楊 陽 劉璐佳 于海洋 戚瀟禹 宋奇霖 王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

感染后咳嗽（PIC），指當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。兒童PIC的病程為4～8周，X線胸片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多。PIC又稱“感冒后咳嗽”，多以病毒感冒引起的咳嗽最為常見。兒童PIC屬于慢性非特異性咳嗽，2005年我國頒布的 《咳嗽的診斷與治療指南》首次在國內(nèi)明確提出了PIC的診斷，對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)在逐漸增加。雖然本病有自限性，但是本病對(duì)于患兒及其家庭的生活質(zhì)量會(huì)有很大的影響。本病發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率高，兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者，但是卻沒有系統(tǒng)有效、副作用小的治療方案，尤其對(duì)于兒童的藥物及治療更加不完善。近年來，很多醫(yī)家都有治療PIC的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，且通過臨床觀察都較有成效，兒童的疾病治療與用藥有別于成人，本文將對(duì)兒童PIC的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)整理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病 因

1.1 西醫(yī)病因 PIC的病因尚未明確，其致病機(jī)理可能與呼吸道廣泛的炎癥及上皮細(xì)胞的損傷有關(guān)。目前認(rèn)為是由于感染引起氣道炎癥伴或不伴短暫性氣道高反應(yīng)性所致。既往一些研究表明，許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因。其機(jī)制也可能是感染導(dǎo)致氣道上皮的完整性受到破壞和 （或）纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和（或）持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。還有其他可能因素：研究表明，慢性咳嗽與支氣管神經(jīng)末梢的炎癥性高反應(yīng)有關(guān)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，給予外周神經(jīng)肽受體拮抗劑能降低咳嗽敏感性，并能夠有效地治療咳嗽，證實(shí)了神經(jīng)肽參與咳嗽反射，表明神經(jīng)肽物質(zhì)與咳嗽的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。Lim、Otsuka K等分別通過檢測(cè)患者證實(shí)神經(jīng)肽SP與咳嗽的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，且神經(jīng)肽CGRP與PIC的發(fā)病有著密切的關(guān)系［1-2］。 Toffan A、Mistry S 通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)PIC的病因與氣道炎癥相關(guān)［3-4］。Staneková Z通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)PIC的病因與氣道高反應(yīng)密切相關(guān)［5］。盡管目前研究的病因論述較多，但是仍舊沒有明確研究出來PIC的病因。臨床大多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為主要病因是氣道的高反應(yīng)。

1.2 中醫(yī)病因 中醫(yī)沒有感染后咳嗽這個(gè)病名，本病根據(jù)臨床表現(xiàn)可以歸為中醫(yī)的“外感咳嗽”或者“久咳”等疾病?！吨T病源候論》論述了小兒咳嗽的病因“嗽者，由風(fēng)寒傷于肺也……肺感微寒，即嗽也”。目前臨床上常見外感癥狀已消失，而尚無明顯臟腑虧虛之象，咳嗽頻發(fā)，遇刺激尤劇之證，為邪氣留戀，肺氣上逆所致。不同學(xué)者對(duì)本病的病因認(rèn)識(shí)不盡相同，張驃教授認(rèn)為本病的病因病機(jī)是風(fēng)痰交阻為其標(biāo)，肺脾兩虛為其本［6］。翁澤林等進(jìn)行問卷調(diào)查并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析得出本病核心病位在肺，與脾、胃密切相關(guān)，特別指出PIC的病位在表多于脾胃；痰與風(fēng)邪是本病的主要病因，隨病情發(fā)展，陽氣虛也是一個(gè)重要的病因［7］。晁恩祥教授結(jié)合治療哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出PIC的病因病機(jī)是風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急，并提出“風(fēng)咳”理論［8］。張海丹將小兒PIC病因歸結(jié)為肺氣不利，痰濕內(nèi)生［9］。陳景穎也認(rèn)為小兒可因外感“差后”調(diào)護(hù)失宜或復(fù)感外邪生濕生痰等而致久咳不瘥［10］?？偨Y(jié)醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，得出兒童感染后咳嗽的主要病因是“風(fēng)”“痰”“濕”“燥”等，病位主要在“肺”“脾”“表”等。

