任亢宗 沈 琳 劉 明 龐永誠 龔瑞瑩 指導(dǎo) 魏丹霞

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650011）

老年多器官功能不全綜合征（MODSE）是指老年人在器官老化和（或）多種慢性疾病基礎(chǔ)上由某種誘因如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、心血管急癥等激發(fā)，短時(shí)間內(nèi)2個(gè)及以上器官同時(shí)出現(xiàn)功能障礙［1］。MODSE概念是1990年由王士雯等提出，2003年由王士雯、王今達(dá)、陳可冀等確定了本病綜合的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）及分期［2］。MODSE是老年人死亡的主要原因之一，以往的研究表明，MODSE的病死率與衰竭器官的數(shù)目呈正相關(guān)［3］。急性腎損傷作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素在MODSE的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位。目前，尚無與MODSE中急性腎損傷相對應(yīng)的中醫(yī)病名及證類標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏有確切療效的治療措施。因此，分析其病因病機(jī)，并有針對性地實(shí)施干預(yù)特別是早期干預(yù)，是有利于降低MODSE發(fā)病率及病死率的重要思路?！霸颇详懯蠈W(xué)說”始于滇中名老中醫(yī)陸巨卿，其子陸家龍為魏丹霞之師，筆者師從魏師，為其第3代傳承人。陸師勤求古訓(xùn)、善于鉆研，在臨床中對高血壓、咳嗽、慢性腎炎等疾病的有獨(dú)到見解，形成了特有的“云南陸氏氣陰學(xué)說”體系。筆者長期從事中西醫(yī)結(jié)合急癥醫(yī)學(xué)臨床工作，深受“陸氏學(xué)說”熏陶，并將其發(fā)揮于臨床，收效良多。本文基于云南陸氏氣陰學(xué)術(shù)流派“氣陰學(xué)說”，認(rèn)為MODSE患者急性腎損傷乃氣陰虧虛、濁毒內(nèi)停、腎絡(luò)瘀阻所致，并據(jù)此立法進(jìn)而改善患者臨床癥狀，以期能更好地服務(wù)于臨床。

1 MODSE急性腎損傷的中醫(yī)概念

MODSE包含了西醫(yī)學(xué)中多系統(tǒng)、器官功能的障礙及衰竭，亦對應(yīng)多個(gè)中醫(yī)病名?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為根據(jù)其毒邪直中、臟腑相互傳化繼而序貫性引起多個(gè)臟器損傷甚至衰竭的特點(diǎn)，中醫(yī)病名可為“老年諸藏衰”“老年諸藏竭”［4］。 與其相關(guān)的臟器損傷可包括 “關(guān)格”“虛勞”“喘證”等范疇。中醫(yī)學(xué)中并無急性腎損傷的病名，但現(xiàn)代據(jù)其臨床表現(xiàn)以急性起病、小便量少、濁毒壅阻為特點(diǎn)，而歸屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“關(guān)格”范疇?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。

癃閉是指尿量減少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證［5］。其病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·本輸》云“三焦者……實(shí)則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之，閉癃?jiǎng)t瀉之”?！毒霸廊珪ゑ]》云“小水不通是為癃閉，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆”，其定義了癃閉的概念，總結(jié)了癃閉的臨床表現(xiàn)，并強(qiáng)調(diào)了癃閉危重性。關(guān)格是由于脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，小便不通與惡心嘔吐并見的危重病證［6］。關(guān)格之名亦首見于《內(nèi)經(jīng)》，首指脈體而言?！鹅`樞·脈度》云“陰氣太盛則陽氣不榮也……故曰關(guān)格，不得盡期而死也”。而漢代張仲景所論之關(guān)格既延續(xù)了《內(nèi)經(jīng)》對脈體的論述，更指出“趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關(guān)格”，確立了關(guān)格作為病證的理論基礎(chǔ)，后世醫(yī)家多宗此說。

