黎景波，梁玲毓，丘開億，何愛群，宋秋爽，王超，林岳卿

肘關節(jié)對創(chuàng)傷性損傷非常敏感，易發(fā)生關節(jié)粘連及僵硬。肘關節(jié)僵硬是由于各種原因導致肘關節(jié)屈伸活動功能受限或合并前臂旋轉功能受限的總稱，常見外傷、手術等原因。肘關節(jié)損傷占骨關節(jié)損傷的首位，發(fā)生率約占14%[1]。同時，肘關節(jié)損傷后常常導致關節(jié)僵硬、疼痛、肌力減弱、手及上肢功能大幅下降，患者日常生活自理能力受限和生活質量驟然降低等功能障礙[2]。肘關節(jié)僵硬是肘關節(jié)損傷后最常見的并發(fā)癥，如肱骨遠端骨折后發(fā)生率為25%[3-4]、單純性肘關節(jié)脫位后發(fā)生率為15%[5]、肘關節(jié)脫位合并橈骨小頭骨折后發(fā)生率為21%[6-7]；而且肘關節(jié)僵硬的預后并不理想，12%以上的患者需要再次手術幫助解決關節(jié)僵硬的問題[8-10]。因此，本研究使用漸進式牽伸矯形器解決肘關節(jié)僵硬的問題，探討一種更合理、有效改善患者手及上肢功能、日常生活能力及其生活質量的康復訓練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月～2018年2月在廣東省工傷康復醫(yī)院住院的創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬患者73例。納入標準：符合創(chuàng)傷性肘關節(jié)僵硬的診斷標準(肘關節(jié)屈曲<120°，伸直受限>30°)[11-12]；有肘關節(jié)創(chuàng)傷性病史；影像學檢查存在肘關節(jié)損傷，包括骨折和軟組織損傷(X-ray和CT檢查)；如骨折患者，骨折斷端穩(wěn)定，對位對線良好；無合并神經(jīng)損傷，無其它并發(fā)癥；愿意配合治療及簽署知情同意書。排除標準：骨折斷端對位對線不良者；肘關節(jié)周圍存在創(chuàng)面未完全愈合者；存在周圍神經(jīng)損傷患者；有其它嚴重疾病不能耐受者；存在認知功能障礙者[簡易精神狀態(tài)檢查表(Minimum Mental State Examination,MMSE≤24分)]；治療不配合者。按照計算機隨機分配原則分為2組。①矯形器組36例，男22例，女14例；年齡(38.8±8.3)歲；傷后病程(11.0±5.1)周；受累肘關節(jié)左側19例，右側16例，雙側1例。②對照組37例，男26例，女11例；年齡(39.0±10.3)歲；傷后病程(9.8±6.4)周；受累肘關節(jié)左側16例，右側20例，雙側1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復治療，包括運動治療、作業(yè)治療、物理因子治療、中醫(yī)治療、水中運動治療等。具體如關節(jié)松動術、手及上肢肌力和肌耐力訓練、日常生活能力訓練、虛擬現(xiàn)實訓練、感覺訓練、工作模擬訓練、超聲波治療、低頻電刺激、中頻電刺激、蠟療、針灸、中藥熏蒸、水療等。4～5h/d，6d/周，共8周。矯形器組在以上治療基礎上增加穿戴漸進式牽伸矯形器，包括美國進口成品JAS肘關節(jié)矯形器(Joint Activity System)和個體定制肘關節(jié)矯形器2種類型。穿戴JAS漸進式牽伸矯形器時，給患者選擇尺寸合適(尺寸大小和左右側)的矯形器。個體定制漸進式牽伸矯形器，使用3.2mm厚度的低溫熱塑板材在患肘關節(jié)處進行塑型制作，安裝鋁條和人造皮革帶子等配件，最后調整漸進牽伸的角度和力度。成品JAS肘關節(jié)矯形器和個體定制肘關節(jié)矯形器均運用漸進式牽伸原理作用于肘關節(jié)；同時，穿戴漸進式牽伸矯形器的要求，每次牽伸到肘關節(jié)周圍軟組織存在緊繃感，無疼痛感或僅有VAS評分1～2/10分的輕微疼痛感，持續(xù)10min后上述感覺消失，再次調緊矯形器至上述感覺出現(xiàn)為止，反復上述過程，共持續(xù)牽伸時間30min/次，1～3次/d，6d/周，共8周。

