沈?qū)毞?記錄整理 沈楨巍 卜建宏

（1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830099；2.上海國際醫(yī)學(xué)中心，上海201321；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

欣閱方邦江教授在 《中醫(yī)急癥雜志》2017年歲末連續(xù)3期發(fā)表的《論“急性虛證”理論及其在急救臨床的應(yīng)用（上）（中）（下）》文章［1-3］，我對(duì)他提出的“急癥本質(zhì)有虛證”的理論觀點(diǎn)深表贊同。在方教授的系列文章里，他從歷史源流、病因病機(jī)、治療原則、涵蓋疾病種類等多方面，較為完備地闡述了中醫(yī)危急重癥領(lǐng)域內(nèi)有關(guān)“急性虛證”的理論問題及實(shí)踐，雖然也有前賢曾論述過“急性虛證”的相關(guān)問題［4］，但是，這種論述往往局限在某一疾病，尚未完全上升到系統(tǒng)的、多病種的危重病領(lǐng)域內(nèi)，可以說，將“急性虛證”理論貫穿應(yīng)用于急危重病領(lǐng)域，方教授是第一人。該系列文章篇幅雖然不長，但涉及內(nèi)容之廣泛，內(nèi)涵之豐富，思考之深刻，理論之創(chuàng)新，恰如其人之厚重。長期以來，中醫(yī)、西醫(yī)在各自理論指導(dǎo)下，對(duì)于人體生理、病理的探索，如同探尋茫茫無際的宇宙，一直沒有停止，對(duì)急危重病學(xué)的理論也概莫例外。方教授的系列文章，深刻反映了他在三十多年的業(yè)醫(yī)生涯中，對(duì)中醫(yī)急危重病學(xué)的理論探索與實(shí)踐，是他深度思考后的高度凝練。中醫(yī)的理論應(yīng)該重視傳承，但是中醫(yī)的理論也要有創(chuàng)新，時(shí)代在變，中醫(yī)同樣要與時(shí)俱進(jìn)，“急性虛證”理論，就是中醫(yī)急危重病學(xué)中一朵即將盛開的新生之花。

中醫(yī)急危重病學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究急、重、危癥的發(fā)生發(fā)展、變化規(guī)律，探討綜合應(yīng)用中醫(yī)藥各類治療手段防治疾病的一門學(xué)科。中醫(yī)的發(fā)展有數(shù)千年的歷史，而中醫(yī)急危重病學(xué)的發(fā)展歷史也是隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展。歷代名醫(yī)，絕大多數(shù)均擅長治療各類急危重病，無論是扁鵲起“尸厥”，仲景診“傷寒”，還是金元四大家療“土疫”，明清溫病學(xué)派治“溫病”，都是中醫(yī)藥可以治療、能夠治愈急危重病的絕好體現(xiàn)。在這其中，還必須看到，急危重病能被中醫(yī)藥治療、治愈的根源是有好的理論的指導(dǎo)。中醫(yī)學(xué)術(shù)理論幾次大的飛躍和發(fā)展，都與中醫(yī)藥治療急危重癥密切相關(guān)。目前中醫(yī)最早的經(jīng)典臨床指南《傷寒論》，也是一本治療急危重癥的方書之祖，而整本書的內(nèi)涵則是反映仲景醫(yī)圣六經(jīng)辨證的理論。金元時(shí)期李東垣的 《內(nèi)外傷辨惑論》記述的是治療急性 “土疫”（急性重癥胃腸道流行?。┲?，而背后則有“補(bǔ)脾胃、散陰火”的理論指導(dǎo)。溫病當(dāng)屬急危重癥的范疇，明清時(shí)期溫病學(xué)說的興起，與衛(wèi)氣營血、三焦辨證理論學(xué)說的創(chuàng)立與發(fā)展，是密不可分的?？梢赃@樣說，任何一種具有劃時(shí)代意義的中醫(yī)學(xué)治療體系的確立，都是根源于理論的發(fā)展。

