于軍輝，李鑫寶，汪 棟，姚宏偉，金 嵐，楊盈赤，李 雁

1首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科，北京 100038 2首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院胃腸外科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100050

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)同，優(yōu)化圍手術期管理臨床路徑，減少圍手術期應激及并發(fā)癥，促進患者康復，縮短住院時間。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的全過程，核心是強調以患者為中心的診療理念[1-2]，被認為是結直腸癌(colorectal cancer，CRC) 患者圍手術期管理的金標準[3]。實施ERAS方案需要患者主動參與，對患者來說被視為“有創(chuàng)”康復，老年患者是否完全適合ERAS項目？能否從中獲益？目前研究較少。老年CRC患者多伴有基礎病，能否完全依從ERAS方案的研究還很少。有研究認為，老年患者應用ERAS方案后并發(fā)癥率、恢復時間和住院時間相似[4-9]。但是，目前研究老年患者實際遵循ERAS路徑的報道較少，故不能完全確定是否需要調整方案以適應老年患者的具體情況。本研究分析<70歲和≥70歲的CRC患者實施ERAS方案，比較ERAS依從率、吻合口瘺率、再手術率、再住院率、死亡率和術后平均住院日，評價ERAS在老年CRC患者中的可行性及安全性。

資料和方法

資料連續(xù)性收集2017年1月至2018年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科、附屬友誼醫(yī)院普外科進行手術治療并實施ERAS方案的CRC患者230例，分為年輕組(18歲≤年齡<70歲)120例和老年組(≥70歲)110例，根據(jù)患者一般資料、手術資料及圍手術期治療資料，建立分析數(shù)據(jù)庫。手術及麻醉由同一組經(jīng)過ERAS培訓的外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成。依據(jù)《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》，設計19項ERAS方案[10]。ERAS評價指標包括ERAS方案依從率、吻合口瘺率、再手術率、再住院率、死亡率、術后平均住院日等。納入標準：病理診斷明確，限期行手術切除。排除標準：單純剖腹探查術、單純造口手術、急診手術。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0軟件進行分析，離散變量應用百分比描述，連續(xù)變量應用中位數(shù)描述，計量資料應用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗/秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

臨床病理特征兩組患者性別差異無統(tǒng)計學意義，腫瘤疾病相關資料有可比性，但老年組的合并癥明顯高于年輕組，包括糖尿病(P=0.045)、心臟病(P=0.039)、呼吸系統(tǒng)疾病(P=0.041)、高血壓病(P=0.035)等(表1)。

手術相關資料兩組患者在手術方式、手術入路、淋巴結清掃數(shù)目、手術時間、術中出血量方面差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(表2)。

圍手術期療效兩組ERAS方案依從率、吻合口瘺率、再手術率、再住院率、術后30 d內(nèi)死亡率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術后平均住院日兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)(表3)。

表1 兩組患者主要臨床病理特征Table 1 Main clinicopathological features of patients in two groups

表2 兩組患者的手術相關資料Table 2 Surgical operations in two groups

表3 ERAS效果評價指標Table 3 Criteria of assessing outcome of ERAS

ERAS：加速康復外科；隨訪至術后30 d

ERAS：enhanced recovery after surgery；with a postoperative follow-up of 30 days

討 論

目前，ERAS在CRC手術中的應用最成功[11]。老年CRC患者伴有較多合并癥，能否完全按照ERAS方案的研究還很少。Bagnall等[6]系統(tǒng)綜述了16項研究數(shù)據(jù)，共5965例患者，青年組與老年組相比，老年組除住院時間稍長外，并發(fā)癥率、死亡率與青年組差異無統(tǒng)計學意義，顯示ERAS方案在老年人群中的安全性。盡管上述觀點是Bagnall等[6]的研究結果，但仍需深入研究康復路徑，評估是否有必要制訂老年患者專用的康復路徑。Baek等[5]認為，相同ERAS方案對>70歲和≤70歲的CRC患者術后效果差異無統(tǒng)計學意義，但該研究未對ERAS方案進行詳細分析，不能判定該研究對兩組患者進行了無差異的ERAS方案。Verheijen等[9]認為老年患者住院時間較長，但也未對ERAS方案進行分析。Feroci等[8]研究顯示75歲以上患者ERAS方案完成的項目越少，住院時間越長，并發(fā)癥和死亡率越高。Lyon等[12]認為，ERAS路徑難于實施，不一定適合所有患者，尤其是高齡患者，可能因虛弱而更難實施ERAS方案。Wang等[4]的研究僅遵循了20項ERAS項目中的8～9項。

成人圍手術期營養(yǎng)支持指南指出：住院患者的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)狀態(tài)是臨床結局的一項獨立預后因素，進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定也是制定營養(yǎng)干預方案的首要條件[13]。術前應采用營養(yǎng)風險評分2002進行全面的營養(yǎng)風險評估[14]。外科手術患者營養(yǎng)不良患病率為20%～80%，年齡>65歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病及病理性肥胖患者營養(yǎng)不良風險更高[15]。大量臨床研究結果顯示，營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥(包括感染、吻合口瘺等)發(fā)生率、病死率升高，ICU停留時間及住院時間延長，醫(yī)療費用增加，從而影響患者的臨床結局及生活質量[16]。本研究年輕組患者存在嚴重營養(yǎng)風險(BMI<18.5 kg/m2或術前白蛋白<30 g/L)的比例為6.7%而老年組為13.6%，低于文獻報道，二者之間差異無統(tǒng)計學意義。術前營養(yǎng)不良的患者采用口服營養(yǎng)補充進行糾正，為術后減少并發(fā)癥發(fā)生率起到了一定的作用。

