武顯杰

（威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東 威海 264200）

甲狀腺微小乳頭狀癌病灶隱蔽，直徑≤1 cm，臨床癥狀不明顯，容易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)發(fā)生混淆，輔助檢查中容易發(fā)生漏診[1]。近年來，彩超檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍切片檢查等多項(xiàng)診斷技術(shù)得到了推廣和應(yīng)用，提高了甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷水平，但病理檢查依然是確診甲狀腺微小乳頭狀癌的金標(biāo)準(zhǔn)。該院2012年1月至2016年12月手術(shù)切除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫239例，病理檢查出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌36例，分析其臨床病理特征，有助于提高該疾病的診治水平。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取該院在2012年1月至2016年12月結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者36例作為研究對(duì)象。其中，男性7例，女性29例。年齡21～76歲，平均年齡（47.43±6.32）歲。就診原因?yàn)榧谞钕倌[大、甲狀腺腫塊，伴甲亢癥狀3例，伴聲音嘶啞8例，病程3 d～6年，平均病程（1.28±0.67）年。觸診結(jié)節(jié)表面光滑、質(zhì)地或軟或硬、體積不一、有分葉感，與單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)一致[2]。術(shù)前B超診斷12例，彩超和CT診斷15例，漏診9例。術(shù)前均無化療、放療、免疫治療史。

1.2 方法：把病理標(biāo)本沿縱切面間隔0.5 cm連續(xù)切開，取8～10塊，經(jīng)過10%甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋后，連續(xù)切片，厚度為2～3 μm/片。染色劑為蘇木精-伊紅，放在10×10倍顯微鏡下觀察癌細(xì)胞乳頭狀情況，放在40×40倍顯微鏡下觀察癌細(xì)胞核的病理改變、纖維化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況[3]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果：36例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌患者中，行甲狀腺大部分切除術(shù)+患側(cè)淋巴結(jié)清掃21例，行甲狀腺大部分切除術(shù)15例，手術(shù)均獲成功，未出現(xiàn)患者死亡現(xiàn)象。隨訪6～72個(gè)月，36例術(shù)后患者中有2例發(fā)生頸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余均未見轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

2.2 巨檢結(jié)果：經(jīng)過巨檢，大多數(shù)腫塊被膜完整，表面不光滑，切面處可見正常甲狀腺組織將不同質(zhì)地的多發(fā)性結(jié)節(jié)分隔開，分界明顯，結(jié)節(jié)質(zhì)地偏軟呈現(xiàn)灰棕色，當(dāng)伴有鈣化和纖維化時(shí)，結(jié)節(jié)質(zhì)地偏硬呈現(xiàn)灰白色。而甲狀腺微小乳頭狀癌的結(jié)節(jié)質(zhì)地偏硬呈現(xiàn)灰白色或灰黃色，呈現(xiàn)細(xì)小顆粒狀，外觀粗糙或絨毛狀，分界模糊。常浸潤甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)部，呈現(xiàn)出不同程度的纖維化或者纖維瘢痕樣。腫塊直徑在0.3～0.8 cm，多發(fā)結(jié)節(jié)7例，單發(fā)結(jié)節(jié)29例。

2.3 鏡檢結(jié)果：鏡檢可見甲狀腺微小乳頭狀癌向周圍的甲狀腺組織放射狀浸潤性生長，28例癌細(xì)胞排列呈乳頭狀，8例呈濾泡團(tuán)塊狀。乳頭狀癌主要病理改變有以下幾個(gè)方面：一是具有2級(jí)以上分支纖維血管軸心的真性乳頭，表面覆蓋著分化良好的立方上皮細(xì)胞或者單層柱狀細(xì)胞；二是大多數(shù)細(xì)胞具有毛玻璃樣細(xì)胞核，呈透明狀，核仁小，核膜邊界清晰；三是核膜重疊形成核溝，間質(zhì)常伴有明顯纖維化，形成砂粒體；四是一部分細(xì)胞的胞質(zhì)侵入核內(nèi)形成核內(nèi)包涵體。而濾泡形乳頭狀癌主要病理改變有以下幾個(gè)方面：一是癌細(xì)胞排列呈濾泡狀，濾泡結(jié)構(gòu)異形比較明顯，無乳頭結(jié)構(gòu)形成，出現(xiàn)共壁、背依靠背等現(xiàn)象。二是細(xì)胞核具有毛玻璃樣細(xì)胞核，一部分細(xì)胞可見核溝、核內(nèi)假包涵體以及淋巴細(xì)胞浸潤。

