家屬滿意度高。2例為腸套疊合并過(guò)敏性紫癜，對(duì)于合并紫癜的患兒，由于腸管一般僅行腸套疊復(fù)位術(shù)及闌尾切除，不作其他特殊處理，術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)科?？圃\治。

經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊的優(yōu)點(diǎn) 在于秉承微創(chuàng)的理念，臍部切口比較掩蓋，能減少并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容的臨床療效[11-13]。本方法克服了常規(guī)經(jīng)臍部腹腔鏡手術(shù)鏡頭與器械干擾的困難，不需要腹腔鏡扶鏡手，術(shù)者在手術(shù)中可單人進(jìn)行操作，節(jié)約人力成本，但本方法也有一定的弊端，腹腔鏡是0度鏡頭，與30度鏡頭相比視野廣度差，所需要的腹腔鏡器械較常規(guī)的器械特殊，需要從廠家定制，推廣較為困難。