理論的來源是什么？它必須是基于實(shí)踐而提出的，方邦江教授從醫(yī)三十余年，從大學(xué)畢業(yè)起，一直工作在中醫(yī)臨床危重病學(xué)診療的第一線，從未間斷，有著豐富的實(shí)踐基礎(chǔ)。為什么會(huì)有新的理論提出？現(xiàn)有的臨床理論已不能完全解決實(shí)踐中遇到的問題時(shí)，就需要有新的理論指導(dǎo)。目前中醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的階段，但是中醫(yī)的急危重病學(xué)發(fā)展并不是很快，療效甚至在退化，這里面有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的因素，但必須指出的是，中醫(yī)指導(dǎo)治療的急危重病理論也必須發(fā)展，才能獲求更好的療效。怎么判定什么是一個(gè)好的理論？史蒂芬·霍金就曾說過：一個(gè)好的理論“必須在只包含一些任意元素的一個(gè)模型的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確地描述大批的觀測(cè)，并對(duì)未來觀測(cè)的結(jié)果做出確定的預(yù)言。牛頓的引力理論是基于甚至更為簡單的模型，在此模型中兩物體之間的相互吸引力和它們稱之為質(zhì)量的量成正比，并和它們之間的距離的平方成反比。然而，它以很高的精確性預(yù)言了太陽、月亮和行星的運(yùn)動(dòng)”。即理論必須簡單，符合臨床實(shí)踐，并能指導(dǎo)臨床。方教授提出的“急性虛證”理論完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)。他的系列文章里，較好地回答了“急癥的本質(zhì)是什么”這樣一個(gè)根本問題。該系列文章融古匯今，具有鮮明的特色，內(nèi)容全面、系統(tǒng)、詳實(shí)，可概括為以下幾大特點(diǎn)

1 明確了“急性虛證”理論定義

方教授認(rèn)為：“急性虛證”在急危重癥的搶救中具有重要地位，雖然相關(guān)內(nèi)容散見于歷代先賢的文獻(xiàn)中，但其論述缺乏系統(tǒng)性，相關(guān)的病證也缺乏歸納。鑒于此，方教授在總結(jié)前人及同行對(duì)“急性虛證”的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，依托了現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究，系統(tǒng)全面提出了“急性虛證”的理論。理論確立的首要標(biāo)志為明確該理論的定義，方教授將“急性虛證”理論定義明晰、扼要地歸納為“‘急性虛證’是突感外感六淫、疫癘、中毒、失血、失液、各種外傷等急性的、嚴(yán)重的病理因素導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷的一種病理狀態(tài)，是因邪氣過盛，超越人體的抗病能力，造成人體氣血、津液、陰陽迅速耗損耗散甚至耗竭，正氣虛于一時(shí)，是臨床急危重癥中最嚴(yán)重的一種正邪交爭的病理形式”［1］。這樣的定義是比較準(zhǔn)確的，其概念包涵了兩層意義：1）“急性”清晰指明了起病的原因是卒感各類嚴(yán)重的致病因素所致，同時(shí)也指明了急危重病的虛證表現(xiàn)形式與體質(zhì)因素或慢性疾病因素導(dǎo)致“虛證”表現(xiàn)形式的不同點(diǎn)就是體現(xiàn)在這2個(gè)字上。2）“虛證”，方教授認(rèn)為危重病各類致病因素導(dǎo)致發(fā)病的最終表現(xiàn)就是造成人體氣血、津液、陰陽迅速耗損耗散甚至耗竭，正氣大虛。這一點(diǎn)是完全符合急危重癥發(fā)展情況的。

2 理論框架完備

方教授的系列文章，已從歷史源流、病因病機(jī)、治療原則、涵蓋疾病種類等多方面，初步闡述了中醫(yī)危急重癥領(lǐng)域內(nèi)有關(guān)“急性虛證”的理論問題及實(shí)踐，構(gòu)建了較為完整的理論體系。當(dāng)然，因限于篇幅的關(guān)系，還有很多的內(nèi)容可以進(jìn)一步充實(shí)，完善。

3 理論源流清晰

方邦江教授指出，雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典理論著作無“急癥多虛”的觀點(diǎn)，但相關(guān)記載比比皆是：如《內(nèi)經(jīng)》中記載“三虛至，其死暴疾也”（《靈樞·歲露》）；“三虛相搏，則為暴病卒死”（《靈樞·九宮八風(fēng)》）；“下虛則厥，上虛則?！保ā鹅`樞·海論）》；而正氣虧虛的結(jié)果就為“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！保ā端貑枴ち⒅即笳摗罚Ｗ鳛橹袊糯膬?nèi)科全書《景岳全書》中指出“氣虛卒倒者，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫證也……血脫者如大崩大吐或產(chǎn)血盡脫，則氣亦隨之而脫，故致卒仆暴死”。

