吳佳麗 魏丹霞

云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500

小兒咳嗽四季均會(huì)出現(xiàn)，在換季時(shí)期尤為頻繁。各個(gè)年齡段的兒童都會(huì)發(fā)病，尤以嬰幼兒多見(jiàn)。無(wú)論外感、內(nèi)傷所致的肺失清肅而壅遏不宣者，均可發(fā)生咳嗽[1]。由于小兒皮毛不充，臟腑嬌嫩，風(fēng)寒暑濕燥火極易侵犯肺衛(wèi)，病情變化又多與臟腑氣血變化密切相關(guān)。醫(yī)者稍有不慎，則病情遷延反復(fù)，長(zhǎng)此以往可影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。導(dǎo)師魏丹霞教授為云南陸氏氣陰學(xué)術(shù)流派傳承人，治療小兒咳嗽常引經(jīng)據(jù)典，以經(jīng)典指導(dǎo)臨床，收效甚佳。經(jīng)典與臨床相結(jié)合更有利于教導(dǎo)學(xué)生用經(jīng)典解決實(shí)際問(wèn)題，筆者在跟師過(guò)程中受益匪淺?，F(xiàn)將導(dǎo)師常引用的有關(guān)小兒咳嗽的經(jīng)典理論報(bào)道如下。

1 以歷代醫(yī)家關(guān)于小兒生理病理特點(diǎn)的論述為指導(dǎo)思想

《靈樞·順逆肥瘦》[2]曰：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”。唐末宋初的《顱囟經(jīng)·脈法》[3]首先提出：“凡孩子三歲以下，呼為純陽(yáng)，元?dú)馕瓷ⅰ！北彼五X乙的《小兒藥證直訣》[4]將小兒生理病理特點(diǎn)概括為“臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱”。金元四大家之一的劉完素認(rèn)為：“大概小兒病者純陽(yáng)，熱多冷少也”。寇平在《全幼心鑒》[5]中提出“小兒生稟純陽(yáng)，血?dú)廑諏?shí)，五臟易生諸熱”。明代萬(wàn)全在錢乙“臟腑虛實(shí)辨證”的基礎(chǔ)上繼承朱丹溪“肝只是有余，脾只是不足”之余緒，提出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛”，“心常有余而肺常不足”的觀點(diǎn)。張介賓的《景岳全書·小兒則》[6]提出了小兒“陽(yáng)非有余、陰常不足”。清代溫病學(xué)家吳瑭在其《溫病條辨·解兒難》[7]中明確提出“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”的體質(zhì)特點(diǎn)，“易于感觸”、“易于傳變”的病理特點(diǎn)。清代葉天士在《幼科要略·總論》[8]中提出：“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病最多”。

以上論述明確指出小兒具有“心常有余，肺常不足，肝常有余，脾常不足而腎常虛”的生理病理特點(diǎn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的小兒心臟發(fā)育早，且功能健全；呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，易發(fā)生感染；肝細(xì)胞發(fā)育不完善，肝功能不成熟；消化功能差，不能滿足生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求；腎功能不成熟，腎臟排泄功能不足等特點(diǎn)不謀而合。

2 中醫(yī)經(jīng)典對(duì)小兒咳嗽病因病機(jī)、論治調(diào)護(hù)認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)

2.1 腠理開(kāi)疏，肺衛(wèi)不固，易發(fā)咳嗽 隨師侍診過(guò)程中，導(dǎo)師常脫口而出中醫(yī)兒科某條經(jīng)典條文，如明·萬(wàn)全《育嬰家秘》：“五臟之中……嬌肺遭傷不易愈”?！讹B囟經(jīng)》有云：“孩子氣脈未調(diào)，臟腑脆薄，腠理開(kāi)疏”。肺主一身之氣，外合皮毛腠理，肺主一身之表，為臟腑之外衛(wèi)。開(kāi)竅于鼻，與天氣直接相通[9]。小兒之肺氣弱，則衛(wèi)外不固，在氣候多變之時(shí)，寒曖不能自調(diào)，易為六淫之邪所傷，使肺失宣肅，逆而不順，發(fā)為咳嗽。導(dǎo)師認(rèn)為，治療小兒外感咳嗽，疏風(fēng)解表為首要，宣肺止咳是重點(diǎn)。風(fēng)寒咳嗽，治宜辛溫解表；燥熱咳嗽，治宜清熱潤(rùn)燥。疏風(fēng)解表，用藥宜輕清，選用質(zhì)地較輕的植物類中藥，同時(shí)煎藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，服藥宜少量頻服。同時(shí)導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，如明代萬(wàn)全在《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》云：“小兒初生，肌膚未實(shí)，不可暖衣，暖甚則令肌膚緩弱，宜頻見(jiàn)風(fēng)日”。治療咳嗽須重視預(yù)防調(diào)護(hù)，適寒溫，慎起居，強(qiáng)體質(zhì)，方為根本之法。

