楊 慧,胡明麗,指導(dǎo)老師：趙 杰

(1.山西省晉中市中醫(yī)院,山西 晉中030600;2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030013)

臨床治療抑郁癥多選用附子、干姜、細(xì)辛等溫陽藥物,現(xiàn)假設(shè)這些溫陽藥物既不能進(jìn)入中樞系統(tǒng),不能透過血-腦屏障,也不能刺激腎上腺皮質(zhì)(HPA)釋放HPA 激素,卻能直接影響中樞;沒有直接興奮HPA 激素和類皮質(zhì)激素的作用,卻能改善抑郁癥狀,改變外周組織及微循環(huán)。以此為客觀假設(shè)前提,圍繞溫陽藥物的使用展開如下論述。

1 溫陽藥治療抑郁癥的假說及依據(jù)

1.1 溫陽藥治療抑郁癥的思路 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,抑郁癥的發(fā)生機(jī)制主要為腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量降低與HPA 軸功能紊亂,還與心理因素、社會(huì)因素及遺傳因素有關(guān)。抑郁癥是生物胺類物質(zhì)及其受體功能低下,使其在神經(jīng)突觸間的濃度不足,影響神經(jīng)元之間或神經(jīng)與效應(yīng)細(xì)胞之間信息的傳遞,使神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,機(jī)體整體協(xié)調(diào)功能活動(dòng)失常,導(dǎo)致心理功能、精神活動(dòng)、行為動(dòng)作的全面低下狀態(tài)。海馬區(qū)的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)可能參與抑郁癥的發(fā)病和治療過程。筆者提出“溫陽藥作用于外周微循環(huán),可通過調(diào)節(jié)外周組織改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能”假說,并開展相關(guān)研究工作。本研究是在新的科學(xué)視角下進(jìn)行抑郁癥的現(xiàn)代研究,以期為有效治療抑郁癥開辟新途徑。通過確立以中醫(yī)藥經(jīng)典理論為指導(dǎo)的研究原則,采取文獻(xiàn)研究、臨床研究相結(jié)合的研究思路佐證以上觀點(diǎn)。

(1)文獻(xiàn)研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,治療抑郁癥的藥物多為柴胡[1]、石菖蒲、貫葉、連翹等,抗抑郁癥組方多為柴胡加龍骨牡蠣湯等[2]。筆者在臨床中多選用附子、桂枝等溫陽藥治療抑郁癥。研究證實(shí),烏頭堿通過興奮下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)神經(jīng)細(xì)胞,改善下丘腦-垂體-腎上腺軸[3];附子等通過提高血清中的睪酮水平,調(diào)節(jié)性腺軸系統(tǒng),從而影響下丘腦-垂體-性腺軸[4];附子、肉桂可升高正常大鼠及陽盛大鼠下丘腦中多巴胺(DA)濃度,升高正常大鼠5-羥色胺(5-HT)及代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)[5];桂枝可提高中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-HT 的水平,其解熱作用與去甲腎上腺素(NE)和DA 的含量有關(guān)[6]。此外桂枝可使低體溫模型大鼠下丘腦組織中受抑的蛋白激酶A(PKA)、蛋白激酶C(PKC)活性顯著增強(qiáng)[7],能拮抗神經(jīng)降壓素(NT)的降溫作用,但不能拮抗促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的降溫效應(yīng)[8],還能通過促進(jìn)下丘腦中過量NE或乙酞膽堿的滅活,拮抗或部分拮抗其降溫或發(fā)熱作用[9]。四逆散、半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯作用于HPA 軸不同環(huán)節(jié),可改變應(yīng)激行為方式,從而增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)對急性應(yīng)激的能力[10]。柴胡加龍骨牡蠣湯可抑制慢性應(yīng)激引起的HPA 軸功能亢進(jìn)[11],還可使抑郁大鼠下丘腦、紋狀體、邊緣區(qū)和大腦皮層NE、DA、3,4-二羥基苯醋酸(DOPAC)、5-HIAA含量增加,紋狀體和邊緣區(qū)5-HT 水平顯著升高[12]。

