葉頔，王亞東，胡軍

腦卒中是一種中老年人的常見病、多發(fā)病，是當前嚴重威脅人類健康的三大疾病之一[1]，在我國每年新發(fā)病例約200萬人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復發(fā)率、高致殘率的特點。腦卒中偏癱患者出院后的自我康復效果受多種因素影響：腦卒中患者機體功能受損，其參與功能訓練的積極性受到經(jīng)濟能力、心理因素、認知水平、社會支持等諸多方面的影響[2-4]；腦卒中的家屬或照顧者對康復訓練的認知、態(tài)度、照顧能力等也影響患者出院后康復效果[5-6]。已有研究顯示：出院后開展有針對性的延續(xù)護理服務可有效減少這些因素對患者自我康復的影響[7]。因此，加強腦卒中偏癱患者出院后康復護理服務是十分必要的。

延續(xù)性護理是將院內(nèi)的康復護理服務向院外的延伸護理，它通過對一系列護理行為進行系統(tǒng)設計，使患者在轉(zhuǎn)換了不同的治療護理情景都能得到高質(zhì)量的與原各項措施具有協(xié)調(diào)性、持續(xù)性的護理[8]。這種護理模式的開展，為護理服務由院內(nèi)向家庭或社區(qū)進行延伸，提供了安全、有效的保障；它通過調(diào)動患者及家屬的主觀能動性，有助于提升患者康復效果[9]。本研究擬從患者依從性行為、日常生活活動能力及再次入院率等方面，探討延續(xù)性護理對腦卒中偏癱患者出院后自我康復效果的影響，為延續(xù)性護理進一步由醫(yī)院向社區(qū)延伸提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2014年12月～2016年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科確診為腦卒中并在我科接受康復治療的偏癱患者。入選標準：第一診斷符合腦卒中診斷標準[10]；神志清楚、病情穩(wěn)定的康復患者；患者具有語言溝通和理解能力；同意參加本研究項目。排除標準：不能通過電信、網(wǎng)絡進行交流者；嚴重精神障礙者；合并嚴重的其它系統(tǒng)疾病者；居住較遠，交通不便利者。運用抽樣調(diào)查的方法抽取90例腦卒中偏癱患者，并隨機分成干預組和對照組2組，每組各45例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 成立腦卒中社區(qū)延續(xù)性康復護理服務小組 腦卒中社區(qū)延續(xù)性康復護理服務小組成員工作人員共15人，包括臨床醫(yī)師2人、護理人員8人、康復治療師5名。本小組成員均接受延續(xù)性康復護理服務培訓。

1.2.2 收集資料，根據(jù)患者基本資料進行評估，建立個人檔案。制定康復計劃，為開展延續(xù)性康復護理服務提供客觀依據(jù)。

1.2.3 實施護理方法與結(jié)果評價：對照組患者在出院時由責任護士給予出院指導后，后續(xù)無護理干預。干預組患者實施延續(xù)性護理，主要內(nèi)容包括：①針對患者病情制定健教處方，告知患者及其家屬疾病相關知識，具體方法包括改善飲食結(jié)構(營養(yǎng)豐富，清淡、低脂易消化食物，多食瓜果蔬菜等)、注意安全防范(預防燙傷、輔助器具的使用方法及注意事項等)、做好環(huán)境改造(衛(wèi)生間增設坐便器、防滑墊，樓梯、走道和室內(nèi)加扶手等)和完善康復計劃等[11]，條件允許的可提供宣傳手冊電子版，盡快讓家屬掌握必須的康復護理技能與對策，消除顧慮。②責任護士通過短信提醒或電話隨訪等方式定時對到期需要隨訪的患者進行針對性康復護理指導，包括用藥指導、飲食指導、心理輔導、康復運動方法、康復護理知識等輔助指導[12]；指導患者按時復診。③患者在出院后每3周回醫(yī)院復查一次(患者回院復查率100%)，由主治醫(yī)生對復診患者病情進行評估，并將評估內(nèi)容記入患者檔案。同時指導責任護士適當調(diào)整延續(xù)性護理方法。④責任護士和康復治療師在患者出院后每月上門進行家庭隨訪一次，做好隨訪記錄，并記入個人檔案。實施時間為5個月。

1.3 評定標準 評估前向調(diào)查對象說明研究的目的、意義，取得患者及家屬的知情同意。由專職人員分別在患者出院前、出院后通過患者門診復查時或上門家訪時發(fā)放問卷調(diào)查表。所有問卷均采取不記名的方式進行填寫，對文化程度較低的患者或家屬由專人負責解讀，或口述問卷內(nèi)容以幫助完成問卷。①依從性行為量表：參照孫萍[13]的國內(nèi)首個中文版本的高血壓依從性量表依據(jù)，設計而成。其主要用于測定腦卒中偏癱患者依從性行為能力。其內(nèi)容包括生活方式因子、責任因子、藥物治療因子、態(tài)度因子、意向因子、吸煙因子等共有6個方面，量表采用Likert 4級評分法，最高分56分，最低分14分，分數(shù)越高，說明依從性能力越低。②日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表[14]：其內(nèi)容主要包括進食，修飾，床椅轉(zhuǎn)移，進出廁所,平地行走，上、下樓梯，穿衣，洗澡，大便控制，小便控制等10個方面的內(nèi)容，總分為100分。得分越高說明獨立能力越強。