2.2 乳飲失宜，上干于肺，發(fā)為痰嗽 跟師之時(shí)，亦有小兒傷食咳嗽，導(dǎo)師引經(jīng)據(jù)典釋其病因病機(jī)。明代·萬(wàn)全《幼科發(fā)揮·肺所生病》:“飲入于胃，脾為傳化……虛者不能運(yùn)化精悍之氣以成榮衛(wèi)，其糟粕之清者為飲，濁者為痰，留于胸中，滯于咽嗌，其氣相搏，浮澀作癢，介介作聲，而發(fā)為咳嗽也?！逼楹筇熘荆魉具\(yùn)化營(yíng)養(yǎng)精微，小兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量大，而脾胃功能尚未健旺，故脾胃容易受損。胃強(qiáng)脾弱，飲食不知自節(jié)，多食膏粱厚味而易致食積。乳食積滯中脘，內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)濕成痰。脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上漬于肺，以至于肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。導(dǎo)師認(rèn)為，治療小兒傷食咳嗽，健脾化痰為根本。食積咳嗽治宜消食導(dǎo)滯，化痰止咳。與此同時(shí)導(dǎo)師更重視調(diào)節(jié)飲食順氣以為繼，護(hù)脾胃調(diào)節(jié)乳食，顧護(hù)脾胃，如萬(wàn)全云：“若飲食無(wú)節(jié)，寒暑不適，則脾胃虛弱，百病生矣。”曾世榮《活幼心書》：“殊不知忍一分饑，勝服調(diào)脾之劑?！碧邓灾危∑⒐?jié)食為根。

2.3 肝余化火，木火刑金，發(fā)為喘嗽 對(duì)于肝火犯肺之咳嗽，導(dǎo)師引萬(wàn)全在《幼科發(fā)揮》之言：“若肝風(fēng)有余，肺氣不足，痰不相應(yīng)，則小兒百日嗽，而白唇淡，白眼帶青?！备螝馍l(fā)，得以宣發(fā)肺氣，使之肺氣宣降有權(quán)。小兒肺常不足，肝常有余，肝氣容易郁結(jié)；小兒又為純陽(yáng)之體，稚陽(yáng)易熱，患病后最易化火生風(fēng)，引動(dòng)肝風(fēng)，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)；氣郁而化火，火氣上炎則循經(jīng)上逆犯肺發(fā)為喘嗽。導(dǎo)師認(rèn)為，肝火犯肺之咳嗽治宜疏肝宣肺止咳，方用瀉白散加減[10]。小兒臟腑嬌嫩，不耐寒熱，咳嗽初起，痰少、色白清稀時(shí)，苦寒清熱的藥物不宜應(yīng)用太早，以免肺氣郁閉，邪不外達(dá)。只有當(dāng)出現(xiàn)化熱癥狀如流濁涕，吐黃痰，大便干時(shí)，方可使用黃芩、黃連、大青葉、板藍(lán)根、知母、石膏、大黃等寒涼藥物。

