毛桂龍 武繼宏

(北京清華長庚醫(yī)院兒科，北京 102218)

1 概述

遺尿癥(NE)俗稱尿床，是兒童和青少年時期的一種常見疾病，是一種特殊類型的尿失禁，表現(xiàn)為兒童在夜間睡眠中出現(xiàn)不自主漏尿的癥狀。一般小兒2～3歲時已經(jīng)能控制排尿，如果在5～6歲后仍發(fā)生不自主排尿即為遺尿，因多發(fā)生在夜間熟睡時，也稱為夜間遺尿。NE常給患兒身心健康帶來不利影響，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生精神障礙、情感障礙和社交障礙。近年來，NE越來越受到社會的關(guān)注，對于NE的研究也日益深入，其診斷及治療也越來越規(guī)范化。

2 定義

對于兒童遺尿癥的定義標(biāo)準(zhǔn)，在不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間有所不同。國際小兒尿控協(xié)會(ICCS)和國際衛(wèi)生組織對遺尿癥有基本一致的定義標(biāo)準(zhǔn)。但近年來，隨著兒童生活質(zhì)量的提高，家長對兒童尿床越來越重視，治療需求有所提高。目前，國內(nèi)業(yè)界認(rèn)為國際疾病分類(ICD-10)的定義標(biāo)準(zhǔn)較為合理，即把NE定義為5～6歲兒童每月至少發(fā)生2次夜間睡眠中不自主漏尿癥狀，＞7歲兒童每月至少尿床1次，且連續(xù)3個月以上，不伴有明顯精神和神經(jīng)異常。

3 病因及發(fā)病機(jī)制

NE的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為主要與夜間尿量和膀胱容量間的不匹配，以及夜間膀胱充盈覺醒神經(jīng)控制異常有關(guān)。常見相關(guān)的致病因素包括：遺傳因素、精神因素、內(nèi)分泌因素和中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)及受體異常等。普遍認(rèn)為的發(fā)病原因為：覺醒功能異常、夜間多尿、膀胱尿道功能異常等。

3.1 遺傳因素常呈家族性顯性遺傳，如父母雙方都曾有遺尿癥，那么孩子會有3/4的幾率出現(xiàn)遺尿癥。

3.2 疾病因素蟯蟲病、泌尿系感染、腎臟疾病、脊柱裂、癲癇、大腦發(fā)育不全、膀胱容量過小等因素都可引起遺尿的發(fā)生。另外，全身性疾病導(dǎo)致身體虛弱時，也可發(fā)病，但疾病引起的遺尿所占比例較小。

3.3 環(huán)境因素環(huán)境的改變，氣候變冷等，入睡前飲水過多，吃了含水量較多或有利尿作用的水果，夜間父母沒有及時給孩子把尿等因素都可引起。

3.4 精神因素患兒日間過度活動、過度興奮、疲勞、遭受驚嚇、睡眠過深等因素也可引起遺尿。

3.5 膀胱的夜間控制能力發(fā)育遲滯此類患兒隨著年齡的增長，癥狀或許有所改善，甚至消失，但停止遺尿可能需要幾年的時間，甚至有少數(shù)患兒會持續(xù)遺尿至青春期。

3.6 抗利尿激素ADH分泌不足約20%～30%患兒不能產(chǎn)生足夠的抗利尿激素ADH而導(dǎo)致遺尿的發(fā)生。

3.7 其他部分患兒沒有受到過排尿訓(xùn)練，如長期使用尿布、夜間父母不喚醒孩子排尿等習(xí)慣都可造成患兒出現(xiàn)夜間遺尿。

4 臨床分類與分型

4.1 根據(jù)N E的發(fā)病特點可分為原發(fā)性遺尿(PNE)和繼發(fā)性遺尿(SNE)。

4.1.1 原發(fā)性遺尿占大多數(shù)，多有家族遺傳傾向，男孩：女孩(2∶1～3∶1)，特點是自幼遺尿，沒有＞6個月的不尿床期，通常無器質(zhì)性病變，多因控制排尿功能遲滯所致。PNE多發(fā)生在夜間，偶見白天午睡時。自1～2次/周至1次/夜，甚至一夜數(shù)次不等。約50%患兒可于3～4年內(nèi)發(fā)作次數(shù)逐漸減少而自愈，也有一部分患兒會持續(xù)至青春期，會給患兒造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響其學(xué)習(xí)及生活。

4.1.2 繼發(fā)性遺尿占小部分，大多由于全身性或泌尿系統(tǒng)疾病引起，如糖尿病、尿崩癥、神經(jīng)精神創(chuàng)傷、泌尿道畸形、泌尿道感染、會陰部炎癥等。其特點為發(fā)病之前已經(jīng)有長達(dá)6個月或者更長的不尿床期后再次出現(xiàn)尿床。此類患兒多經(jīng)歷過家庭不良事件，伴有精神異常的概率更高，治療更加困難。