2 治 療

2.1 西藥治療 西藥對(duì)于PIC的治療沒有明確有效的藥物，在對(duì)病因的研究過程中，治療藥物也在變化中。2005年《咳嗽的診斷與治療指南》明確提出抗菌藥物治療無效，但可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞鎮(zhèn)咳藥來治療某些慢性遷延性咳嗽，對(duì)于頑固性重癥感冒后咳嗽的患者，可以短期吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療。2009年《咳嗽的診斷與治療指南》提出對(duì)于肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，需要應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，并指出可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑葘?duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者。

在2013年《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》［11］中指出PIC通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療。Wang等通過臨床觀察證實(shí)白三烯受體拮抗劑對(duì)于PIC的治療效果等同安慰劑［12］。2015年《咳嗽的診斷與治療指南》［13］中再次說明PIC多能自行緩解，對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑龋瑥?fù)方甲氧那明治療PIC有效，但是對(duì)于以往的白三烯受體拮抗劑提出治療PIC無效，不建議使用，同時(shí)提出ICS治療PIC的效果不確切，所以不建議使用。2018年《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)》［14］中指出有近75%的PIC患者初期出現(xiàn)氣道高反應(yīng)，臨床上對(duì)于咳嗽癥狀嚴(yán)重或頑固性咳嗽建議采取糖皮質(zhì)激素吸入治療，長(zhǎng)期ICS治療有助于氣道上皮細(xì)胞功能恢復(fù)［15-16］。本專家共識(shí)提出霧化吸入布地奈德混懸液可以治療PIC?？娠@著改善咳嗽癥狀，減少急性復(fù)發(fā)，改善肺功能和氣道高反應(yīng)性。

通過文獻(xiàn)可以看出來，就目前對(duì)于PIC的治療，并沒有一個(gè)明確的治療方案。無論是專家共識(shí)還是治療指南都是提出建議性藥物，由于兒童的用藥比較特殊，家長(zhǎng)需求比較高，所以臨床上還是存在過度用藥的情況，臨床醫(yī)家多是靠經(jīng)驗(yàn)用藥，即使有指南不建議使用孟魯斯特納治療PIC，但是臨床許多學(xué)者卻通過觀察認(rèn)為其治療本病是非常有效的［17-18］。

2.2 中藥治療 1）分型論治。國家中醫(yī)藥管理局“十一五”?？茀f(xié)作組曾頒布《咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）診療方案》，將PIC分為風(fēng)邪犯肺證、風(fēng)寒戀肺證、風(fēng)熱郁肺證、風(fēng)燥傷肺證4型。國家中醫(yī)藥管理局還頒布《小兒慢性咳嗽病中醫(yī)診療方案（試行）》將慢性咳嗽分為痰濕蘊(yùn)肺、痰熱蘊(yùn)肺、肝火犯肺、外寒內(nèi)飲、肺脾氣虛、陰虛肺熱6種證型。吳峰妹通過臨床統(tǒng)計(jì)分析將PIC分為4個(gè)證型分別論治：風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)燥傷肺證、氣陰兩虛證［19］。關(guān)秋紅等把PIC分12個(gè)證型論治：風(fēng)寒束表、風(fēng)熱尚盛、溫燥傷肺、涼燥傷肺、肺脾氣虛、肺陰不足、脾腎陽虛、風(fēng)寒外束，肺熱內(nèi)郁、風(fēng)邪束表，痰熱內(nèi)蘊(yùn)、風(fēng)寒束表，內(nèi)有痰飲、陰虛痰戀，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，樞機(jī)不利，肝脾失調(diào)［20］。朱夢(mèng)婷通過臨床統(tǒng)計(jì)分析將PIC分為肺熱陰虛證、風(fēng)熱犯肺證、肺脾氣虛證、痰濕困脾證、肺氣虛證［21］。張驃教授注重分期論治，虛實(shí)為綱，用藥輕平，善調(diào)氣機(jī)，臨床上將本病分為急性發(fā)作期和慢性緩解期［6］。劉彬根據(jù)臨床觀察將PIC分為痰熱咳嗽、痰濕咳嗽、風(fēng)邪戀肺、陰虛燥咳和肺虛久咳5型［22］。2）專方論治。龔潔整理其導(dǎo)師尹蔚萍臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)之“燥咳”范疇，對(duì)治療兒童PIC風(fēng)燥傷肺證，采用荊桑止咳合劑與清燥潤肺合劑進(jìn)行對(duì)比治療，臨床觀察結(jié)果得出荊桑止咳合劑總療效優(yōu)于對(duì)照組清燥潤肺合劑［23］。陳志鑫通過臨床觀察得出麻杏止嗽湯比孟魯司特鈉咀嚼片治療小兒PIC的效果好，并且具有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)［24］。齊瑞等通過臨床觀察桑杏湯加味治療本病的前后癥狀對(duì)比，得出此方治療本病有效［25］。

