毛桂龍 陳汶

(1.北京清華長庚醫(yī)院兒科，北京 102218；2.北京京都兒童醫(yī)院兒童保健科)

1 概述

兒童抽動(dòng)障礙(TD)是兒童期最常見的運(yùn)動(dòng)性障礙，是一組主要發(fā)病于兒童期，以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其臨床表現(xiàn)為簡單或復(fù)雜的不自主、反復(fù)、快速的一個(gè)或多個(gè)部位肌肉抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)。該病表現(xiàn)多樣，可伴多種共患病，部分患兒表現(xiàn)為難治性。多起病于兒童和青少年時(shí)期，年齡為2～21歲，以5～10歲最多見，10～12歲最嚴(yán)重，男性明顯多于女性，男女之比約(3～5)∶1。臨床常見的三種類型為：短暫性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙、發(fā)聲和多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙(TS)。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

TD的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，通常認(rèn)為與以下幾種因素相關(guān)。

2.1 遺傳因素研究顯示，本病有明顯的遺傳傾向，已證實(shí)遺傳因素與Tourette綜合征病因有關(guān)，但遺傳方式不清。研究還發(fā)現(xiàn)Tourette綜合征患者親屬中慢性抽動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥、注意缺陷與多動(dòng)障礙患病率顯著提高。

2.2 神經(jīng)生化因素研究顯示，抽動(dòng)障礙可能與DA、NE、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)紊亂相關(guān)。如Tourette綜合征與多巴胺過度釋放或突觸后多巴胺D2受體的超敏、中樞去甲狀腺激素能系統(tǒng)亢進(jìn)、內(nèi)源性阿片肽、5-HT等有關(guān)。

2.3 腦結(jié)構(gòu)或功能異常研究表明，皮層-紋狀體-丘腦-皮層(CSTC)環(huán)路結(jié)構(gòu)和功能異常與抽動(dòng)障礙的發(fā)生有關(guān)。腦結(jié)構(gòu)MRI研究發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙患者基底節(jié)部位尾狀核體積明顯減小，左側(cè)海馬局部性灰質(zhì)體積增加。

2.4 社會(huì)心理因素兒童的各種心理因素或引起緊張、焦慮情緒的原因都可能誘發(fā)抽動(dòng)癥狀，或者使癥狀加重。

2.5 其他圍產(chǎn)期因素，如：產(chǎn)傷、窒息、早產(chǎn)、低出生體重等，另如頭外傷等神經(jīng)系統(tǒng)損傷因素等。還有研究顯示，患者的發(fā)病可能與溶血性鏈球菌感染的免疫反應(yīng)有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 基本癥狀抽動(dòng)主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)，包括簡單性抽動(dòng)或復(fù)雜性抽動(dòng)兩種形式，可發(fā)生在單個(gè)部位或多個(gè)部位。

3.1.1 運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)指頭面部、頸、肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運(yùn)動(dòng)。其簡單形式可表現(xiàn)為眨眼、聳肩、歪嘴、聳鼻、轉(zhuǎn)肩、斜肩等；復(fù)雜形式如蹦跳、跑跳和拍打自己等。

3.1.2 發(fā)聲性抽動(dòng)指口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。其簡單形式可表現(xiàn)為清理喉嚨、吼叫聲、嗤鼻子、犬叫聲等；復(fù)雜形式如重復(fù)語言、模仿語言、穢語等。

3.2 特點(diǎn)抽動(dòng)癥狀的特點(diǎn)是：不自主、無目的、快速、重復(fù)和非節(jié)律性、刻板的肌肉收縮。其可受意志控制短時(shí)間內(nèi)不發(fā)生，但患者多不能較長時(shí)間控制自己的癥狀。在受到心理刺激、情緒緊張、軀體疾病或應(yīng)激情況下可頻繁發(fā)作，睡眠時(shí)往往癥狀減輕或消失。

3.3 感覺性抽動(dòng)約近半數(shù)患兒發(fā)生抽動(dòng)癥狀之前有身體局部不適感，被認(rèn)為是前驅(qū)癥狀，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感等異樣感覺。

