霍亞平

(山西省中醫(yī)院，山西 太原030012)

隨著中國(guó)老齡化社會(huì)發(fā)展，慢性腎病并發(fā)高血壓病、冠心病、糖尿病、胃病等多種慢性病也逐漸增多，老年水腫幾乎成為一種普遍現(xiàn)象，嚴(yán)重者影響其生活質(zhì)量[1]。一方面是因?yàn)椴捎梦麽t(yī)利尿藥治療老年腎性水腫，因病情復(fù)雜會(huì)出現(xiàn)低血鉀和血容量不足低血壓等，加重病情，影響預(yù)后[2]；另一方面由于患者大多久病體弱，年高氣衰，單用西醫(yī)利尿藥療效較差[3]。因此探討中醫(yī)藥治療老年腎性水腫尤為重要。

水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢，甚至全身浮腫，嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。水腫的基本病機(jī)為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利。大量臨床資料表明，人體進(jìn)入中老年期都有明顯的氣虛血瘀征象，因此氣虛血瘀是引起老年水腫的主要原因之一[4]。本文以氣虛血瘀論治老年腎性水腫，簡(jiǎn)述如下。

1 中醫(yī)理論依據(jù)

氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，是臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官進(jìn)行生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。王清任在此基礎(chǔ)上提出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！比说嚼夏旰?，氣血漸虛，臟腑日衰，正如《醫(yī)門補(bǔ)要》中曰：“人至老年，未有氣血不虧者?！币蜷L(zhǎng)期受到七情六淫、勞倦、外傷等諸多因素的影響，中年人群多身心疲憊，多種疾病積于一身，尤其心、脾損傷明顯，“五臟之傷，窮必及腎”。《不居集》曰：“氣即無(wú)形之血，血即有形之氣……一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已?！彼[是老年腎病常見癥狀之一，在發(fā)病機(jī)制上，正如《景岳全書·腫脹》所說(shuō)：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！币虼死夏隁馓摵w肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛，終致水濕壅盛，同時(shí)又氣虛血行不暢成瘀，瘀血阻絡(luò)，濕瘀互阻，影響三焦氣機(jī)，水液不循常道，泛溢肌膚及周身出現(xiàn)水腫。

2 臨床特征

老年腎性水腫患者多見于腎病綜合征，癥見全身浮腫、高血脂、低蛋白血癥、高凝狀態(tài)等，多辨證為氣虛血瘀證。臨床常見癥狀有顏面、四肢浮腫，倦怠乏力，納少便溏，少氣懶言，動(dòng)則加重，腹脹，腹大，皮下瘀斑點(diǎn)點(diǎn)，腰困痛，固定不移，皮膚粗糙，爪甲紫暗，舌質(zhì)淡紫暗或有瘀斑，苔白，脈沉緩澀。常伴有心血管疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性胃炎等。

3 從益氣活血法論治

依據(jù)辨證從氣虛血瘀入手，根據(jù)本病“本虛為先，標(biāo)實(shí)為后；本虛為因，標(biāo)實(shí)為果”的特點(diǎn)，把益氣活血放在治療的首位。益氣使心氣充沛，中氣健旺，發(fā)揮其推動(dòng)、溫煦、運(yùn)化、統(tǒng)攝等功能；活血通絡(luò)使血流通暢，血脈調(diào)和?！毒霸廊珪吩疲骸把獰o(wú)氣不行，血非氣不化?！币虼?，筆者在臨床實(shí)踐中，運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合中藥熏洗雙下肢治療老年腎性水腫患者，取得比較滿意的療效。

4 病案舉隅

患者，男，74歲，2014年4月13日初診。主因間斷全身浮腫7個(gè)月余就診。患者于2013年10月初發(fā)現(xiàn)頭面浮腫，漸漸延及全身，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白(+++)，潛血(++)，24 h尿蛋白定量3.1 g，血脂高，血漿白蛋白29 g/L，腎功能正常，血壓150/70 mm Hg(1 k Pa=7.5 mm Hg)，診斷為腎病綜合征、高血壓病?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院門診用環(huán)孢素A軟膠囊、依那普利片口服，用藥3個(gè)月尿蛋白無(wú)明顯改善。同時(shí)間斷服用雙氫克尿噻片25 mg，每日2次，因浮腫加重，于2014年1月住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予呋塞米每日40～100 mg靜脈點(diǎn)滴，患者出現(xiàn)排尿時(shí)暈厥，血壓98/56 mm Hg，檢驗(yàn)血鉀為2.8 mmol/L，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，第3日自動(dòng)出院。出院后患者自行停用上述藥物，在當(dāng)?shù)胤兴?0多劑，仍無(wú)效。為求進(jìn)一步診治，逐來(lái)本院。入院后癥見患者顏面及全身浮腫，神疲乏力，納少，眠差，皮膚有瘀斑瘀點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)痛，尿少，每日約500 mL，大便不干，舌質(zhì)淡暗，有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)緩。血壓145/65 mm Hg，心界不大，心率68次/分，律齊?；?yàn)?zāi)虻鞍?+++)，潛血(++)，24 h尿蛋白定量3.2 g/L，血漿白蛋白28 g/L，血鉀3.9 mmol/L。診斷為腎病綜合征、高血壓病，中醫(yī)證屬氣虛血瘀，治予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味。處方：黃芪30 g，白術(shù)20 g，王不留行、茯神、黨參各15 g，川牛膝、紅花各12 g，當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍各10 g，地龍、莪術(shù)各6 g。聯(lián)合中藥熏洗雙下肢。組成：透骨草、獨(dú)活、雞血藤各30 g，片姜黃、川芎、桂枝各20 g，紅花10 g。繼予環(huán)孢素A軟膠囊及依那普利片治療。治療2周后查：尿蛋白(++)，潛血(++)，尿蛋白定量2.8 g，血漿白蛋白29 g/L，尿量每日2 000 mL，患者全身浮腫明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，乏力減輕，納食增進(jìn)，稍畏寒，上方改黃芪為40 g，加桂枝6 g，14劑。三診患者浮腫明顯消退，余無(wú)明顯不適，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，潛血(+)，24 h尿蛋白定量2.3 g，血漿白蛋白30 g/L，患者全身浮腫緩解，去桂枝，改黃芪50 g，繼服14劑。隨訪1年，患者水腫未再?gòu)?fù)發(fā)，24 h尿蛋白定量0.6～0.8 g，病情穩(wěn)定。

