任小巧

(1. 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029； 2. 北京中醫(yī)藥大學民族醫(yī)藥學研究所，北京 100029)

中醫(yī)學的整體觀念包括“人體是統(tǒng)一的整體”“人與自然界是統(tǒng)一的整體”“形神合一”，這些理論已經(jīng)延綿幾千年，是指導中醫(yī)理論研究及臨床應用的基本理論。隨著科技的發(fā)展，這些樸素的理論對現(xiàn)代醫(yī)學研究有何價值呢？本文以腦卒中的研究為例進行闡述，以期為學者研究提供思路和方法學的參考。

1 中醫(yī)學對“腦”的一般認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)將腦歸為“奇恒之府”，而將“腦”的生理和病理歸于心或分屬于五臟。李時珍在大量的臨床實踐基礎上，在《本草綱目·辛夷條》中提出:“腦為元神之府”[1]，至此傳統(tǒng)的“心主神明，以心概腦”遭到了質(zhì)疑。通過長期的觀察，王清任在《內(nèi)經(jīng)》及先賢對“腦”論述的基礎上，對腦的生理、病理、解剖等諸方面有了新的認識。在《醫(yī)林改錯》提出：“人的智慧及記憶”等，說明“神志功能在腦而不在心”[2]，深入闡述了人之記憶、視、聽、嗅、言感官功能均與“腦”有密切關系。

2 從“整體觀念”認知腦的實體與功能

中醫(yī)的“腦”是實體與功能的結(jié)合體。中醫(yī)的“腦”除建立在解剖學基礎上的“腦”外，還包括腦髓、脊髓、骨髓等，其功能應與肝、腎、心、脾胃、肺等五臟功能密切相關。

中醫(yī)認為“腦”為元神之官，有主持生命活動、支配意識情志、記憶思維、語言、運動感覺等重要生理功能，是人體生命活動的根本所在。如《素問·脈要精微論篇》提出“頭為精明之府”；張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·人身神明詮》中言:“神明之體藏于腦”，因此有學者提出“腦”是心神統(tǒng)帥眾神主宰機體生命活動和精神思維活動的最高司令部[8]。“腦”的功能發(fā)揮需要“腦髓”。《素問·五臟生成篇》曰：“諸髓者皆屬于腦”，而腦髓的正常又需要多個臟腑功能的共同參與。一是腎中先天之精氣。中醫(yī)學認為“腎藏精，生髓通于腦”[5]，腎中精氣對認知功能還有決定性作用[6]。蔡陸仙在《中國醫(yī)藥匯?！ふ撃X以腎為本》中說：“人之才也均出于腦，而腦髓實腎主之?！币虼?，采用“補腎生精”等方法治療“癡呆”“善忘”，在延緩和控制疾病的發(fā)展中會起到一定的作用[7]；二是來源于水谷之精?！鹅`樞·五癃津液別》說：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯·腦髓說》認為：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓”[1]，說明脾胃功能正常是腦髓得充的必要后天條件；三是臟腑之精化髓充腦?！端貑枴ぐ苏衩髡撈吩唬骸把獨庹撸酥?。”《靈樞·天年》曰： “血氣已和，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具”，說明氣血是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎，也說明腦與血供密切相關。總之，腦必須在腎生髓、脾散精、肺之清氣、心之血脈，肝藏之血的作用下才能產(chǎn)生“神機”。

3 中醫(yī)整體觀在“腦卒中”防治中的指導價值

“腦卒中”屬于中醫(yī)學“中風”范疇，其病因病機復雜。風、火、痰、氣、虛、瘀、毒是其主要病因病機，其中“風、火”是始動原因，痰、氣、瘀化毒而損傷腦絡，其“所主”的臟腑功能均會受損引發(fā)腦卒中。其病位在腦，具有起病急、變化快、病情復雜、纏綿、病勢兇險及高致殘率、高死亡率等特點，可分為急性期、緩解期和后遺癥期。

3.1 急性期

中醫(yī)認為，急性腦卒中病機主要為肝陽上亢、氣血逆亂或氣虛血瘀、痰熱腑實、風痰阻絡最為常見，正如《素問·至真要大論篇》所說：“諸風掉眩，皆屬于肝”“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！币虼?，平息亢奮之肝陽，糾正逆亂之氣血，或補氣活血、祛瘀通絡、清熱化痰，以解除腦部損傷、醒腦開竅為當務之急。而從急則治其本來看，對于竅閉神昏者應用通竅活絡法，可在靜脈滴注西藥脫水劑之時加中藥醒腦靜或者復方丹參注射液；對于昏迷且伴有高熱、血證或者痰郁化熱壅肺患者用降逆泄火法，可用調(diào)胃承氣湯加人工牛黃、龍膽草或者野菊花等。然腦卒中以中老年人為主要群體，《丹溪心法·附余》云：“予嘗見中風之癥……蓋老年腎水真陰衰，火衰于畏，適因怒動肝火，火無所制，得以上升，心火得助，邪熱暴甚，所以僵仆不知人事。[9]”《景岳全書·非風》曰：“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰……陰虧于前而陽損于后，陰陷于下而陽浮于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽爾昏憒，卒然仆倒。[10]”因此臨證之時，如腦卒中出現(xiàn)震顫、麻木、拘攣抽搐、屈伸不利等經(jīng)筋癥狀時，當疏肝、平肝、清肝、養(yǎng)肝之法以達到治療目的。

