唐成忠 吳躍軍 余成清 孫曉強(qiáng)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種嚴(yán)重的睡眠相關(guān)疾病,臨床上主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停和低通氣，同時(shí)伴有血氧飽和度降低，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。北京市流行病學(xué)調(diào)查顯示OSAHS發(fā)病率高達(dá)9.6%[1]，同時(shí)研究表明[2-4]OSAHS主要癥狀白天嗜睡是OSAHS患者患高血壓的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)也是OSAHS患者發(fā)生交通事故的可能性明顯增大原因，另外，重度OSAHS患者悲觀、焦慮、情緒不安等表現(xiàn)明顯。目前懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngology,UPPP)是OSAHS患者最常用的手術(shù)方法，最近研究表明[5，6]UPPP使64.5%口咽部阻塞的OSAHS患者治愈，同時(shí)可以改善64%的OSAHS患者的臨床癥狀。但是UPPP并發(fā)癥：短暫性腭咽閉合不全在早期的發(fā)生率為20%～100%，偶爾合并重度鼻音；另外，約20%的患者訴說(shuō)咽部長(zhǎng)期的莫名不適感。常主訴為喉緊、干燥、咽喉異物感、吞咽困難等，發(fā)生上述并發(fā)癥的主要原因是切除了懸雍垂，懸雍垂缺失與這些喉緊、干燥、咽喉異物、吞咽困難癥狀有關(guān)。懸雍垂是人體中具有獨(dú)特構(gòu)造的活動(dòng)性器官，懸雍垂肌中混有大量漿液性唾液腺及分泌管，這些組織學(xué)所見(jiàn)支持懸雍垂具有潤(rùn)滑作用。另外，研究發(fā)現(xiàn)懸雍垂的功能主要有①吞咽功能；②呼吸功能；③發(fā)音功能；④保護(hù)功能。有人觀察UPPP術(shù)后行正壓通氣治療，部分患者效果不良，可能系咽部氣流感受器破壞過(guò)多所致，因此懸雍垂的保留對(duì)維持氣道張力及咽腔正常生理功能有重要的作用。故本研究主要研究H-UPPP治療腭咽平面阻塞的重度OSAHS手術(shù)療效。

資料與方法

1 臨床資料

2012年6月～2015年6月，20例就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科OSAHS患者，20例患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn):①多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography,PSG）AHI＞30 次/小時(shí)；②腭咽平面氣道明顯狹窄；③不接受CPAP治療。

20例OSAHS患者年齡在32～47歲之間,平均為（40.05±3.95）歲，全部為男性。平均體重指數(shù)（body mass index,BMI）為（28.49±2.86）kg/m2。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前20例OSAHS患者填寫鼾聲響度及Epwoth嗜睡量表（Epwoth sleepy scale,ESS)[7]。耳鼻咽喉頭頸外科?？茩z查，排除鼻腔及鼻咽部疾病，同時(shí)記錄扁桃體大小及舌位情況等。PSG檢查采用Alice 4多道睡眠監(jiān)測(cè)儀，AHI定義為每小時(shí)發(fā)生低通氣和呼吸暫停的次數(shù)總和，重度OSAHS患者被定義為AHI＞30次/小時(shí)[8]。術(shù)前根據(jù)電子鼻咽鏡檢查和上氣道螺旋CT檢查測(cè)量結(jié)果判定阻塞的部位及程度。20例患者中，10例具有內(nèi)科相關(guān)的疾病，主要包括高血壓和糖尿病等，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室給予相關(guān)處理，內(nèi)科病情平穩(wěn)后，行手術(shù)治療。

