孫大為　胡基平　孔航

【摘 要】目的：對我科實(shí)施的1例非氣管插管麻醉電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)體會進(jìn)行報告 方法： 對1例左側(cè)自發(fā)性氣胸青年男患，在靜脈復(fù)合全麻的非氣管插管麻醉電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù) 結(jié)果 手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)畢即可下床走動，明顯加快康復(fù)速度 結(jié)論 非氣管插管麻醉電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)符合快速康復(fù)理念，費(fèi)用低，療效好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】非氣管插管 胸腔鏡 肺大泡

【中圖分類號】R781 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）01-03--01

肺大泡并自發(fā)性氣胸是常見胸外科疾患，對于同側(cè)復(fù)發(fā)者具有明確手術(shù)指征，目前主流方式為在全麻氣管插管麻醉?xiàng)l件下行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)【1】，在氣管插管接麻醉機(jī)的呼吸道控制下，手術(shù)中可以達(dá)到如下目的：①按需控制病人的呼吸；②控制病人的內(nèi)環(huán)境以免發(fā)生呼吸性酸中毒和低氧血癥死亡；③人工塌陷肺組織以獲得良好的手術(shù)視野和穩(wěn)定不波動的手術(shù)視野；④術(shù)中若發(fā)生大出血或難以操作的情況，可以直接獲得呼吸道支持有利于搶救或中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，病人相對安全【1】【2】。

但是氣管插管條件下的弊端也不少：①氣管插管對咽喉部直接的機(jī)械性損傷，病人術(shù)后感覺咽部不適；②術(shù)中需要用呼吸機(jī)代替病人呼吸，因而不可避免的發(fā)生呼吸機(jī)氣壓對肺泡的損傷，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，麻醉深度較深，患者術(shù)后意識恢復(fù)、呼吸功能恢復(fù)、肢體功能恢復(fù)、進(jìn)食、下床活動等均較慢【2】，往往手術(shù)后病人意識、呼吸和肌力仍未完全恢復(fù)，一般狀態(tài)較差，在意識模糊狀態(tài)下臥床送回病房，導(dǎo)致住院天數(shù)延長，醫(yī)療費(fèi)用增加③氣管插管本身有一定風(fēng)險和費(fèi)用④導(dǎo)致氣道屏障開放，空氣凈化能力下降，肺部感染幾率增加。

因此，傳統(tǒng)全麻氣管插管麻醉?xiàng)l件下的胸腔鏡肺大泡手術(shù)，雖然病人相對安全，但是病人的副損傷大、并發(fā)癥相對較多，住院時間較長，費(fèi)用較高，不符合現(xiàn)代外科快速康復(fù)的理念，向非氣管插管麻醉?xiàng)l件下轉(zhuǎn)變成為必須【2】。但是非氣管插管條件直接導(dǎo)致常規(guī)氣管插管的上述優(yōu)勢全部喪失，并且病人隨時可能出現(xiàn)高碳酸血癥及低氧血癥死亡、術(shù)中大出血來不及中轉(zhuǎn)氣管插管搶救死亡【3】、以及病人躁動和手術(shù)野波動本身給手術(shù)操作帶來的困難，無疑會給手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生帶來巨大的挑戰(zhàn)【3】，對手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力要求、心理素質(zhì)、默契程度都是巨大的考驗(yàn)，達(dá)不到上述要求的單位無法開展。

意大利的Pompeo教授在2004年首先報道了非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉下的胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)用于治療孤立性肺部小結(jié)節(jié)后【4】，鐘南山院士和何建行院長領(lǐng)銜下的廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸疾病研究所于2007年便在全國率先成功應(yīng)用非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉下胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)，并打造了一支國內(nèi)一流、國際先進(jìn)的非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉下胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)。此后運(yùn)用非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉下進(jìn)行的肺大泡切除、胸部交感神經(jīng)切除術(shù)、肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、肺及胸膜活檢術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)和肺葉切除術(shù)都相繼在期刊上報道，快速康復(fù)理念在胸外科實(shí)踐中得到不斷發(fā)展【5】。

故我科聯(lián)合麻醉科，術(shù)前充分討論后，近日為1例28歲男性左側(cè)自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行了“非氣管插管麻醉?xiàng)l件下胸腔鏡肺大泡切除+胸膜固定+胸腔閉式引流術(shù)”?，F(xiàn)報告如下：

病人情況：青年男性患者28歲，5個月前患者因左側(cè)自發(fā)性氣胸于我科行胸腔穿刺引流術(shù)好轉(zhuǎn)出院。10h前突發(fā)左側(cè)胸痛胸悶，來院行胸片證實(shí)左側(cè)氣胸復(fù)發(fā)，立即行胸腔閉式引流術(shù)癥狀緩解，由于同側(cè)復(fù)發(fā)已明確，故達(dá)到了明確的肺大泡切除術(shù)指征。入院后積極完善檢查和準(zhǔn)備，并與麻醉科充分溝通交換意見，入院后第4d在全麻下行“非氣管插管麻醉?xiàng)l件下胸腔鏡下肺大泡切除+胸膜固定+胸腔閉式引流術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)畢立即清醒，呼吸、肌力等立即恢復(fù)，當(dāng)即在手術(shù)室內(nèi)即可站立行走，痰液不多，術(shù)后2-3h即恢復(fù)進(jìn)食，于術(shù)后第2d拔除胸引管，術(shù)后各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)滿意，由于合并甲狀腺疾患需要處理，于術(shù)后第7d康復(fù)出院。

通過該例患者的實(shí)際手術(shù)，我們體會，非氣管插管麻醉?xiàng)l件下的胸腔鏡肺大泡手術(shù)，病人必須有良好心肺功能，例如，動脈血?dú)夥治霾荒苡刑崾竞粑ソ叩那闆r，無心力衰竭，并且肺部基礎(chǔ)條件好，術(shù)中需要輕柔操作，另外術(shù)中嚴(yán)密的監(jiān)控，以及手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的精細(xì)操作和默契協(xié)作非常重要，非氣管插管麻醉?xiàng)l件下的胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，不但是對胸外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)，也是對麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)，唯有胸外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師在本身具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)能力基礎(chǔ)上，共同提高進(jìn)步，密切并默契的協(xié)作，具備隨時改行氣管插管和中轉(zhuǎn)開胸的應(yīng)急能力，才能逐步開展此類手術(shù)。由于非氣管插管麻醉電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低，是快速康復(fù)理念在胸外科的具體臨床實(shí)踐，值得臨床推廣實(shí)踐，但限于我科例數(shù)非常有限，還有很長的路要走，還需要不斷努力和學(xué)習(xí)，積極開展此類業(yè)務(wù)，完善數(shù)據(jù)和增加經(jīng)驗(yàn)，為廣大胸外科患者減輕痛苦、快速康復(fù)、減低醫(yī)療費(fèi)用做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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