賀亞婕，余海濱

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

肺纖維化是一種以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂并最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特性的疾病，起病隱匿，常伴有咳嗽、胸悶、氣短、納呆等癥狀，隨著病情的進(jìn)展，以上癥狀可漸進(jìn)性加重，甚者會引起呼吸衰竭和心臟衰竭[1]。近年來，由于大氣環(huán)境污染、感染性疾病及代謝免疫性疾病高發(fā)、濫用化學(xué)藥物等原因，本病臨床發(fā)病率有逐年增高之勢，嚴(yán)重?fù)p害人類的生命及健康，已經(jīng)成為亟需攻克的醫(yī)學(xué)難題之一[2]。目前西醫(yī)治療本病缺乏有效藥物[3]，但臨床實踐證實，某些中藥復(fù)方或單方治療肺纖維化已取得顯著療效。可見，中醫(yī)藥在防治肺纖維化方面的研究受到關(guān)注，并已獲得諸多成果[4-6]。

1 肺痹病名的理解及病因病機(jī)概述

肺痹病名最先見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·玉機(jī)真臟論》載：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！盵7]后代很多醫(yī)家指出，肺痹的產(chǎn)生與肺腎不足、邪痹肺絡(luò)密切相關(guān)，尤重肺氣虛損所致，其致病因素包括情志、外感等。明·張介賓在《類經(jīng)》中指出肺痹“腎虛盜及母氣”，說明肺痹與肺腎不足有關(guān)。明·秦景明在《癥因脈治》言：“肺痹之因，或形寒飲冷，或形熱飲熱……而肺痹之癥作矣。”[8]言外邪內(nèi)傷常能影響及肺，為肺痹發(fā)生的原因。清·陳士鐸在《辨證錄》中認(rèn)為邪痹肺絡(luò)為其病理機(jī)制，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中將“肺痹”單獨列出，比較全面地表述了“肺痹”的證因脈治。葉天士“肺痹”篇將其病因分為外感與內(nèi)傷兩大類：“凡六淫之氣，一有所著，即能致病。其性惡寒惡熱、惡燥惡濕，最畏火風(fēng)，邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通。”也常因“得之憂愁思慮，所以肺臟受病”造成“肺痹”。葉天士的闡述在很大程度上發(fā)展了“肺痹”的內(nèi)容，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的影響。

2 肺痹與肺纖維化的相關(guān)性

針對肺纖維化的病因病機(jī)，大多醫(yī)家認(rèn)為其與硬皮病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有很大關(guān)系，最近研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可兼肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生，某些肺間質(zhì)纖維化患者雖無類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，但類風(fēng)濕因子陽性率可高達(dá)1/2以上[9]。病理研究方面，當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化的早期階段可見炎性滲出，到晚期則有大量增生的纖維組織，減少的毛細(xì)血管，甚則血管閉鎖，這些都與肺痹肺絡(luò)痹阻病機(jī)相同[10-11]。從臨床表現(xiàn)上看，疾病最明顯的癥狀為進(jìn)行性呼吸困難，部分伴有咳嗽、胸痛等；繼發(fā)性肺纖維化多先有肌表、關(guān)節(jié)等癥狀，這些與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論相合[12-13]。肺間質(zhì)纖維化的諸多方面與肺痹相似，將其歸屬中醫(yī)“肺痹”范圍，因此可依據(jù)肺痹的病因病機(jī)及治療辨證施治。

3 從肺痹論治肺纖維化

肺痹臨床表現(xiàn)可見喘息煩悶，喘滿氣促，嘔逆氣上，氣短咳嗽，甚至昏懵，或伴惡寒發(fā)熱，胸背疼痛等，或皮膚麻木，四肢痿軟，四肢腫痛[14]。肺痹發(fā)病一為肺腎兩虛，病邪痹阻肺經(jīng)絡(luò)脈，內(nèi)因為人體肺腎兩虛、營衛(wèi)失和，外因為某些致病因素侵犯人體；或經(jīng)由皮痹引起肺痹；再或因肺虛比較嚴(yán)重；或因肺對某些特殊病邪有易感性直接形成肺痹[15]。雖肺痹常見多種證候，但均有相似的病理機(jī)制，即肺腎虧損、邪痹肺絡(luò)。所以，其治療的基本原則為補(bǔ)肺益腎、通絡(luò)活血、宣肺祛邪，具體治法則應(yīng)在此前提下根據(jù)患者情況辨證施治[16-20]。

4 現(xiàn)代名中醫(yī)治療肺痹經(jīng)驗方藥論述

焦揚治療肺間質(zhì)纖維化自擬肺痹湯，其擬方原則為益氣活血，化痰通絡(luò)?；舅幬锝M成：金銀花、黃芪、當(dāng)歸、浙貝母、甘草、石韋、穿山龍、瓜蔞皮等。金銀花與生黃芪相伍，補(bǔ)氣解毒，行血通脈；當(dāng)歸配黃芪，可益氣血兼通肺絡(luò)；金銀花與當(dāng)歸相配，通達(dá)血脈；穿山龍、石韋二者均可活血通脈，清化肺痰；浙貝和瓜蔞皮具清熱化痰、行氣散結(jié)之力。全方寒熱兼用，補(bǔ)通相守，共達(dá)益氣活血解毒、清熱通絡(luò)化痰之效[21]。