1.3 評定標準 治療前后采用盲法進行評定。①肘關節(jié)主動活動范圍(Active range of motion of elbow，AROM)：肘關節(jié)主動活動范圍=肘關節(jié)主動屈曲角度-肘關節(jié)主動伸直受限角度；②疼痛：使用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者疼痛的情況，VAS評定標尺長度為10cm且兩端標有0和10的數(shù)字，總分10分，數(shù)字越大疼痛越嚴重；③肌力：采用JARMAR握力器和捏力器完成，在肩關節(jié)0°肘關節(jié)90°前臂和腕關節(jié)中立位的標準體位下測量，記錄以kg表示；④日常生活能力評估(Activity of Daily Living，ADL)：采用改良Barthel指數(shù)量表(Modified Barthel Index，MBI)、功能獨立性評估量表(FIM)和家務能力評估量表分別進行基礎性和工具性日常生活能力的評估；⑤生活質量(Quality Of Life,QOL)：通過QOL-BRIEF問卷量表，患者自評的形式評估最近2周生活質量的高低，總分0～100分，分數(shù)越高表示生活質量越好，分數(shù)越低表示生活質量越低；⑥手及上肢功能障礙問卷(Disability of Arm Shoulder and Hand questionnaire，DASH)，主要通過問卷的形式評估患者對手及上肢從事日常生活活動的能力及疼痛等癥狀嚴重程度的表達，每項總分0～100分，分數(shù)越高表示手及上肢功能越差，分數(shù)越低表示手及上肢功能越好[13]。

2 結果

治療前，2組患者肘關節(jié)的AROM、握力和捏力，日常生活能力(MBI、FIM、家務能力)、上肢功能障礙問卷(DASH)、生活質量(QOL)組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

治療8周后，2組患者肘關節(jié)AROM、握力和捏力方面均較治療前有顯著提高(均P<0.05)；疼痛評分均顯著下降(均P<0.05)；矯形器組患者肘關節(jié)AROM和疼痛方面較對照組改善顯著(均P<0.05)，握力和捏力方面2組間的差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

治療后，2組患者日常生活自理能力均較治療前提高，包括功能獨立性(FIM)和家務能力較治療前有提高(均P<0.05)，但MBI項治療前后無明顯差異；2組間FIM和家務能力的比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

治療后，2組患者手DASH評分均較治療前有降低(均P<0.05)，QOL項均較治療前有提高(均P<0.05)；矯形器組在提高DASH-ADL功能、QOL(生理和人際關系項)方面較對照組改善顯著(均P<0.05)，DASH-癥狀功能、QOL(心理和環(huán)境項)2組間的差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

項目矯形器組(n=36)治療前治療后對照組(n=37)治療前治療后AROM(°)67.58±30.13110.28±17.91ac81.65±34.8595.62±27.07a疼痛(分)4.67±1.622.42±0.84ab4.19±1.183.03±1.57a握力(kg) 左18.53±11.0624.89±9.53a23.24±11.1828.25±10.89a 右20.08±12.0127.56±11.87a25.23±13.1529.31±12.91a捏力(kg) 左5.96±2.307.18±2.02a6.97±2.797.68±2.55a 右6.40±2.487.64±2.43a7.14±2.898.11±2.56a

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05，cP<0.01

項目矯形器組(n=36)治療前治療后對照組(n=37)治療前治療后MBI99.75±0.87100±0.0099.65±1.16100±0.00FIM120.44±1.76124.31±1.43a120.27±2.06124.03±1.54a家務能力76.11±5.3690.56±6.74a76.76±8.9189.59±8.53a

與治療前比較，aP<0.01

項目矯形器組(n=36)治療前治療后對照組(n=37)治療前治療后DASH(ADL項)42.21±17.7521.91±12.91bd38.37±19.6534.74±19.24bDASH(癥狀項)44.44±15.7828.97±11.69b39.45±17.8634.94±17.96aQOL(生理項)47.92±11.0160.72±12.94ac45.49±10.4555.22±9.47aQOL(心理項)55.17±12.8062.53±14.65a54.46±14.8160.62±13.32aQOL(人際項)59.44±13.5870.69±10.47ac61.03±10.6665.70±9.99aQOL(環(huán)境項)61.03±12.6167.36±13.88a60.84±11.7067.68±11.48a

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

肘關節(jié)是手及上肢重要的組成部分，連接手部與肩部的橋梁，其功能作用占手及上肢的50%[14]。正常的肘關節(jié)包含肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和上尺橈關節(jié)，分別參與肘關節(jié)的屈曲和伸直、前臂的旋前和旋后活動。如果肘關節(jié)僵硬喪失了正常的功能，可導致手部70%的運動功能受限[14]。美國骨科醫(yī)師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)將肘關節(jié)屈伸0～146°、前臂旋前71°和旋后84°定為肘關節(jié)的生理活動范圍[15]。但作業(yè)治療師更關注肘關節(jié)的功能活動范圍，Morrey等[16]報道肘關節(jié)正常參與完成日常生活活動需要屈伸30～130°和前臂旋轉100°(旋前50°和旋后50°)的功能范圍。同時，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展及人們對生活質量需求的提高，人們完成日常生活的方式也隨之發(fā)生改變，如使用手機(肘關節(jié)屈曲通電話)、電腦(前臂旋前敲鍵盤及使用鼠標)、駕駛汽車、打羽毛球和乒乓球(肘關節(jié)屈伸最大范圍)等休閑娛樂活動，需要肘關節(jié)屈伸和前臂旋轉的功能活動范圍也隨之增加。