2 MODSE急性腎損傷中醫(yī)病因病機(jī)闡釋

2.1 氣陰虧虛 基于云南陸氏“氣陰學(xué)說”理論，通過長期臨床實(shí)踐及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究［7］支持，我們發(fā)現(xiàn)急性腎損傷多發(fā)生于氣虛證及陰虛證體質(zhì)患者?！端貑枴吩弧罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，又云“精氣奪則虛”。老年患者因素體虛弱或原有基礎(chǔ)疾病已致機(jī)體虧虛，加之外邪來犯更可“因?qū)嵵绿摗保瑢?dǎo)致臟腑功能愈加衰敗。外邪來犯，首先犯肺，肺臟喜濕惡燥，最易受熱邪、燥邪所犯而傷津耗氣，母病及子或燥邪直中而損傷腎之真陰，而致水府枯竭；肺氣不利使水道不利，不能載津下輸膀胱；若肺熱壅盛，可下移膀胱，以上種種均可使膀胱氣化不利，而溺不得生。若腎之陰進(jìn)一步耗傷，陰損及陽，可使真陽虧損，命門火衰，無以化陰，則使溺更不得出。加之MODSE患者素體虧虛，且多為多臟同病，故易牽連他臟，終可造成陰陽衰敗、離決之重證?！督饏T翼》云“有下焦陽虛不化者，夫腎開竅于二陰，腎中陽虛則二竅閉，二竅閉則大小便俱不得出”，此即《難經(jīng)》云“七傳者死，謂如病始于腎，而脾復(fù)傳腎，是謂六傳，已盡一臟，不可再傷也”。《景岳全書》亦云“虛邪之至，害少歸陰，五臟所傷，窮必及腎”。由此可知，老年臟腑虛衰多與腎相關(guān)，腎之榮衰更關(guān)乎性命，且氣陰兩虛作為發(fā)病基礎(chǔ)始終貫穿于病程始終。

2.2 濁毒內(nèi)停 外感之蟲毒、藥毒、疫毒或濕邪、熱邪等入里易阻滯、壅遏氣機(jī)，而中焦乃氣機(jī)、陰陽升降之樞紐，最易受邪，導(dǎo)致脾之清陽不升、濁陰不降?！额愖C治裁》云“氣逆于上，津虧于下”，水液不得降于膀胱而無尿，而水濕愈發(fā)留滯中焦、停聚三焦，煉液為痰，痰濁膠結(jié)，釀為濁毒。濁毒上逆胃氣則見嘔吐，上蒙清竅則見神昏、驚厥，上犯心、肺則喘促由生，終致心、肺、脾、胃、腎諸臟衰敗之危候，可使陰陽離決而險(xiǎn)象環(huán)生?！秱浼鼻Ы鹨健つI勞》云“腎氣沉濁，順之則生，逆之則死，順之則治，逆之則亂，反順為逆，是為關(guān)格，病則不得生矣”，提出關(guān)格的發(fā)生乃與腎中濁毒壅阻、氣機(jī)逆亂相關(guān)。

2.3 腎絡(luò)瘀阻 MODSE患者罹患多種基礎(chǔ)疾病，久病則傷津耗液，脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，血行阻滯；另氣虛則推煦無力，血行緩滯，均可致瘀血內(nèi)生，阻于脈絡(luò)，使水道不通。同時(shí)，痰瘀于水熱互結(jié)，壅滯腎與膀胱，損傷腎絡(luò)而為害。朱雪琦通過建立大鼠CLP模型，得出結(jié)論：血必凈可顯著延長CLP后大鼠生存時(shí)間，保護(hù)腎功能，減輕腎臟組織形態(tài)學(xué)損傷［8］。

總之，MODSE急性腎損傷的病位主要在腎、膀胱，并與肺、脾、三焦相關(guān)。其發(fā)病的外因包括外感六淫邪毒、飲食不當(dāng)、瘀濁內(nèi)停、中毒、蟲咬、藥毒傷腎來犯。而內(nèi)因多與氣陰虧虛、濁毒內(nèi)停和腎絡(luò)瘀阻相關(guān)，“內(nèi)外合邪”而發(fā)為本病。其中，氣陰虧虛是其發(fā)病基礎(chǔ)，貫穿病變始終［9］。急性腎損傷為急性起病，多因感受外邪而觸發(fā)，加之患者為多痰多瘀之體，由“痰”而衍生的“濁毒”和“血瘀”互結(jié)互生，是MODSE致病的前提與核心［10］。且濁毒雖均為陰邪，但盤踞日久多可化熱，加之陰虛者多內(nèi)熱，故其又可協(xié)內(nèi)熱而為害，則病勢兇猛、傳變迅速，易致重癥。

3 MODSE急性腎損傷中醫(yī)治法

3.1 解毒化濁法 MODSE患者體質(zhì)特點(diǎn)為本虛，易受外邪侵犯，發(fā)病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療需扶正與祛邪同治。濕濁、熱毒、瘀血是急性腎損傷患者發(fā)病的重要病理因素，故解毒化濁、活血祛瘀當(dāng)為治療之法，但MODSE患者多虛，故攻邪之時(shí)應(yīng)把握力度，切不可過而伐之，當(dāng)審時(shí)度勢、攻守相當(dāng)。大黃類中藥具有通腑泄?jié)?、清熱解毒、涼血行瘀之效，現(xiàn)代藥理研究［11］，其可通過對纖溶酶原激活物抑制劑的活性抑制，來增加纖維連接蛋白降解，從而減緩腎間質(zhì)纖維化保護(hù)腎功能；可抑制腎髓質(zhì)Na+-K+-ATP酶的活性，減少腎小管重吸收Na+，增加尿鈉，進(jìn)而起到利尿的作用。行此法時(shí)可選外治法，快捷方便，且療效肯定。劉立昌等以大黃、蝙蝠、丹參等中藥煎劑作為灌腸液，聯(lián)合結(jié)腸透析機(jī)進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)該療法在降低尿素氮、血肌酐方面療效肯定［11］。