4.2 根據(jù)是否伴有白天下尿路癥狀可分為原發(fā)單癥狀性夜間遺尿(MNE)和非單癥狀性夜間遺尿(NMNE)。

4.3 根據(jù)遺尿患兒是否有夜間多尿和膀胱容量小可以將MNE分為5種類型：夜間多尿型、膀胱功能異常型、尿道功能異常型、混合型(同時存在前面幾種類型)和其他型(既無夜間多尿也無膀胱容量小)。該分型可以指導(dǎo)一線治療方案的選擇。

4.4 嚴(yán)重NEICCS推薦將每周尿床夜晚數(shù)＞4，定義為嚴(yán)重NE。

4.5 頑固性遺尿(RNE)經(jīng)過行為治療、遺尿警鈴和去氨加壓素等正規(guī)治療3個月后效果欠佳或者停藥后復(fù)發(fā)的情況。

5 診斷

不同于其他疾病，本病診斷主要依據(jù)臨床癥狀即可明確，但想進(jìn)一步明確NE的嚴(yán)重程度、類型、病因、預(yù)后等還需通過詳細(xì)的病史、體格檢查以及合適的檢查檢驗結(jié)果綜合評估。

5.1 病史采集詳細(xì)采集病史是診斷NE的關(guān)鍵，需要重點采集的內(nèi)容包括：①夜間遺尿發(fā)生的頻率和類型，以及患兒的睡眠情況，比較重要的一點是要了解患兒夜間能否被叫醒排尿，以及患兒日間的活動情況。②詢問病史，了解是原發(fā)性遺尿還是繼發(fā)性遺尿(標(biāo)準(zhǔn)參照前面)；③家族史(父母是否有兒時遺尿病史)；④白天排尿情況有無異常，比如有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、排尿延遲等表現(xiàn)；⑤每天的液體攝入量和尿量如何；⑥患兒的大便情況；⑦既往是否有過遺尿的治療經(jīng)歷；⑧患兒是否有心理、行為和精神異常，有無肢體發(fā)育、運(yùn)動、智力障礙等；⑨有無其他相關(guān)疾病，如反復(fù)的泌尿系統(tǒng)感染、糖尿病、睡眠呼吸暫停、身體虛弱、發(fā)育異常、神經(jīng)泌尿系統(tǒng)疾病史等；⑩是否有給孩子把尿的習(xí)慣，什么時候開始的。

5.2 排尿日記排尿日記是NE患兒特殊而又必要的一種記錄方式，它的應(yīng)用可以為醫(yī)生了解NE患兒遺尿情況提供很大幫助，但需要患兒家長較高的依從性。排尿日記是在一定時間內(nèi)采用特定的表格連續(xù)記錄患兒自然生活狀態(tài)下的排尿相關(guān)數(shù)據(jù)。形式可有“夜間排尿日記”，其內(nèi)容包括：入睡時間、是否尿床、夜間尿量(通過睡前和晨起尿褲重量計算)、晨起首次排尿量等，還可以是“24 h排尿日記”，內(nèi)容主要記錄每天飲水情況和排尿時間及尿量等。一般對于學(xué)齡期兒童需連續(xù)記錄1周尿床的情況和2 d(周末)白天排尿的情況。排尿日記需要電子秤、量杯、尿不濕等輔助工具記錄。排尿日記可以精確計算患兒功能性膀胱容量和夜間尿量，還可以了解家屬治療依從性。

5.3 體格檢查①生長發(fā)育情況的評估，應(yīng)注意外生殖器檢查。②檢查是否有腭扁桃體肥大或者其他引起睡眠呼吸困難的體征。③腹部觸診：檢查是否有直腸包塊或膀胱巨大等體征。④腰骶部及會陰部檢查：查看是否有生殖器發(fā)育畸形或隱性脊柱裂等先天畸形。⑤是否有內(nèi)褲潮濕：辨別是否有白天尿失禁。

5.4 實驗室檢查尿常規(guī)：用于鑒別有無糖尿病、泌尿系感染等。另外，晨起首次尿比重可用于評價去氨加壓素治療的療效。

部分特殊患兒，還需進(jìn)一步完善其他相關(guān)檢查，用于排除其他病因，如血常規(guī)檢查感染、貧血等情況，血生化檢查用于評價肝腎功能等情況。

5.5 影像學(xué)檢查

5.5.1 超聲檢查腹部、盆腔、泌尿系統(tǒng)，可用于排查泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、膀胱情況、直腸情況等。推薦初診患者都應(yīng)完善。