張錫純《醫(yī)學衷中參西錄· 癇痙癲狂門》指出：“人之元神在腦，識神在心，心腦息息相通，其神明湛然長醒[11]。”《河間六書·素問玄機原病式》云：“所以中風癱瘓者……由乎將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之……多因喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中。[12]”因此，臨證時腦卒中出現(xiàn)神識不清、煩躁譫語、抽搐肢厥、口噤或妄言及易激動、急躁、妄想、抑郁等改變均與心有密切關系，可用人參、附子、肉桂、干姜等溫振心陽，或用丹參、紅花、益母草、郁金等活血化瘀，或用梔子、淡豆豉、黃芩、石膏等解熱除煩，或選用治“心”的腧穴，如心俞、內(nèi)關、少沖等腧穴針刺以達到治療目的。

3.2 腦卒中緩解期

腦卒中病情穩(wěn)定后，從緩則治其本的觀點來看，首先治腎是多數(shù)醫(yī)家的共識?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》亦云：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，明言腎與中風有一定的關系，此乃“腎藏藏精、蘊真陰真陽、為五臟之根”，故腎虛乃“虛損痰瘀”的病理基礎。故治療應分清陰陽而補腎陰、壯腎陽或陰陽雙補，或采用補腎活血、化痰通絡法常收良效[13]。其次調(diào)理脾胃樞機?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”，說明氣機升降失調(diào)、氣血逆亂、阻滯經(jīng)絡、蒙蔽清竅而中風；而脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃樞機失調(diào)可生痰、生濕、致郁、致虛從而生風，故以健脾通絡、調(diào)氣理血之功的健脾通絡方，通過調(diào)節(jié)血管功能改善血管彈性和腦血流量，促進局部受損的腦組織修復而顯著改善中風患者的臨床癥狀和體征，即為通過調(diào)脾以保護 “腦”，是使其發(fā)揮“主神明”作用的具體體現(xiàn)。因此，有人提出對腦卒中的治療應根據(jù)系統(tǒng)生物學的宏觀預測性進行中醫(yī)學辨證論治及組方設想[14],其實是在中醫(yī)整體觀念指導下的進一步深化。同時，對腦卒中患者情志的調(diào)理亦不容忽視，如明·張景岳在《類經(jīng)·針刺類》中曰:“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生?！毙闻c神是生命運動中矛盾著的兩個方面，形與神相互依存、相互為用的整體觀。因此，調(diào)節(jié)情志、意識，使其達到形神合一是腦卒中治療的重要環(huán)節(jié)，如心理護理在腦卒中的應用[14]，充分說明中醫(yī)形神合一在現(xiàn)代腦卒中治療中的重要價值。

3.3 后遺癥期

隨著醫(yī)療水平的提高, 腦卒中的死亡率明顯下降，但在存活者中約有2/3以上的患者存在不同程度的功能障礙。從中醫(yī)學角度來看，后遺癥期多虛實夾雜、痰瘀內(nèi)阻、身心同病。因此，后遺癥期應按照中醫(yī)“整體觀念”調(diào)節(jié)日常生活, 制定合理的膳食方案,科學開展康復訓煉,恰當應用藥物預防,適時開展心理護理，密切注意腦卒中先兆癥狀,防止其復發(fā)。

3.4 “腦卒中”的預防

一是依據(jù)中醫(yī)“天人合一”的觀點開展腦卒中預防。腦卒中四季均可發(fā)生，但入冬時氣溫驟降，寒邪入侵, 容易使血脈循行受到影響；早春到來氣溫突然轉(zhuǎn)暖等均是腦卒中好發(fā)之時。如陳陽春的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的發(fā)病、死亡與時間節(jié)律有明顯的相關性[15]。吳文輝的研究提示，缺血性中風多集中在當年11月至次年1月之間[16]，或在子時、丑時和寅時23時到5時[17]，因此不同季節(jié)應采用不同的養(yǎng)生方法；在月節(jié)律方面應關注月亮盈虧變化對人體氣血的影響，在日節(jié)律方面應關注晝夜晨昏變化對人體陰陽氣血的影響[18]，因此不同季節(jié)應采用不同的養(yǎng)生方法。依據(jù)病位、病性和藥性、功效選擇用藥時間，或適應機體變化趨勢，依據(jù)時間節(jié)律特點，適時采取防治措施，如飲食調(diào)理、預防性用藥等，能達到防治腦卒中發(fā)生的目的；二是依據(jù)“形神合一”的整體觀開展腦卒中的預防。中醫(yī)認為“心主神明”，然“腦為元神之府”，人的精神意識情感活動雖然為五臟所主，但實際上都是腦的功能，異常的情志活動會成為致病的因素。宋·陳無鐸在《三因極一病證方論》提出“七情致病學說”，七情成為中風等疾病的致病因素之一，因此適時調(diào)整精神情志對腦卒中的預防有積極的意義。

總之，腦卒中中醫(yī)病因病機復雜，臨床表現(xiàn)多樣，突出表現(xiàn)為形體及神志方面的癥狀，其病位在腦，與臟腑關系密切，并有明顯的時間節(jié)律性。防治應從中醫(yī)整體觀著手，適時進行藥物、飲食、精神調(diào)理，防止腦卒中的發(fā)生；急性期活瘀通絡、祛瘀解毒、益氣化瘀解毒、通腑降濁等治其標，同時辨證加用疏肝、平肝、清肝、養(yǎng)肝，或加清心除煩、清熱開竅、溫振心陽之品而達到保護或減輕腦損傷的作用；恢復期應補腎、調(diào)理脾胃樞機，同時進行適當?shù)男睦砀深A促使疾病康復；后遺癥期應調(diào)節(jié)日常生活, 制定合理的膳食方案,科學開展康復訓煉,恰當應用藥物預防，適時開展心理護理，密切注意腦卒中先兆癥狀，防止卒中復發(fā)。