3.2 益氣滋陰法 腎與膀胱互為表里，腎為癸水，膀胱為壬水，水液正是通過腎及膀胱的氣化功能進(jìn)行代謝和排泄，腎氣充足，則膀胱方能氣化如常。脾為后天之本，為氣血生化之源，其為己土主升，與戊土胃相為表里，同司氣機(jī)升降，為氣之樞紐。健益脾氣則能使中焦有制，濕濁能化，另脾胃健強(qiáng)可使肺、腎得以滋養(yǎng)，使陰得化。益氣同時(shí)兼以資腎陰，則可使陰液充盛而化之有源。沈建明等使用黃芪注射液對膿毒癥大鼠急性腎損傷進(jìn)行治療，結(jié)果顯示黃芪注射液能通過抑制腎組織核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）活性、下調(diào)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）等炎癥介質(zhì)水平從而減輕膿毒癥大鼠急性腎損傷［12］。魏丹霞等通過對274例MODSE患者病案進(jìn)行回顧分析，提示在MODSE的救治過程，應(yīng)辨證使用中藥“扶正固脫”靜脈制劑，以阻止 MODSE 的進(jìn)行性惡化［13］。

3.3 活血化瘀法 瘀血既是病理因素又是病理產(chǎn)物?！秲?nèi)經(jīng)》有云“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)”。急性腎損傷的發(fā)生與急性缺血或再灌注導(dǎo)致腎小管間質(zhì)的微血管內(nèi)皮功能以及結(jié)構(gòu)受損息息相關(guān)，通過活血化瘀法可暢通血行、增加腎血流、改善腎灌注，從而治療急性腎損傷［14］。朱虹等將桃仁承氣湯作用于大鼠模型，發(fā)現(xiàn)活血化瘀類藥物可以部分改善血液循環(huán)，特別是微循環(huán)，從而增加腎臟血氧供應(yīng)，促進(jìn)壞死組織吸收，加快損傷組織的修復(fù)的再生，可明顯降低腎指數(shù)［15］。

總之，筆者認(rèn)為，對于MODSE急性腎損傷患者在其診治中因遵循急則治其標(biāo)并輔以扶正，緩則治其本并輔以祛邪的原則，在發(fā)生急性腎損傷時(shí)首當(dāng)解毒化濁，并將益氣滋陰法始終貫穿于疾病始終，輔以活血祛瘀，在不同時(shí)期掌握并平衡“補(bǔ)虛”與“泄實(shí)”之間的關(guān)系。

4 辨證施治

筆者基于對“云南陸氏氣陰學(xué)說”經(jīng)驗(yàn)的傳承，臨證中多以泄?jié)嵋婺I湯加減以施治，其具體方藥組成為：黃連、太子參、紫蘇葉、麥冬、玄參、茯苓、法半夏、五味子、牡丹皮、丹參、澤瀉、白茅根、炙甘草。其中黃連性味苦寒，能燥濕、厚己土，清邪熱而降上逆之胃氣及濁毒。太子參性味甘溫，“入戊土而益胃氣，走己土而助脾陽”［16］，健運(yùn)中土以扶正，并可補(bǔ)肺氣而生水；且其建中并不傷陰液；再者，可防黃連苦寒太過，與黃連同為君藥。麥冬、玄參滋陰以益腎水、潤下以藏腎氣。法半夏和胃降逆。蘇葉氣味辛溫，可燥濕、宣肺氣而暢上焦，與黃連、法半夏相伍取其辛開苦降之意；與五味子相配可開肺郁而斂降肺金。以上諸藥可達(dá) “降肺胃以助收藏”（《四圣心源·勞傷解》）之效。茯苓健脾滲濕，可配人參以升脾氣，亦可配澤瀉、白茅根利濕通下焦。丹皮、丹參可入陰（血）分以活血化瘀而通腎絡(luò)。甘草培中土而和中。諸藥共奏解毒化濁、益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀之功，并最終達(dá)到宣暢三焦、通調(diào)水道之目的，正是契合了MODSE急性腎損傷患者“虛”“濁毒”“瘀”的病機(jī)。