2.2手術(shù)方法

H-UPPP手術(shù)方法

全麻后，消毒鋪巾，上Davis開(kāi)口器暴露術(shù)區(qū)，使用低溫等離子剝離雙側(cè)腭扁桃體。對(duì)口咽部黏膜松弛者,去除多余的黏膜，縫合腭舌弓和腭咽弓，增加咽腔左右徑。切除扁桃體縫合腭舌弓和腭咽弓后，低溫等離子分別于懸雍垂兩側(cè)近倒“U”型切開(kāi)軟腭口腔面黏膜，軟腭切除最高點(diǎn)根據(jù)OSAHS輕、中、重度取不同位置，其中，中度的最高點(diǎn)位于上頜后磨牙平行向內(nèi)與軟硬腭中線的連線，重、輕度則分別位于上頜后磨牙與軟硬腭中線的連線向上、下15°～30°切開(kāi)軟腭黏膜后鈍性分離、切除黏膜下腭帆間隙多余脂肪組織，保留腭帆張肌與腭帆提?。谎貞矣捍箖蓚?cè)切開(kāi)軟腭咽面黏膜，切除咽側(cè)壁與軟腭相接處多余部分黏膜。完整保留懸雍垂黏膜及肌肉，將軟腭咽面及腭咽弓黏膜前拉與軟腭口腔面及腭舌弓黏膜縫合,以提高咽部組織張力，擴(kuò)大咽腔，術(shù)畢，帶管ICU監(jiān)護(hù)12小時(shí)，12小時(shí)后患者無(wú)術(shù)區(qū)出血及明顯腫脹，拔除麻醉插管。20例OSAHS患者H-UPPP術(shù)后7～10天之間出院，20例患者出院后在門診定期復(fù)查，術(shù)后至少隨訪6個(gè)月。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

20例OSAHS患者的手術(shù)前后的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用用Windows SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本臨床實(shí)驗(yàn)中涉及的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，采用t檢驗(yàn)分析手術(shù)前后相關(guān)參數(shù)變化是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本實(shí)驗(yàn)中t檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)杭州標(biāo)準(zhǔn)[9]，治愈8例（40%），有效9例（45%），無(wú)效3例（15%），總有效率為85%。H-UPPP手術(shù)前后AHI、最低血氧飽和度（The lowest oxyhemoglobin saturation,LSaO2）、ESS和鼾聲量表評(píng)分均明顯改善，其中除AHI指數(shù)手術(shù)前后變化P值小于0.05外，其它指標(biāo)變化P值均小于0.01。20例患者手術(shù)前后的BMI指數(shù)發(fā)生變化，而且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)變化參見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后各個(gè)指標(biāo)變化

20例重度OSAHS患者圍手術(shù)期均未發(fā)生氣道喪失所致死亡嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后20例患者因?yàn)樵贗CU帶管監(jiān)護(hù)12小時(shí)，未發(fā)生術(shù)中麻醉劑的使用導(dǎo)致氣道塌陷和肌肉松馳，而導(dǎo)致患者的氣道喪失而出現(xiàn)死亡病例，同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中及術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，未出現(xiàn)術(shù)后咽喉部水腫導(dǎo)致的呼吸困難，無(wú)術(shù)后出血病例，短暫性腭咽閉合不全（velopharyngeal inadequacy,VPI）患者2例，2周后恢復(fù)正常，3例患者出現(xiàn)傷口裂開(kāi)。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)有：1例患者訴說(shuō)咽部長(zhǎng)期的輕度莫名不適感，主訴為“喉緊”、“干燥”。

討論

懸雍垂腭咽成形術(shù)為OSAHS外科治療最常用的手段，早在1964年就應(yīng)用腭咽成形術(shù)治療打鼾患者，而在1981年就應(yīng)懸雍垂腭咽成形術(shù)用于治療OSAHS。保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)為完整保留懸雍垂，因OSAHS患者存在明顯的脂肪代謝障礙，所以大多數(shù)OSAHS患者的腭帆間隙明顯增大，增加了軟腭組織的塌陷性，解剖切除腭帆間隙脂肪組織，擴(kuò)大軟腭成形范圍，保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)，依靠術(shù)后懸雍垂肌、腭帆提肌、腭帆張肌的運(yùn)動(dòng)及兩側(cè)軟腭愈合引起的向上向外的牽拉作用，使懸雍垂逐漸回縮至正常生理水平，有效地?cái)U(kuò)大了咽及鼻咽腔，提高UPPP手術(shù)的療效。韓德民等[10]報(bào)道30例行保留懸雍垂腭咽成形術(shù)患者，術(shù)中保留的懸雍垂，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，16例睡眠呼吸低通氣指數(shù)下降50%以上，手術(shù)后的并發(fā)癥明顯低于UPPP術(shù)。國(guó)內(nèi)今年研究表明[11-12]，H-UPPP手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，手術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)的UPPP手術(shù)。本研究中手術(shù)的治愈率可達(dá)40%，而手術(shù)的有效率達(dá)到85%，論證了H-UPPP手術(shù)具有良好的手術(shù)療效，而本研究跟之前的H-UPPP手術(shù)療效比較，取得較滿意的手術(shù)療效主要?dú)w于以下幾點(diǎn)：①本研究中接受H-UPPP手術(shù)的OSAHS患者年齡（40.05±3.95）歲，沒(méi)有大于 50歲患者，平均年齡較小，可能是手術(shù)成功率高的一個(gè)原因。②患者手術(shù)前后的BMI指數(shù)降低，而且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BMI指數(shù)的降低，可以加強(qiáng)H-UPPP手術(shù)的手術(shù)療效。③術(shù)前準(zhǔn)確的定位阻塞部位，明確患者僅僅具有腭咽平面阻塞，不存在多平面阻塞，是手術(shù)成功率高的重要原因。④擴(kuò)大軟腭切除范圍,軟腭切除高點(diǎn)達(dá)近2cm，提高手術(shù)治療效果。