5.5.2 腰骶部X線片或磁共振用于檢查是否有脊柱裂和脊髓及神經(jīng)病變。建議難治性遺尿癥及非單癥狀性夜間遺尿的患兒應(yīng)及時完善。

5.5.3 膀胱輸尿管造影有助于反復(fù)泌尿系感染病因的檢查。

5.6 尿動力學(xué)檢查可明確膀胱功能障礙的類型，更精準(zhǔn)地治療夜間遺尿。包括：自由尿流率、超聲測定殘余尿量，微創(chuàng)性尿動力檢查，充盈期膀胱和尿道同步測壓，夜間動態(tài)尿動力檢查等。建議對NE患兒常規(guī)進(jìn)行尿流率和超聲測定殘余尿量。初篩異常者再行進(jìn)一步檢查。

5.7 心理評估是兒童遺尿癥患者必不可少的評估項目。調(diào)查顯示，約有20%～40%的NE患兒伴有精神和行為的異常。對有學(xué)習(xí)困難、孤僻、暴力傾向、注意力集中困難的患兒應(yīng)由專業(yè)精神科醫(yī)生給予檢查及評估，并給予診斷及針對性的治療意見。

6 治療

6.1 治療原則重視基礎(chǔ)治療，根據(jù)病因及臨床分型制定針對性方案治療。

6.2 基礎(chǔ)治療應(yīng)貫穿治療全程，主要包括作息飲食調(diào)節(jié)、行為治療、覺醒訓(xùn)練與心理治療。

6.2.1 心理治療要讓家長認(rèn)識到夜間尿床不是孩子的錯，避免指責(zé)，鼓勵其正常的學(xué)習(xí)和生活，同時幫助孩子樹立信心，減輕心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。

6.2.2 作息飲食調(diào)節(jié)幫助孩子制定規(guī)律的作息時間，對患兒飲水時間做出合理的指導(dǎo)，避免食用含茶堿、咖啡因的食物或飲料；晚飯清淡少鹽，飯后不宜劇烈運(yùn)動或過度興奮；睡前排空膀胱，避免睡前大量飲水。

6.2.3 行為治療養(yǎng)成孩子規(guī)律排尿、睡前排尿的良好習(xí)慣。

6.2.4 覺醒訓(xùn)練指在孩子膀胱充盈至即將排尿時，將其從睡眠中喚醒至清醒狀態(tài)排尿。

6.3 治療方法依據(jù)病因和臨床分型選擇“警鈴療法(叫醒)”和“藥物療法”。

6.3.1 警鈴療法是ICCS推薦的NE一線治療方案，是在患兒夜晚睡眠中發(fā)生遺尿時，通過感應(yīng)器報警喚醒患兒，意在通過反復(fù)訓(xùn)練，最終能使患兒感受到尿意而醒來排尿。需要強(qiáng)調(diào)的是，該方法需要使患兒在清醒的狀態(tài)下排尿，由此逐漸建立起患兒膀胱充盈和大腦覺醒之間的聯(lián)系，使患兒逐漸可以在膀胱充盈的時候自行覺醒。遺尿警鈴需要連續(xù)使用2～4個月或至少連續(xù)14 d不尿床。通常使用8～10周起效，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用遺尿警鈴對NE的治愈率為30%～87%，復(fù)發(fā)率為4%～55%。

遺尿警鈴不適用于：①患兒每周尿床＜2次；②患兒或家長不愿意使用NE警鈴；③患兒家長期望得到快速有效的治療；④患兒家長對尿床持消極態(tài)度或責(zé)備患兒。首次治療的兒童不建議將遺尿警鈴和去氮加壓素同時使用。

建議依從性好的，每周尿床≥2次的患兒使用遺尿警鈴。每天堅持使用，使用期間睡前不必限水，家長夜間不可以提前喚醒患兒。

6.3.2 去氨加壓素(DDAVP)是ICCS推薦的一線治療藥物，應(yīng)用指征是排尿日記顯示夜間多尿。服藥有效率約為70%～80%。

作用機(jī)制：DDAVP是抗利尿激素類似物，是通過腎臟對水重吸收增加，并調(diào)節(jié)腎臟離子分泌從而減少尿量，還可通過排尿中樞調(diào)節(jié)膀胱達(dá)到完全充盈時能夠覺醒。