5 典型病例

患某，女性，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰、喘息5年，再發(fā)加重伴雙下肢浮腫4 d”于2017年1月收治入院。患者近5年來，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咯痰、喘息，曾明確診斷為“慢支炎、肺氣腫、肺心病”，每由天氣變化或勞累后誘發(fā)，本次發(fā)病，亦因受涼后導(dǎo)致。既往有高血壓病病史8年，平素血壓控制于150～160/100～110 mmHg；冠心病病史3年，未系統(tǒng)服藥。查體：BP 170/100 mmHg，P 89次/min，R 28次/min，SpO282%， 一般情況差，神清，急性痛苦面容，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音低，雙上肺可聞及散在哮鳴音，雙下肺可聞及濕啰音，HR 118次/min，房顫率，腹平軟，肝濁音界右肋下3 cm，劍突下8 cm可及。雙下肢重度凹陷性浮腫。西醫(yī)診斷為：慢性心功能不全急性失代償；老年多器官功能不全綜合征；慢性阻塞性肺疾病急性加重等。予利尿、抗炎、解痙、平喘、強(qiáng)心、抗感染等治療。治療過程中，常規(guī)給予呋塞米針靜推及靜脈持續(xù)泵入，但利尿效果不佳，每日不足500 mL。入院時(shí)腎功能正常。次日，患者即出現(xiàn)腎功能損傷，BUN 18.2 mmol/L，Cr 214 mmol/L。 詢問患者，除尿少外，尚伴有乏力、氣促、口干不欲飲、惡心欲嘔、納差、大便干燥等癥狀，咳嗽頻頻，咯痰黃稠。其舌質(zhì)紫黯，上有裂紋，邊有瘀斑，苔黃厚少津，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀，為解索脈。結(jié)合患者病史及體征，中醫(yī)四診合參，辨為關(guān)格之脾腎虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)證，予泄?jié)嵋婺I湯加減：黃連 10 g，太子參 30 g，蘇葉 10 g，葶藶子 10 g，麻黃 10 g，杏仁 10 g（沖），麥冬 10 g，玄參 10 g，茯苓20 g，法半夏 9 g，五味子 6 g，丹參 10 g，澤瀉 10 g，白茅根10 g，炙甘草10 g，以上諸藥，納入罐中，以冷水700 mL浸泡 30 min，文火煮沸 15 min，煎取 450 mL，每次150 mL，每日3次溫服。3劑后，患者小便量明顯增多，每日 800～1000 mL，檢測腎功能，BUN 12.5 mmol/L，Cr 112mmol/L。減葶藶子、麻黃，加白豆蔻10 g，薏苡仁15 g，牡丹皮10 g，續(xù)服5劑后，腎功能恢復(fù)正常，聯(lián)用呋塞米靜推，小便量增加至每日2000 mL。

按語：患者此次因感受外邪而發(fā)病，外邪來犯，首先犯肺，肺熱壅盛，最易耗傷陰液、阻塞氣機(jī)，肺氣不利使水道不利，不能載津下輸膀胱；若肺熱壅盛，可下移膀胱，膀胱氣化不利而溺不得生，并見咳嗽、喘息、乏力、氣促之象；肺熱下移大腸則便干。患者長期心肺宿疾，脾、腎之氣陰虧于內(nèi)，加之瘀血阻滯，則氣機(jī)壅遏，水液運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，上犯則致胃氣上逆而見惡心、嘔吐，在外則犯溢肌膚則見水腫。濕濁內(nèi)蘊(yùn)加之肺熱壅盛故見咯痰黃稠。胃陰不足而見渴不欲飲。而舌、脈均為一片脾腎虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)之征象，故治予泄?jié)嵋婺I湯，并加葶藶子以瀉肺氣，麻黃以宣肺，并和蘇葉取提壺揭蓋之意，白豆蔻以行脾胃氣滯，薏苡仁以健脾祛濕。

6 討 論

MODSE急性腎損傷患者年齡均為65歲以上，腎臟歷經(jīng)盛實(shí)、壯盛，走向腎氣衰竭階段，加之復(fù)感外邪而引發(fā)本病。本病同時(shí)包括各種慢性腎病基礎(chǔ)上的急性腎損傷。其發(fā)病以急性起病，小便量少，毒素蓄積為主要特點(diǎn)。其病位主要在腎與膀胱，與肺、脾、胃、三焦等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。故筆者試從本虛（氣陰虧虛）及標(biāo)實(shí)（濁毒、血瘀）角度來闡述其中醫(yī)學(xué)病機(jī)，并據(jù)此擬定解毒化濁、益氣滋陰、活血祛瘀之治則。

總之，急性腎損傷作為MODSE發(fā)病的重要因素，如何運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方式對其進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到改善腎功能、遏制“諸臟衰”病勢的目的是筆者等中醫(yī)急癥人亟待解決的問題。本文以此立足點(diǎn)，并遵循法因證立，方隨法出，藥依方遣的原則，以期為臨床制定切實(shí)有效的診治規(guī)范提供思路和方法，具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用價(jià)值。