(2)臨床研究 抑郁癥患者臨床表現(xiàn)為抑郁心境、思維遲緩、言語動(dòng)作減少、自我評價(jià)過低,并伴有食欲減退、性功能減退、睡眠障礙等,典型癥狀為情感低落、思維遲鈍、言語動(dòng)作減少、遲緩及興趣缺失等[13]。中醫(yī)認(rèn)為,人體生命活動(dòng)皆賴陽氣的運(yùn)行,陽氣充足則溫煦,推動(dòng)機(jī)體氣血的正常循行;陽氣不足則推動(dòng)、溫煦、氣化等功能失調(diào),表現(xiàn)為一系列功能下降、代謝減退、循環(huán)不足的陽虛證。抑郁癥的臨床表現(xiàn)與陽氣不足的表現(xiàn)相吻合,陽虛證的主要發(fā)病環(huán)節(jié)為下丘腦調(diào)節(jié)功能紊亂,而溫陽藥物是通過多靶點(diǎn)、多層次面起作用[14]。附子上溫心陽、中溫脾陽、下溫腎陽,為回陽救逆第一要藥,附子與不同藥物配伍有改善外周血液循環(huán)、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[15]。溫陽藥治療抑郁癥是對機(jī)體的整體協(xié)同調(diào)理,筆者并不是從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)開始,再應(yīng)用到臨床,而是從中醫(yī)辨證思維出發(fā),是高層次上的理論抽象。結(jié)合《傷寒雜病論》中已有經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出治療抑郁癥的藥物,進(jìn)而應(yīng)用于臨床。臨床中抑郁癥患者出現(xiàn)倦怠、懶言、睡眠障礙、無力感、面色青紫、怕冷、消化功能下降、性欲低下、月經(jīng)紊亂,這是由于大腦皮層作用于靶器官,治療時(shí)需要改善靶器官問題,促進(jìn)消化功能恢復(fù)正常,大腦得到愉快的信號,使失敗感、沮喪的信號減少,從而使大腦中因失敗感、沮喪釋放的負(fù)性激素減少。

1.2 溫陽藥的選擇 在對《傷寒雜病論》的研讀中,初看條文感覺此病癥狀復(fù)雜,五臟皆病,仔細(xì)研讀發(fā)現(xiàn)其是由于多種原因?qū)е玛枤獠蛔?機(jī)體功能低下而引發(fā)的一系列問題。仲景治療此類陽氣不足引發(fā)的病證多采用干姜、附子、細(xì)辛、柴胡、桂枝等溫陽藥物,作用于周圍組織,改善機(jī)體功能紊亂。

經(jīng)方中不提肉蓯蓉、菟絲子之類的補(bǔ)陽填精藥,而是運(yùn)用附子、干姜、桂枝、細(xì)辛等溫陽藥物治療。我們在臨床中治療抑郁癥,既沒有增加皮質(zhì)醇的合成與釋放,也沒有類似皮質(zhì)醇的作用,不干預(yù)三大軸,沒有增加5-HA,不干預(yù)5-HA 轉(zhuǎn)移酶,治療抑郁癥的機(jī)制是通過改善周圍組織微循環(huán),使組織細(xì)胞獲得足夠的營養(yǎng),組織細(xì)胞功能正常則器官功能正常。通過神經(jīng)反饋到大腦中樞,使大腦接收周圍組織的正常信號,進(jìn)而使三大軸恢復(fù)正常。

2 溫陽法治療抑郁癥

2.1 溫陽法治療抑郁癥思路 通過改善周圍組織血液循環(huán),增加毛細(xì)血管開放數(shù)量,改善組織的缺血缺氧狀態(tài),修復(fù)損傷組織,糾正全身代謝紊亂和功能活動(dòng)障礙的虛寒證候。通過改變中樞系統(tǒng)以外的組織,繞過中樞及神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng),使周圍組織的功能恢復(fù)正常,并反饋到大腦皮層,引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸及下丘腦-垂體-性腺軸的神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)生變化,使大腦收到愉快的信號,改善抑郁癥的癥狀。

2.2 溫陽藥治療抑郁癥的適用范圍 糖尿病的發(fā)生與陽氣不足有關(guān)：①飲食、情志、勞倦等陰性產(chǎn)物耗傷陽氣,陽氣不足則出現(xiàn)氣短、乏力等。②陰不斂陽,虛陽浮越則出現(xiàn)面紅、煩躁、唇干等癥狀。③陽氣不足,日久陽虛則導(dǎo)致氣的溫煦功能失職,引起水邪泛濫,溢于肌膚而形成水腫;陽虛則陽不化陰,耳目失養(yǎng)則導(dǎo)致白內(nèi)障、雀目、耳聾;陽虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行,日久痰瘀阻絡(luò),蒙閉神竅可致中風(fēng)偏癱;痰瘀日久化火,阻于皮膚可成瘡癤、癰疽。

高血壓病的發(fā)生與陽氣不足有關(guān)：①陽氣不足,失其推動(dòng)、溫煦功能,氣無力推動(dòng)血行,血行受阻,日久成瘀、成痰,導(dǎo)致痰瘀交阻,清竅被擾則眩暈。②陰不斂陽,虛陽浮越于外則面紅、煩躁。有研究證實(shí),附子、肉桂可明顯降低高血壓病大鼠的血壓和尿醛固酮排出,肉桂可顯著增高紋狀體和下丘腦的腦啡肽含量[16]。

3 小結(jié)

我們對抑郁癥的治療并不是運(yùn)用實(shí)驗(yàn)得出結(jié)果,而是通過解決周圍組織、器官的功能低下,改善機(jī)體功能,使機(jī)體功能恢復(fù)正常,將信號反饋到神經(jīng)中樞而治療抑郁癥。無論單方還是復(fù)方治療疾病,都是通過作用于細(xì)胞,改變其功能狀態(tài),發(fā)揮有效的治療作用。