用法用量：首次用量為睡前0.2 mg一次頓服，應(yīng)用每2周評價效果，如效果不明顯，可2周后加量至0.4 mg，再觀察2周后如仍不明顯，可加量至最高劑量0.6 mg。如應(yīng)用最高劑量6～10周效果仍不明顯，需重新評估病因。如維持有效用量6～10周不尿床，可以每2周減少一半用量的速度逐漸停藥。但任何一級減藥若尿床癥狀復(fù)發(fā)，則需返回上一級用藥方案繼續(xù)維持治療。DDAVP一般在臨睡前1～2 h服用。一般應(yīng)用于≥6歲的患兒，服藥前1 h和服藥后8 h應(yīng)限制大量飲水。服藥后1 h左右提醒患兒排空膀胱。研究表明，劑量依賴性減藥方案優(yōu)于時間依賴性減藥方案。

6.3.3 M受體拮抗劑適用于DDAVP治療無效，排尿日記提示膀胱容量小或者尿動力學(xué)檢查提示有憋尿肌過度活動患兒，分為非選擇性和選擇性兩種。非選擇性的包括：奧昔布寧、消旋山莨菪堿、托特羅定等；選擇性的主要為索利那新。一般每個療程需3～6個月，常見不良反應(yīng)為口干和便秘等。

6.3.43-腎上腺素能受體激動劑目前臨床主要應(yīng)用的為米拉貝隆，適用于兒童膀胱過度活動癥的治療。其機(jī)制為通過選擇性激動膀胱的β3-腎上腺素能受體，使憋尿肌主動舒張，增加儲尿容量。

6.3.5 鹽酸甲氯芬酯能促進(jìn)腦細(xì)胞的氧化還原代謝，引起覺醒、振奮精神，也可提高大腦皮質(zhì)對排尿反射的敏感性。適用于伴有夜間喚醒困難的NE小兒。治療劑量為100 mg，睡前0.5 h口服。

6.3.6 丙咪嗪用于對警鈴、DDVAP和M受體拮抗劑治療均無效的大齡NE患兒。與M受體拮抗劑聯(lián)用可提高治療效果。但有極少數(shù)報道提示其有心臟毒性和肝毒性，已不作為NE治療的一線用藥。

6.3.7 中醫(yī)治療中醫(yī)治療小兒遺尿已有悠久的歷史，中醫(yī)對小兒遺尿的辯證和治療方法也已較為系統(tǒng)和規(guī)范，且多種治療方法的療效也較好。中醫(yī)治療方法主要包括中藥方劑(通常以補(bǔ)脾益腎縮泉的藥物合劑)、中成藥(五子衍宗丸、縮泉丸、醒脾樣兒顆粒)、針刺療法、艾灸療法、推拿療法、穴位貼敷療法、行為療法(膀胱訓(xùn)練、反射訓(xùn)練)等。其中行為療法的內(nèi)容與西醫(yī)治療基本相同。

6.3.8 其他治療經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可以有效減少NE晚上尿床次數(shù)，但其整體治愈率較低。其他還有盆底生物反饋治療等。

6.3.9 原發(fā)病的治療對于繼發(fā)性遺尿癥的患兒，治療原發(fā)病為其根本性治療，比如對于泌尿系感染的患兒針對性查找病因，控制感染；對于便秘的患兒通過不同方式解決患兒便秘，使其排便通暢；對于打鼾、扁桃體肥大導(dǎo)致夜間呼吸困難的患兒，手術(shù)解除氣道梗阻等。

7 效果評價

7.1 根據(jù)初治療效分類

7.1.1 無效尿床夜晚數(shù)減少＜50%(治療最后兩周與治療之前兩周相比)。

7.1.2 部分有效尿床夜晚數(shù)減少50%～99%。

7.1.3 痊愈不再發(fā)生尿床。

7.2 對長期療效分類每月又出現(xiàn)1次癥狀為復(fù)發(fā)，治療6個月未復(fù)發(fā)為繼續(xù)有效，治療后兩年未復(fù)發(fā)稱為痊愈。

8 隨訪

治療效果不佳的常見原因是患兒為難治性遺尿癥和依從性差。醫(yī)生需要用一些積極的手段和方法增加患兒及家長的依從性。經(jīng)過長期治療后效果不佳，應(yīng)重新分析是否存在原發(fā)病，原發(fā)病是否已解決，還要考慮患兒的社交和情緒等行為及心理因素，給予必要的干預(yù)及指導(dǎo)。

9 總結(jié)

兒童遺尿癥需要個體化的綜合分析及診治，目前研究及治療方法已較完善，臨床治愈率已較高。只要全面了解每個患兒的多方面影響因素，針對原發(fā)病對癥治療，積極改善患兒內(nèi)在排尿相關(guān)功能、習(xí)慣，選擇合理的行為及藥物治療方法，大多數(shù)患兒可以取得很好的治療效果。應(yīng)鼓勵廣大患兒及家長樹立信心，積極配合治療。