研究中發(fā)現(xiàn)UPPP的并發(fā)癥[13]對(duì)口鼻共鳴功能有輕微影響，對(duì)職業(yè)用嗓者行UPPP手術(shù)需慎重，近年來(lái)對(duì)UPPP的進(jìn)一步研究[14]，其長(zhǎng)期并發(fā)癥還包括VPI發(fā)生率比之前的報(bào)道要高，另外，咽部異物感是長(zhǎng)期并發(fā)癥最常見(jiàn)的，這些都與切除懸雍垂相關(guān)。本研究中H-UPPP手術(shù)除了較高的手術(shù)療效外，手術(shù)的安全性也較高，圍手術(shù)期、手術(shù)期和手術(shù)后期，無(wú)死亡嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有VPI患者2例，2周后恢復(fù)正常，有3例患者出現(xiàn)傷口裂開(kāi)。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)率低，主要為：1例患者訴說(shuō)咽部長(zhǎng)期的輕度莫名不適感，主訴為“喉緊”、“干燥。同時(shí)所有患者均未發(fā)現(xiàn)開(kāi)放性鼻音，聲音未發(fā)現(xiàn)明顯改變，本研究和之前的研究比較有較高的手術(shù)安全性保障及術(shù)后并發(fā)癥減少主要?dú)w于以下幾點(diǎn)：①手術(shù)操作輕巧，術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可以避免因?yàn)檠什筐つばg(shù)后水腫而出現(xiàn)氣道梗阻；②手術(shù)前基礎(chǔ)疾病的有效控制，提高全麻手術(shù)患者的耐受性；③手術(shù)后ICU帶管監(jiān)護(hù)12小時(shí)，避免術(shù)后6小時(shí)內(nèi)出血導(dǎo)致氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)；④懸雍垂保留降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥：懸雍垂是人體中具有獨(dú)特構(gòu)造的活動(dòng)性器官，懸雍垂肌中混有大量漿液性唾液腺及分泌管，這些組織學(xué)所見(jiàn)支持懸雍垂具有潤(rùn)滑作用、可以避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)口干不適等慢性咽炎癥狀，同時(shí)保留懸雍垂可能有如下優(yōu)點(diǎn):①保留懸雍垂生理功能；②維持咽腔基本形態(tài)結(jié)構(gòu)；③擴(kuò)大軟腭切除范圍，軟腭切除高點(diǎn)達(dá)近2cm，提高手術(shù)治療效果；④有效防止腭咽關(guān)閉不全的發(fā)生。

通過(guò)本研究可以說(shuō)明H-UPPP對(duì)于腭咽平面阻塞的重度OSAHS具有良好的手術(shù)療效，同時(shí)術(shù)后的并發(fā)癥少，手術(shù)安全性高。但因?yàn)楸狙芯康臉颖纠龜?shù)較少，同時(shí)臨床研究受到干擾因素較多，所以可以在將來(lái)的研究中通過(guò)增加樣本例數(shù)進(jìn)一步評(píng)估H-UPPP治療腭咽平面阻塞重度OSAHS患者的手術(shù)療效。