4 分類

一般根據(jù)發(fā)病的年齡、病程、臨床表現(xiàn)等分為以下幾種臨床常見類型(各類型間可能有連續(xù)性)。

4.1 短暫性抽動(dòng)障礙又稱抽動(dòng)癥或習(xí)慣性痙攣，是抽動(dòng)障礙中最常見的一種，大多數(shù)為單純性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，極少數(shù)表現(xiàn)為單純發(fā)聲抽動(dòng)。運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)的部位多見于眼肌、面肌和頸部肌群，癥狀可從一種表現(xiàn)形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N，或者同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)部位的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀。這類抽動(dòng)障礙多起病于學(xué)齡早期，4～7歲兒童最多見，男性常見，抽動(dòng)癥狀可在1 d內(nèi)多次發(fā)生，至少持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，病程持續(xù)往往＜1年。抽動(dòng)頻率和癥狀嚴(yán)重程度不一，通常對(duì)患兒日常學(xué)習(xí)和適應(yīng)環(huán)境無明顯影響，大多不伴有其他行為和情緒障礙，神經(jīng)系統(tǒng)檢查也通常無異常發(fā)現(xiàn)。本病一般預(yù)后良好，大多可自行好轉(zhuǎn)。

4.2 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙多數(shù)患者表現(xiàn)為簡單或復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、少數(shù)表現(xiàn)為簡單或復(fù)雜的發(fā)聲抽動(dòng)，一般不會(huì)同時(shí)存在運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)。抽動(dòng)多表現(xiàn)在面肌、頸肌和肩部肌群，少見上、下肢和軀干的抽動(dòng)，且癥狀表現(xiàn)形式一般固定且持久。也有部分患者運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)交替出現(xiàn)。抽動(dòng)發(fā)作可每天發(fā)生，也可斷續(xù)出現(xiàn)，但間隙期一般＜2個(gè)月，病程至少持續(xù)＞1年，長者持續(xù)數(shù)年甚至終生。本類型多見于成年人，但也可發(fā)生于兒童少年時(shí)期，患病率約為1%～2%。

4.3 發(fā)聲和多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙(T S)即Tourette綜合征，或抽動(dòng)-穢語綜合征。主要特征是進(jìn)行性發(fā)展的多部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)。一般首發(fā)癥狀為簡單運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，少數(shù)首發(fā)癥狀為簡單發(fā)聲抽動(dòng)。隨著病程進(jìn)展，抽動(dòng)的部位增多，表現(xiàn)形式也從簡單型發(fā)展為復(fù)雜型，發(fā)生頻率也會(huì)逐漸增加。其中約30%會(huì)出現(xiàn)穢語癥或猥褻行為。多數(shù)患者抽動(dòng)癥狀會(huì)每天發(fā)生，少數(shù)呈間斷性，但間隙期＜2個(gè)月。本病是一種慢性神經(jīng)精神障礙，病程遷延，可不同程度地干擾和損害兒童的認(rèn)知功能和發(fā)育，影響其適應(yīng)社會(huì)的能力。一般患病率為0.1%～0.5%，男女發(fā)病之比(3～5)∶1，平均起病為7歲。

4.4 未分類的抽動(dòng)障礙一些患兒不能歸于以上任一類型診斷，屬于尚未界定的其他類型TD，如成年期發(fā)病的TD(遲發(fā)性TD)。還有難治性TD，是近年小兒神經(jīng)/精神科臨床逐漸形成的新概念，是指經(jīng)過抗TD藥物足量規(guī)范治療＞1年無效，病程遷延不愈者。

4.5 其他表現(xiàn)形式有部分患者伴有重復(fù)語言和重復(fù)動(dòng)作、模仿語言和模仿動(dòng)作。還有一定比例患者合并強(qiáng)迫性格，也有部分患兒合并注意缺陷與多動(dòng)障礙，亦可合并情緒不穩(wěn)或易激惹、破壞行為和攻擊性行為、睡眠障礙等癥狀。

5 診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照DSM-5標(biāo)準(zhǔn))

5.1 短暫性抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)①單組或多組運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)。②病程持續(xù)＜1年。③＜18歲起病。④癥狀并非由于物質(zhì)或軀體情況的直接生理效應(yīng)所致。⑤不符合Tourette綜合癥和慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 慢性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)①一種或多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、或發(fā)聲抽動(dòng)，運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)不同時(shí)存在。②自首次抽動(dòng)發(fā)作已持續(xù)＞1年，抽動(dòng)頻率可增可減。③＜18歲起病。④癥狀并非由于物質(zhì)或軀體情況直接生理效應(yīng)所致。⑤不符合Tourette綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)①多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和一種或多種發(fā)聲抽動(dòng)，兩者可不同時(shí)發(fā)生。②自首次抽動(dòng)發(fā)作已持續(xù)＞1年，抽動(dòng)頻率可增可減。③＜18歲發(fā)病。④癥狀并非由于物質(zhì)或軀體情況直接生理效應(yīng)所致。