2 結(jié)果

2.1 所有患者依從性行為得分和分級 腦卒中偏癱患者的依從性行為總得分為(35.01±2.91)，除10例(11%)的依從性行為屬于高等水平，其余患者都處于中等(75例，83%)及低等(5例，6%)水平。從藥物治療因子、吸煙因子、態(tài)度因子、意向因子、生活方式因子以及責任因子等6個方面評估患者的依從性行為，結(jié)果顯示藥物治療因子的平均分最低(1.53±0.62)分，責任因子的平均分最高(2.26±0.79)分。見表2。

2.2 2組依從性行為比較 延續(xù)性護理過程中，干預組患者依從性行為中意向因子、生活方式因子、態(tài)度因子、責任因子、吸煙因子值明顯高于對照組(均P<0.01)，藥物治療因子2組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

項目對照組(n=45)干預組(n=45)意向因子8.89±0.578.33±0.64a生活方式因子6.89±0.756.11±0.75a態(tài)度因子5.89±0.895.11±0.75a責任因子5.33±0.474.13±0.89a吸煙因子1.60±0.501.27±0.45a藥物治療因子1.44±0.501.29±0.46

與對照組比較，aP<0.01

2.3 2組日常生活能力的比較 干預后，干預組患者日常生活活動能力較治療前及對照組有明顯提高(均P<0.01)，對照組干預前后差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

組別n出院前出院后5個月對照組4549.44±10.7855.56±8.74干預組4552.22±13.0875.00±8.26a

與出院前及對照組比較，aP<0.01

2.4 2組患者出院后再次入院率比較 對照組患者再次入院者有8例(17.78%)，干預組再次入院者為3例(6.67%)，明顯低于對照組(P<0.01)。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，腦卒中偏癱患者對后期康復和生活質(zhì)量改善的需求也日益增多，雖然在住院期間患者能夠享受較完善的護理服務，但出院后由于醫(yī)療條件和環(huán)境限制，其后續(xù)的護理需求難以保障。延續(xù)性護理通過對出院患者提供以人為中心的全方位整體護理，可滿足偏癱患者出院后的護理需求。

偏癱患者的行為依從性對后期康復起到?jīng)Q定性作用[15]。延續(xù)性護理干預能提高偏癱患者依從性行為。我們在研究中對干預組經(jīng)過5個月的延續(xù)性護理后，患者的依從性行為得到有效提高，其中意向因子、生活方式因子、態(tài)度因子、責任因子、吸煙因子值有明顯提高，與對照組比較有統(tǒng)計學差異，其中責任因子的差異最為顯著。此研究結(jié)果與程婧等人的研究結(jié)果一致[16]。

延續(xù)性護理干預還能有效提高偏癱患者日常生活活動能力，改變其健康生活習慣(家庭環(huán)境改造比例為95%)，降低再次入院率。我們在研究中發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者對腦卒中危險因素(包括吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、家族史等)知識掌握程度較低，這與學者針對社會人群腦卒中防治知識的調(diào)查研究相一致[17]；責任護士通過各種形式對患者進行康復護理指導、提供咨詢，參與康復治療師的家庭隨訪，嚴格參照康復計劃執(zhí)行延續(xù)性護理，使康復措施落到實處，有助于提高患者日常生活功能，在延續(xù)性護理干預實施5個月后，干預組患者日常生活活動能力，與干預前和對照組均有明顯提高；而且干預組患者的再次入院率亦明顯低于對照組。因此，通過延續(xù)性護理干預，可提高干預組患者腦卒中及其危險因素知識的掌握程度，改變患者不良生活習慣，降低患病風險，避免腦卒中發(fā)生[18]。

目前，國內(nèi)社區(qū)服務機構還不健全，雙向轉(zhuǎn)診制度不夠完善，無法為出院患者提供全方位的延續(xù)性護理服務。雖然社區(qū)機構能及時向上級醫(yī)院進行急、重癥病人的轉(zhuǎn)診，但絕大多數(shù)醫(yī)院卻極少能完成向社區(qū)醫(yī)院提供恢復期患者的轉(zhuǎn)診工作[19]。我們要借鑒外國一些成熟經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)的實際情況，大力推進分層分級診療模式，充分發(fā)揮團隊協(xié)作精神，調(diào)動社區(qū)內(nèi)外一切可以開展延續(xù)性護理服務的人力、物力和財力，以期完善腦卒中偏癱患者的延續(xù)性護理服務，為患者創(chuàng)造適宜的康復護理環(huán)境，促進患者自我康復。

總之，延續(xù)性護理對腦卒中偏癱患者自我康復的有明顯促進作用，可改善患者依從性行為，提高患者日常生活活動能力，較好地解決了患者因各種原因出院后無法接受正規(guī)的醫(yī)療、康復護理的難題，同時降低了康復醫(yī)療費用，縮短了住院天數(shù)，降低了患者再次入院率。這有利于我國社區(qū)醫(yī)療工作的開展，為醫(yī)院護理工作向社區(qū)進一步延伸提供了依據(jù)。