本研究顯示，盡管老年患者高血壓病、心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等合并癥多于年輕患者，但老年患者對ERAS路徑的依從性或完成度與年輕患者差異無統(tǒng)計學意義，老年組與年輕組同樣完成了ERAS方案。老年組ERAS方案的依從率為79%，年輕組為74%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究ERAS的具體方案是按照結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)制定的。對其中的一些方案在實施前也曾有顧慮，實施之后也有一些收獲。(1)術前禁食禁飲：無糖尿病的患者喝葡萄糖水，有糖尿病的患者喝等量的清水。(2)麻醉方案：采用全麻+硬膜外麻醉，這樣可以減少全麻藥的用量，有利于抑制應激反應、減少腸麻痹，利于術后快速蘇醒、促進腸功能恢復。(3)腹腔引流管拔除：拔除引流管前，除了引流量小于100 ml之外，引流液的性狀也考慮在內(nèi)，引流液性狀為淡血性以下才會拔除，更重要的是引流液性狀持續(xù)變淡才會拔除，否則引流液性狀出現(xiàn)加深甚至血性引流液，哪怕引流量再少，也不能拔除。(4)拔除尿管：年輕組術后24 h內(nèi)拔除尿管，無患者出現(xiàn)急性尿潴留；老年組有4例患者出現(xiàn)尿潴留，這4例患者均合并前列腺增生，再次導尿后，均在術后72 h順利拔除，本研究將尿潴留歸為一般并發(fā)癥，只是對加速康復方案的完成率造成一定影響，而對加速康復方案的安全性影響較小。(5)傳統(tǒng)觀念認為，圍手術期應用激素最大的并發(fā)癥可能造成吻合口瘺，本研究患者術后應用3 d激素，共計發(fā)生5例吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率與往年相似，當然，難以判定這5例吻合口瘺的發(fā)生一定與激素應用相關聯(lián)。但是激素的應用是否減輕了圍手術期應激的程度和持續(xù)時間，使患者能夠加速康復還需要進一步研究證實。(6)手術方式：術前患者出現(xiàn)明顯腸管擴張，甚至腸梗阻的患者，為了縮短麻醉和手術時間，直接采用開腹或中轉開腹的手術方式，在一定程度上影響了腹腔鏡的手術比例。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者中TNM分期Ⅳ期的患者均在10%以上，由于ERAS是外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作采取的系統(tǒng)性綜合措施，因而制定患者入組和排除標準比較寬泛，目的是讓更多的患者從中受益，因而未將腫瘤分期作為排除標準。因此，本研究無差異化地實施了ERAS方案，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)這部分患者對ERAS方案依從率和并發(fā)癥率與Ⅰ～Ⅲ期患者差異無統(tǒng)計學意義。因此，筆者認為無論臨床分期還是病理分期的Ⅳ期患者，如果病情允許，都可以盡量實施ERAS方案。

Baek等[5]評估了ERAS對>70歲老年患者的安全性，發(fā)現(xiàn)老年組與年輕組相比在術后恢復排氣排便、恢復進食、拔除導尿管、使用抗生素、并發(fā)癥率及術后住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義，但術后1個月內(nèi)再入院率老年組顯著高于年輕組。也有研究認為，CRC患者實施ERAS方案后，出院后30 d內(nèi)再入院率達11%～15%，出院后90 d內(nèi)再住院率上升至22%[17-22]。由于老年組患者合并癥較多，筆者也曾擔心老年組可能會出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，而研究結果顯示吻合口瘺率、再手術率、死亡率等嚴重并發(fā)癥，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。年輕組和老年組術后30 d內(nèi)再住院率分別為2.5%和4.5%，均低于上述報道，且兩組差異無統(tǒng)計學意義。本研究共有5例死亡事件。其中年輕組2例：(1)男性，術后2 d，突發(fā)血氧飽和度降低，呼吸困難，死亡，病例討論可能為肺栓塞；(2)男性，合并陳舊性心肌梗死，術后3 d出現(xiàn)急性心功能不全，合并肺部感染，死亡。老年組3例：(1)男性，術后5 d突發(fā)呼吸困難，死亡，病例討論可能為肺栓塞；(2)女性，術后3 d高熱，腹膜炎，引流管引出腸液，再次手術行結腸造口，感染中毒性休克死亡；(3)男性，術前合并肺氣腫、心功能不全，術后5 d肺部感染合并心功能衰竭死亡。考慮上述5例患者死亡原因與ERAS不存在直接相關性，甚至ERAS提倡的早期下床活動、呼吸功能鍛煉能夠有效預防肺栓塞和肺部感染的發(fā)生，術后控制液體入量，提倡盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，對心功能不全的發(fā)生也有預防作用。

本研究顯示術后平均住院日兩組差異有統(tǒng)計學意義，但差異只有2 d，是可以接受的。本研究只是單純的以年齡劃分，無差異化的研究分析了ERAS方案對老年患者的安全性及可行性，存在一定的局限性。接下來的研究中，會對老年患者存在的合并癥、一般并發(fā)癥等進行分層統(tǒng)計分析，以便明確是否需要個體化實施。本研究的另一客觀局限性是選擇年齡70歲的臨界值；由于對老年患者的定義尚未確定，本研究參考世界衛(wèi)生組織[23]和大腸癌協(xié)作組[24]的數(shù)據(jù)，定義老年為70歲及以上者。在現(xiàn)有的文獻中，1/3的研究臨界值為70歲，其余的研究年齡臨界值選擇75歲或80歲[25]。

綜上，本研究結果顯示，老年患者雖在糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓病等一般狀態(tài)顯著劣于年輕組，但ERAS方案依從率、吻合口瘺率、再手術率、再住院率、術后30 d內(nèi)死亡率差異均無統(tǒng)計學意義，表明ERAS方案對老年患者具有可行性且安全性可接受，無需調整。