6 預(yù)后

6.1 短暫性抽動(dòng)障礙預(yù)后良好，癥狀在短期內(nèi)逐漸減輕或消失。

6.2 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)癥狀遷延，但對(duì)生活、學(xué)習(xí)和社會(huì)適應(yīng)能力影響不大。

6.3 Tourette氏綜合征預(yù)后較差，需要較長時(shí)間服藥才能控制癥狀，且停藥后易復(fù)發(fā)，如合并多動(dòng)障礙、驚恐障礙、品行障礙、抑郁癥等問題，對(duì)患者的生活、學(xué)業(yè)和社會(huì)適應(yīng)能力影響較大。但多數(shù)在青少年后期逐漸好轉(zhuǎn)，少數(shù)持續(xù)到成年，甚至終身。

7 鑒別診斷

7.1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病小舞蹈癥、亨廷頓舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、手足徐?dòng)癥、癲癇性肌陣攣等有運(yùn)動(dòng)障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

7.2 強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥患者的一些強(qiáng)迫性動(dòng)作與抽動(dòng)障礙很相似。但強(qiáng)迫癥狀是有意識(shí)的動(dòng)作，患者主觀上知道自己的動(dòng)作無意義，有克服的愿望，有自我難以克制的焦慮和痛苦，而抽動(dòng)障礙缺乏這一特點(diǎn)。

7.3 分離(轉(zhuǎn)換)性障礙可表現(xiàn)為抽動(dòng)樣或痙攣樣的行為異常，本病受患者心理因素影響所致。去除心理因素，癥狀可完全緩解。抽動(dòng)障礙則在沒有心理因素的情況下同樣會(huì)有癥狀。

7.4 急性肌張力障礙表現(xiàn)為突然不自主運(yùn)動(dòng)、震顫、張力障礙、扭轉(zhuǎn)痙攣或舞蹈樣動(dòng)作。一些抗精神病藥物的副反應(yīng)，表現(xiàn)為突發(fā)的局部肌群的張力增高，持續(xù)一段時(shí)間后可暫時(shí)緩解，以頸面部多見。抽動(dòng)障礙的表現(xiàn)形式則不同，抽動(dòng)是快速、重復(fù)、刻板的，受意志控制可短暫停止發(fā)作。

7.5 癔癥和兒童精神分裂癥癔癥痙攣發(fā)作、兒童精神分裂癥“裝相做鬼臉”癥狀可類似抽動(dòng)癥狀，但具有精神病的特征，一般無發(fā)聲抽動(dòng)癥狀。

7.6 其他疾病神經(jīng)棘后細(xì)胞病、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等。

8 治療

對(duì)短暫性抽動(dòng)障礙或癥狀較輕者僅采用心理治療即可；對(duì)慢性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙的，一般也無需特殊治療，尤其對(duì)癥狀已持久固定不變、形成習(xí)慣，但對(duì)其日常生活、學(xué)習(xí)或者工作無影響者，一般無需藥物治療；對(duì)慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙較，重影響學(xué)習(xí)、生活者和發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙(TS)的患者，應(yīng)以藥物治療為主，結(jié)合心理行為治療，注重個(gè)體化治療。若患者因心理因素起病，則應(yīng)積極去除心理因素。

8.1 藥物治療

8.1.1 多巴胺受體阻滯劑常用的有氟哌啶醇、硫必利、利培酮、匹莫齊特等。

8.1.1.1 氟哌啶醇 有效率約60%～90%，治療通常從小劑量開始，逐漸增量。根據(jù)患兒具體情況調(diào)整劑量，盡量達(dá)到維持有效控制癥狀的最小劑量，減少副反應(yīng)的發(fā)生，常用劑量1～4 mg，分2～3次口服。常見不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、便秘、心動(dòng)過速、排尿困難、椎體外系反應(yīng)等。

8.1.1.2 硫必利 屬于含甲楓基鄰茴香酰衍生物，具有拮抗多巴胺的作用，主要作用于間腦和邊緣系統(tǒng)，治療療效不如氟哌啶醇，但不良反應(yīng)少，一般每天劑量150～500 mg，分2～3次口服。常見副作用為嗜睡、乏力、頭暈、胃腸道不適、興奮、失眠等。

8.1.1.3 利培酮 具有拮抗5-HTD2受體作用，同時(shí)又拮抗α受體和H1受體的作用。作用較氟哌啶醇及匹莫齊特弱，常用治療劑量為1～3 mg/d，分2～3次服用，主要不良反應(yīng)為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等。