周平安將肺間質(zhì)纖維化歸屬于“肺痹”范疇，以補(bǔ)氣活血、通絡(luò)開痹為治療大法。方用四君子湯培土生金配伍化痰散結(jié)或活血祛瘀之品。依據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，選用黃芪、當(dāng)歸、丹參、穿山甲、浙貝母、瓜蔞皮等可逆轉(zhuǎn)肺間質(zhì)纖維化、調(diào)理免疫的藥物。對可繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化的結(jié)締組織疾病，其認(rèn)為此多為陽氣虛弱或肝腎虛損兼風(fēng)、寒、濕等病邪引起肺絡(luò)痹阻，用桑寄生、杜仲、川斷續(xù)、牛膝、淫羊藿等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，羌活、威靈仙、忍冬藤、桑枝、粉防己等祛風(fēng)濕、消腫痛，桂枝、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒，川芎、赤芍、雞血藤活血祛瘀[22]。

張偉提出結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)纖維化應(yīng)從“肺痹”施治。治療此病時當(dāng)攻補(bǔ)兼施，虛則補(bǔ)之，同時配以化痰祛邪、通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、清熱解毒之法。擬方時常重用黃芪、防風(fēng)、人參、太子參等補(bǔ)氣益肺之品；用砂仁、炒扁豆、麩炒白術(shù)、云苓等培土生金，以杜生痰之源；配伍炒地龍、蛤蚧、蜈蚣、全蝎等藥物活血通絡(luò)。對病程較長的肺纖維化患者，創(chuàng)六味地黃膏補(bǔ)益腎氣，主要藥物為熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、黃芪、白術(shù)、龜甲膠、鹿角膠、阿膠；對病程后期伴見痰瘀者，選蜈蚣、全蝎等以毒攻毒，通絡(luò)止痛[23]。

邱幸凡提出肺痹治療原則應(yīng)為補(bǔ)益肺腎，解毒通絡(luò)。經(jīng)驗方如益氣通絡(luò)解毒湯，臨床以生黃芪、土鱉蟲、穿心蓮、補(bǔ)骨脂、地龍為主。黃芪、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益肺腎，引氣歸元，交通心脈，通絡(luò)行血；以蟲類藥土鱉蟲破血消癥，通絡(luò)逐瘀；地龍有通絡(luò)、平喘、清熱之效，助土鱉蟲通絡(luò)之功；配伍穿心蓮清熱涼血，解毒消腫[24]。

宋康治療本病以祛瘀化痰、補(bǔ)肺健脾、滋補(bǔ)腎陰為法，提出三法治療肺纖維化。一是化痰祛瘀攻邪，常用二陳湯加減，其中半夏性味辛溫，燥濕化痰，消痞散結(jié)，配伍陳皮理氣化痰，氣行則痰化；二為補(bǔ)益肺脾扶正，常用人參、黃芪之品，配合白術(shù)、山藥等補(bǔ)益脾氣，培土生金；三是滋補(bǔ)腎陰恢復(fù)元氣。聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)陰煎化裁治療，方中生地黃滋補(bǔ)陰精，補(bǔ)腎養(yǎng)肝；麥冬、北沙參養(yǎng)肺胃之陰，清肺胃之熱；地骨皮涼血除蒸，清肺退火；女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎肝，滋陰涼血；配以天花粉清熱生津[25-26]。

武維屏善用成方治療肺纖維化，常眾方配伍。以補(bǔ)益肺腎、化痰祛瘀、通肺活絡(luò)為治療大法，益氣固表用玉屏風(fēng)散，辛溫解表宣肺氣用三拗湯，輕宣潤燥養(yǎng)肺陰宜桑杏湯或清燥救肺湯，和解少陽選小柴胡湯，調(diào)暢少陽氣機(jī)予四逆散，養(yǎng)血清熱豁痰用當(dāng)歸貝母苦參丸，益氣養(yǎng)陰生津加生脈散[27-28]。

史鎖芳認(rèn)為肺痹成因在于肺氣痹阻，根據(jù)由此引起的各種病理產(chǎn)物不同而辨證施治，指出此病與肺纖維化有密切關(guān)聯(lián)。以宣肺祛濁、除痹通陽為治療大法。若以痰飲為著者，宜溫肺化飲，方用小青龍湯；若痰郁化而為熱，當(dāng)解郁清熱化痰，方用小陷胸湯加桃仁、冬瓜仁、蘆根等；日久痰瘀互結(jié)者，當(dāng)祛瘀化痰，行氣宣肺，可用血府逐瘀湯加減；肺痹屬于濕熱者，權(quán)以清熱利濕，宣泄肺氣，瓜簍薤白半夏湯為常用方，可配合三仁湯加強(qiáng)清熱化濕之效[29]。

5 小結(jié)

雖有臨床案例及實驗研究結(jié)果顯示中醫(yī)藥治療肺痹療效明顯，在改善患者臨床表現(xiàn)、提高其生活質(zhì)量、減緩或逆轉(zhuǎn)肺纖維化進(jìn)展等方面有著可期的前景，但其發(fā)展仍不系統(tǒng)完備[30]。我們應(yīng)以更加科學(xué)的工作態(tài)度和研究方法進(jìn)行深入挖掘，以使本病的治療逐步完善。