4 理論機(jī)制明確

方邦江教授認(rèn)為急性虛證產(chǎn)生的病因病機(jī)關(guān)鍵在于：六淫、七情內(nèi)傷、失血、失液、各種外傷等暴襲人體，導(dǎo)致人體正氣急劇耗損，氣血、津液、陰陽嚴(yán)重耗傷，甚至陰陽離絕。而疫癘、中毒、膿毒癥、難治性外感發(fā)熱等病證，雖然早期多表現(xiàn)為實(shí)證，但仍有正氣的嚴(yán)重虧耗；故疾病后期雖然邪已祛，但患者還是易發(fā)生臨床不治，細(xì)考原因，關(guān)鍵機(jī)制還是在于正氣嚴(yán)重的虛耗未復(fù)。方邦江教授指出，雖然急性虛證無外是氣血陰陽的虧耗，但又有“虛損”與“暴脫”之別。 “虛”為“脫”之基礎(chǔ)，“脫”是因“虛”無固守而致；但反過來，“脫”會(huì)導(dǎo)致“虛”不受補(bǔ)，因此治療上也更為棘手。

5 創(chuàng)造性地提出了“治急者治其本”的治療模式

對(duì)急危重病的治療，中醫(yī)素有“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。方邦江教授認(rèn)為，這句話應(yīng)該具體問題，具體分析。如果認(rèn)為急癥多因?qū)嵭叭肭?，病情就為?shí)，就為標(biāo)，這一點(diǎn)是有失妥當(dāng)?shù)摹＜卑Y病因雖為外感六淫、疫癘、中毒、各種外傷等各種實(shí)邪，但外邪作用于人體的結(jié)果是正氣迅速耗傷，表現(xiàn)為氣血、津液、陰陽迅速耗損耗散甚至耗竭，更何況還有各類失血、失液等急性虛證的病因，因此正氣虧虛才是臨床各種急危重癥易產(chǎn)生嚴(yán)重后果的根本機(jī)制。即便是膿毒癥、難治性外感熱病早期邪實(shí)正亦實(shí)，隨著病情的發(fā)展，表現(xiàn)為正氣急劇虧損，即便后期邪已去，但如不能及時(shí)補(bǔ)充耗散的正氣，亦會(huì)出現(xiàn)陰陽離決，終告不治。方教授以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，創(chuàng)造性地提出了“急癥多虛”的理論，并革新了治療理念，對(duì)急危重病患者，要有“治急者治其本”的治療模式。

在具體治療中，正因?yàn)檎龤馓潛p暴脫難復(fù)，因此在應(yīng)用補(bǔ)氣益血、養(yǎng)陰溫陽之品時(shí)，醫(yī)者處方藥物劑量要大，藥味要少，藥性要專，如“獨(dú)參湯”“四逆湯”等。正如古代名家張景岳總結(jié)出的臨床救治的主要藥物，是將“人參、熟地黃、附子、大黃”稱為“中藥四維”，視為治療急危重癥不可缺少的藥物。四藥之中，人參、熟地黃、附子均為補(bǔ)益藥物。同時(shí)，因有正氣暴脫之虞，故臨證時(shí)還需加入固脫之品，這也是中西匯通大家張錫純搶救危重病習(xí)用龍骨、牡蠣、五味子等藥的原因。當(dāng)然方教授也不排斥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)急重癥巨大的幫助，他認(rèn)為在危重病時(shí)期，靜脈輸注血制品、益氣溫陽養(yǎng)陰制劑，可以更好地助正氣來復(fù)，但同時(shí)要把握度的問題，需防“虛不受補(bǔ)”，其表現(xiàn)正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)急危重癥時(shí)容量過度可引起心衰、肺水腫等并發(fā)癥。

中醫(yī)治療急危重病作為一門學(xué)科，必然要有新理論、新思維、新方法。閱讀系列文章不難看出，方教授及其團(tuán)隊(duì)的付出了無數(shù)的艱辛與心血，“急性虛證”治療急危重病的理論已經(jīng)創(chuàng)立，雖然還不為醫(yī)學(xué)界廣為共知，理論還需要進(jìn)一步豐富與完善，但筆者相信，通過他們的努力，“急性虛證”理論必將得到更大的發(fā)展和完善，一定會(huì)有力地促進(jìn)中醫(yī)急危重病學(xué)的發(fā)展。

謹(jǐn)以此為評(píng)介，向中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急危重病學(xué)的同仁們推薦，“急性虛證”理論值得我們認(rèn)真思索、實(shí)踐。