8.1.1.4 匹莫齊特 是一種選擇性中樞多巴胺拮抗劑，阻滯突觸后多巴胺受體的鈣離子通道，其治療作用與氟哌啶醇基本相同，有效率約60%～70%。1次/d，從小劑量開始，逐漸增加劑量，開始劑量為0.5～1 mg，每天早晨口服1次，3～7 d后小劑量增加，兒童通常劑量范圍為3～6 mg/d。其不良反應(yīng)與氟哌啶醇類似，較氟哌啶醇輕，但對(duì)心臟可能有不良反應(yīng)。服藥期間需進(jìn)行心電圖檢測(cè)。

8.1.2 中樞性 受體激動(dòng)劑

8.1.2.1 可樂定 是一種中樞活性異吡唑抗高血壓藥，具有α腎上腺能阻滯作用，尤其對(duì)中樞α受體有廣泛的生理效應(yīng)。可改善抽動(dòng)癥狀，有效率約為22%～70%?？蓸范ǒ熜Р患胺哙ご?，但較安全，對(duì)于TS伴有注意缺陷多動(dòng)障礙者效果良好。常用治療劑量為0.1～0.3 mg/d，分2～3次口服，對(duì)口服制劑耐受性差的，可使用貼片劑型治療。其主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜作用，還可見口干、一過性低血壓、頭暈、失眠等，少數(shù)病例可出現(xiàn)心電圖P-R間期延長。不可驟然停藥。

8.1.2.2 胍法辛 為一種新型α2受體激動(dòng)劑，也是抽動(dòng)癥合并ADHD的一線治療藥物，劑量范圍1～3 mg/d，分2～3次服用。常見不良反應(yīng)為輕度疲勞和鎮(zhèn)靜作用，對(duì)心臟和血壓無影響。

8.1.3 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑該類藥物為新型抗抑郁藥物，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽動(dòng)作用；與利培酮合用可產(chǎn)生協(xié)同作用；還可用于抽動(dòng)癥合并強(qiáng)迫障礙的治療。

8.1.4 其他藥物氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物也具有抗抽動(dòng)癥的作用。

8.2 心理行為治療通過對(duì)患兒和家長的心理咨詢，調(diào)整患兒心理狀態(tài)，消除病恥感，采用健康教育指導(dǎo)患兒、家長、老師正確認(rèn)識(shí)本病，淡化患兒的抽動(dòng)癥狀。同時(shí)給予行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、效應(yīng)預(yù)防暴露、放松訓(xùn)練、陽性強(qiáng)化、自我檢查、消退訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和效應(yīng)預(yù)防暴露是一線的行為治療。

8.3 教育干預(yù)鼓勵(lì)患兒多參加問題活動(dòng)等放松性訓(xùn)練，避免接觸不良刺激，如看驚險(xiǎn)恐怖片、吃辛辣刺激食物等。家長可以將患兒的發(fā)作表現(xiàn)錄下來，就診時(shí)給醫(yī)師觀看，以便于醫(yī)師對(duì)患兒病情的判斷。家長應(yīng)與學(xué)校老師多溝通交流，并引導(dǎo)同學(xué)不要嘲笑或歧視患兒。鼓勵(lì)患兒大膽與同學(xué)及周圍人交往，增進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力。

8.4 難治性TD的治療一般采用綜合的治療方法，包括聯(lián)合用藥、嘗試新藥、非藥物治療、共患病治療等。也有報(bào)道顯示，可嘗試經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱微電流刺激、腦電生物反饋等神經(jīng)調(diào)控療法，少部分可考慮轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科行深部腦刺激，但屬于有創(chuàng)侵入性治療，主要適用于年長兒(＞12歲)或成人難治性TD。目前，應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢(shì)。

9 預(yù)后

預(yù)后評(píng)估：因TD癥狀可隨年齡增長和腦部發(fā)育逐漸完善兒減輕或緩解，故需在18歲后評(píng)估其預(yù)后，總體預(yù)后良好。TD患兒到成年期有3種結(jié)局：①近半數(shù)患者病情完全緩解；②30%～50%病情減輕；③5%～10%的患者一直遷延至成年或終生，病情不變或加重，會(huì)影響患者生活質(zhì)量。

另外，TD患兒的預(yù)后與是否合并共患病、是否有精神或神經(jīng)疾病家族史及抽動(dòng)嚴(yán)重程度等因素也有密切關(guān)系。