3 討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見的甲狀腺良性病變，通過觸診和B超檢測，臨床診斷較為容易。但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的影響而在術(shù)前難以作出準(zhǔn)確診斷。常用的診斷方式有：彩超檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍切片檢查、病理檢查等。彩超檢查是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)首選的輔助檢查方法，但對(duì)于較小的結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。按照美國及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于直徑≤25 px的小結(jié)節(jié)，如果出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、呈混合回聲、形態(tài)不整、頸部淋巴結(jié)異常、有家族甲狀腺癌史的患者，建議實(shí)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)常用的檢查方法，對(duì)于甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)比較有效，但對(duì)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)尤其是小結(jié)節(jié)（腫瘤直徑＜0.5 cm）依然存在漏診現(xiàn)象[4]。術(shù)中冰凍切片檢查能夠快速得到診斷結(jié)果，但不容易連續(xù)切片和切薄片，并且凍結(jié)時(shí)容易產(chǎn)生水的結(jié)晶，會(huì)影響到細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)及抗原物質(zhì)的定位，依然會(huì)出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。病理檢查克服了以上幾種診斷方式的缺點(diǎn)，而成為確診結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小乳頭狀癌的金標(biāo)準(zhǔn)。

本組研究對(duì)象36例患者中，術(shù)前B超診斷12例，彩超和CT診斷15例，漏診9例，漏診率高達(dá)25.0%，經(jīng)病理檢查，確診36例。甲狀腺微小乳頭狀癌具有以下幾個(gè)病理特征：一是具有囊腔乳頭狀突起或突向?yàn)V泡腔。乳頭可能具有復(fù)雜的分支，也可能沒有分支。乳頭具有纖維血管軸心，少部分乳頭為純粹乳頭狀結(jié)構(gòu)，大部分乳頭伴有濾泡狀成分。乳頭表面核明顯增大，單層或多層重疊成癌癥上皮，排列不整齊，但很少出現(xiàn)核分裂現(xiàn)象。二是幾乎所有微小乳頭狀癌都具有毛玻璃樣核，大多數(shù)具有核溝，少數(shù)具有核內(nèi)包涵體，且多為粉染圓球形狀包涵體。三是腫瘤內(nèi)或者腫瘤旁間質(zhì)會(huì)出現(xiàn)明顯的纖維化，癌癥組織浸潤性生長，垂直跨越膠原纖維，乳頭增生明顯，使組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)都發(fā)生了異形性。這一點(diǎn)也是區(qū)別甲狀腺微小乳頭狀癌和甲狀腺乳頭狀癌的重要因素之一。因此，腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)，即使是很小的乳頭成分或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，具有毛玻璃樣核、核溝，均可診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌。

甲狀腺微小乳頭狀癌多發(fā)于青壯年時(shí)期，兒童患病較為少見。成年女性由于生活、工作壓力較大，容易造成內(nèi)分泌功能失調(diào)，與甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)生存在一定的關(guān)系[5]，因此患者中女性明顯多于男性。甲狀腺微小乳頭狀癌常合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于腫瘤生長緩慢，病程較長，臨床癥狀不明顯，容易造成漏診。診斷醫(yī)師應(yīng)該了解甲狀腺微小乳頭狀癌的病理特征，提取標(biāo)本時(shí)對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬、顏色灰暗、間質(zhì)有硬化反應(yīng)的灰白區(qū)域要多取材[6]，連續(xù)切片，認(rèn)真觀察和閱片，提高診斷水平，提高甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率。