2.3 其他治療方法 1）拔罐治療。袁軍、陳暢等人都分別通過臨床觀察拔罐法治療兒童急性呼吸道感染后咳嗽，通過比較治療組與對(duì)照組的治療效果，都得出來拔罐對(duì)于治療PIC有效，并能更好恢復(fù)肺的正常功能，使氣道通暢［26-28］。治療PIC的拔罐常用腧穴有肺底、定喘、肺腧等。拔罐簡(jiǎn)單方便，無毒副作用。2）內(nèi)服膏方治療。何素潔對(duì)PIC患兒進(jìn)行臨床觀察，治療組給予健脾益氣、宣肺化疾膏方對(duì)照組給予健脾益肺口服液和杏枯合劑，觀察結(jié)果表明治療組的效果遠(yuǎn)高于對(duì)照組，并具有增強(qiáng)患兒體質(zhì)的功能［29］。3）刮痧治療。吳愛香等通過比較應(yīng)用刮痧拔罐治療前后的癥狀，得出本法能夠有效改善小兒上呼吸道感染后咳嗽及咯痰癥狀，并且實(shí)驗(yàn)室檢查也同樣提示本法可以改善PIC患兒的機(jī)體功能［30］。

2.4 中西結(jié)合治療 張彥卿通過臨床觀察94例PIC的患兒，得出柴胡枳桔湯聯(lián)合孟魯司特鈉組的效果要由于兩種藥物單獨(dú)治療［31］。張繼珍等通過臨床觀察得出結(jié)論：小兒肺咳顆粒聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片治療PIC臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用孟魯司特鈉咀嚼片［32］。馬文建等通過臨床觀察得出同樣的結(jié)論，并通過實(shí)驗(yàn)室檢查患兒血清中的 CGRP、Cys LTs、TNF-α 和 IL-8治療前后的改變，認(rèn)為中西結(jié)合治療優(yōu)于單純服用孟魯司特鈉咀嚼片的治療［33］。賈銣等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散加味聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒反復(fù)呼吸道感染咳嗽優(yōu)于單獨(dú)口服孟魯司特鈉［34］。

3 不足與展望

小兒PIC的西醫(yī)病因尚未明確，所以在臨床用藥上面沒有準(zhǔn)確有效的藥物；中醫(yī)的病因又都是專家學(xué)者的一家之言，沒有規(guī)范的證型分類及對(duì)應(yīng)的藥物［35］。同時(shí)，由于小兒藥物的藥量及劑型與成人不同，對(duì)成人PIC有效的藥物，不能單純減量給小兒服用，目前尚未有專門針對(duì)小兒PIC的中成藥物。本病的發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率高，越來越受到專家、臨床醫(yī)生及家長(zhǎng)的重視，對(duì)于本病病因的探究越來越深，相信會(huì)在不久的將來明確病因，并研制針對(duì)性藥物；中醫(yī)專家學(xué)者也會(huì)更全面的為PIC進(jìn)行分型并給出合理有效的方藥。對(duì)于小兒PIC的治療會(huì)越來越系統(tǒng)化，并減少對(duì)患兒的過度用藥，減輕患兒及其家庭的痛苦，提高其生活質(zhì)量。