5 討論

水腫是腎內(nèi)科常見病、疑難病。西醫(yī)認(rèn)為腎性水腫有如下原因：一即腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，同時(shí)常伴有全身毛細(xì)血管通透性增加，組織間隙水分停留形成水腫；二是由于大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血管內(nèi)血漿滲透壓下降，使血管內(nèi)的水分滲出，形成腎性水腫。此外，腎病患者如合并高血壓病、高脂血癥、糖尿病等，則形成頑固性水腫，加大治療難度。

氣虛血瘀是老年腎性水腫的病理基礎(chǔ)。氣行則血行，氣虛則血瘀。氣血相互資生、相互維系，氣能攝血，血能載氣，即氣為血之帥，血為氣之府，但二者不是對(duì)等關(guān)系，而是以氣為主導(dǎo)，氣旺則血充，氣虛則血少?！度数S直指方》載：“氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止。”朱丹溪曰：“氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯。”老年患者由于年事已高，隨著年齡的逐漸增長(zhǎng)，臟器衰退，全身氣血陰陽(yáng)俱虧。因此清·王清任在其《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出氣虛血瘀論。他認(rèn)為元?dú)饧忍摚厝徊荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯方出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，原書稱其主治為“因虛致瘀”，為治療氣虛血瘀證的代表方劑，以補(bǔ)氣為主，兼具活血、通絡(luò)的功效。其藥物組成為黃芪120 g，當(dāng)歸尾、赤芍各6 g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3 g。原方主治中風(fēng)后遺癥。后人通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯從最初的治療中風(fēng)后遺癥，到多種慢性病如胸痹、痹證等，均取得顯著療效。

筆者根據(jù)老年人的生理病理特點(diǎn)，對(duì)老年腎性水腫采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療，收效滿意。在臨證時(shí)重用生黃芪大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力，為君藥。配以歸尾活血，有祛瘀而不傷血之妙，是為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，均為佐使藥。諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，諸癥自可漸愈。黃芪一般從30 g開始，據(jù)患者病情逐漸加大用量為40～60 g。如果氣虛、氣短比較嚴(yán)重，可將生黃芪換成炙黃芪，補(bǔ)氣功效更強(qiáng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明大劑量黃芪有降壓作用[5]，因此在治療老年腎性水腫時(shí)，也改善了患者心血管癥狀。另外，老年人氣虛血少，全當(dāng)歸既可補(bǔ)血又可活血，故將活血破血的當(dāng)歸尾更換為全當(dāng)歸(簡(jiǎn)稱當(dāng)歸)，為不減弱主方的破血活血之力，黃芪佐以王不留行活血不留瘀，莪術(shù)、水蛭破血不傷血；如大便干，加大當(dāng)歸用量為25 g左右，以補(bǔ)血活血通便，如僅以養(yǎng)血活血即給予普通量6～10 g；如畏寒，則加桂枝溫化水濕；如脾虛納差，加黨參、白術(shù)；如口黏、脘脹、苔白膩，可加厚樸、蒼術(shù)以行氣燥濕，使氣行水行。

聯(lián)合活血通絡(luò)中藥熏洗雙下肢治療不僅擴(kuò)大了名方運(yùn)用范圍，也拓寬了老年腎性水腫治療方法，提高了療效。本科室的協(xié)定中藥熏洗方組成為透骨草、獨(dú)活、雞血藤各30 g，片姜黃、川芎、桂枝各20 g，紅花10 g。功效活血化瘀，通絡(luò)利水，主治水腫、下肢困痛、關(guān)節(jié)痛等癥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，透骨草有防止血栓形成、活血化瘀的作用[6]，藏紅花具有抗炎、抗水腫作用[7]。

臨床發(fā)現(xiàn)老年腎病水腫患者往往多伴有高血壓病、高脂血癥、糖尿病等慢性疾病，故益氣活血法治療老年腎性水腫不僅可通過(guò)降低蛋白尿治療腎病改善水腫，還可以通過(guò)改善心功能及其血流動(dòng)力學(xué)及血液黏稠度而緩解水腫。因此，臨床上用益氣活血法治療老年腎性水腫，療效顯著，安全性好，不失為一種很好的治療方法，值得進(jìn)一步深入研究，并推廣運(yùn)用。