本研究的漸進式肘關節(jié)牽伸矯形器，運用靜力漸進性牽伸原理的矯形器(static progressive splint,SPS),每次牽伸30～40min，以患者無疼痛或輕微疼痛為止，逐漸進行低強度長時間的牽伸，作用于肘關節(jié)周圍的軟組織，使軟組織發(fā)生應力松弛及蠕變，從彈性變形到達塑性變形，增加軟組織被延長的效果且減少再次損傷的風險[17-18]。研究表明，牽伸強度和持續(xù)時間直接影響軟組織延長的效果，低強度長時間的牽伸方式對牽伸軟組織的效果最理想[19]。本研究的患者病程均在10周左右才開始接受康復治療，早期石膏固定于肘關節(jié)屈曲70°～90°的體位3～4周，此時肘關節(jié)的側副韌帶處于松弛狀態(tài)，肌肉和肌腱等軟組織固定時間大于3天就開始出現(xiàn)關節(jié)粘連[20]，關節(jié)囊數(shù)天內就可發(fā)生3～4mm的增厚和攣縮，導致關節(jié)發(fā)生僵硬[20-21]。肘關節(jié)僵硬的原因大致包含：關節(jié)囊攣縮和粘連、韌帶攣縮、軟骨損傷、游離體、骨贅形成、瘢痕、肌肉攣縮、異位骨化、鷹嘴窩內纖維撞擊等[22]。關節(jié)囊、韌帶、瘢痕、肌肉、筋膜等軟組織進行牽伸時具有隨時性和過程相關性的粘彈性特征，即軟組織的牽伸長度不僅與受力大小相關，也與力作用的時間及過程相關，隨牽伸速率(應變率)的增加而增加[23-25]。

本研究結果證明漸進式肘關節(jié)牽伸矯形器和常規(guī)康復治療均能提高患者的ADL能力及改善QOL狀態(tài)；兩組間進行比較時，使用MBI、FIM、家務能力進行ADL能力評估組間無差異，但DASH評估中ADL項存在顯著差異。原因分析，肘關節(jié)僵硬患者通過代償或輔助器具的方式完成ADL活動都能達到日常生活基本自理的程度。本研究中MBI處于“天花板效應”，F(xiàn)IM和家務能力缺乏對手及上肢功能障礙判斷的敏感性，3份評估均應用于一般性疾病導致患者ADL功能受限的評估，不能敏感和有效的反映肘關節(jié)僵硬患者完成ADL功能的質量。但DASH評估問卷只針對手及上肢功能障礙而設計的評估，評估患者手及上肢完成ADL的能力及完成的質量情況，具有特異性和敏感性高的特征[26-27]。所以，使用DASH評估問卷更能準確反映患者只因手及上肢問題而導致ADL受限的功能情況及程度。同時證明，治療后2組間比較DASH-癥狀功能、QOL(心理和環(huán)境項)無差別，分析原因，雖然DASH功能問卷及QOL問卷是直接反映患者預后療效的直接指標，但屬于主觀評估，會受情緒、經(jīng)濟情況、家庭和社會環(huán)境、工作情況、賠償方式、文化程度等因素的影響。臨床工作為了更全面評估康復的療效會增加肘關節(jié)活動度、疼痛和力量等評估指標，從主觀和客觀兩方面全面評估矯形器治療的療效。握力是評估手及上肢肌力的客觀評估方法，能有效反映手及上肢的功能情況，并與DASH有高度相關性[28]。

研究結果顯示，漸進式肘關節(jié)牽伸矯形器在增加肘關節(jié)活動范圍、改善疼痛、提高ADL能力和QOL方面較常規(guī)康復治療更為有效。本研究報道漸進式牽伸矯形器使肘關節(jié)屈伸主動活動度平均增加42.69°，活動范圍達110.28°，已經(jīng)能滿足日常生活所需要100°屈伸的功能活動范圍；同時，有效緩解疼痛及改善DASH手及上肢功能，這些結果與國內外學者們的研究成果相一致[29-34]。當然本研究只是關注漸進式牽矯形器的臨床效果研究，但對于不同矯形器的類型、最佳牽伸強度和時間等尚待臨床進一步研究。