3 中醫(yī)經(jīng)典對(duì)小兒咳嗽病勢(shì)轉(zhuǎn)歸的影響

3.1 易于感觸，易于傳變 小兒之病易于感觸，易于傳變，導(dǎo)師常引吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中所言：“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，不奈三氣發(fā)泄，邪之來(lái)也，勢(shì)如奔馬，其傳變也，急如掣電?！苯砸蛐号K腑嬌嫩，形氣未充，為“稚陰稚陽(yáng)”之體，衛(wèi)外之力較弱，抗病能力不強(qiáng)；加之幼兒寒暖不知自調(diào)，乳食不知自節(jié)，若家長(zhǎng)護(hù)理喂養(yǎng)失宜，則外易感六淫，內(nèi)易傷飲食，再加上胎產(chǎn)稟賦等因素影響，因而小兒易于感觸，容易發(fā)病，年齡越小，發(fā)病率越高。且寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化較成人更加迅速。小兒一旦患病，則邪氣易實(shí)，正氣易虛，實(shí)證可迅速轉(zhuǎn)化為虛證，虛證也可夾實(shí)或轉(zhuǎn)為虛實(shí)并見(jiàn)之證，即易虛易實(shí)。小兒“稚陰未長(zhǎng)”，故易見(jiàn)陰傷陽(yáng)亢，表現(xiàn)為熱證；又由于小兒“稚陽(yáng)未充”，故易見(jiàn)陽(yáng)氣虛衰，表現(xiàn)為寒證。在病機(jī)轉(zhuǎn)化上，形成寒證、熱證迅速轉(zhuǎn)化，易寒易熱。

3.2 臟氣清靈，易趨康復(fù) 小兒之病雖亦發(fā)展，更易康復(fù)。導(dǎo)師引張景岳在《景岳全書·小兒則》中一言“小兒之病，其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈”。與成人相比，小兒體稟純陽(yáng)，生機(jī)蓬勃，臟腑清靈，活力充沛，對(duì)各種治療反應(yīng)靈敏；小兒宿疾較少，病因相對(duì)單純，疾病過(guò)程中情志因素的干擾和影響相對(duì)較少。小兒雖有發(fā)病容易、傳變迅速不利的一面，但一般說(shuō)來(lái)，只要診斷無(wú)誤，辨證準(zhǔn)確，治療及時(shí)，處理得當(dāng)，用藥合理，護(hù)理適宜，疾病康復(fù)也較快。

4 中醫(yī)經(jīng)典對(duì)小兒咳嗽用藥的指導(dǎo)

明代萬(wàn)全在《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》云：“嬰兒稚弱兮，豈堪藥石；良工調(diào)理兮，尤貴精專?；蜓a(bǔ)或泄兮，中病即止；易虛易實(shí)兮，其證勿犯。治不乖方兮，有如援弱救焚，藥不對(duì)病兮，何異帶刀背劍”。清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中亦云:“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對(duì)證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風(fēng)捕影，轉(zhuǎn)重轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)”。由此可知，兒科用藥，首要辨證及時(shí)準(zhǔn)確，其次治療中病即止[11]。遣方用藥宜攻而不猛，補(bǔ)而不膩，重在調(diào)理[12]。藥宜輕清，溫而不熱，涼而不寒。

5 中醫(yī)經(jīng)典對(duì)小兒咳嗽預(yù)防調(diào)護(hù)的指導(dǎo)

小兒咳嗽調(diào)護(hù)之法，歷代醫(yī)家早有論述，導(dǎo)師常引明代萬(wàn)全在《育嬰家秘·幼科發(fā)微賦》中一言：“調(diào)護(hù)若失，疾病乃生。頭要涼而背要暖，食勿飽而衣勿錦。腸胃脆薄兮，乳哺?jìng)煞e；精神怯弱兮，聞見(jiàn)異而成癇?！彼宕苍皆凇吨T病源候論·養(yǎng)小兒候》中亦指出:“天和暖風(fēng)之時(shí)，令母抱日中嬉戲，數(shù)見(jiàn)風(fēng)日，則血凝氣剛，肌肉硬密，堪耐風(fēng)寒，不致疾病?！泵鞔t(yī)家萬(wàn)全尤其指出:“脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之道也，節(jié)戒飲食者，卻病之良方也”。由此可知小兒咳嗽重在預(yù)防調(diào)護(hù)，外感咳嗽宜調(diào)適寒溫慎起居；傷食痰嗽則宜調(diào)節(jié)飲食健脾胃；久病虛嗽，則宜慎補(bǔ)臟腑強(qiáng)體質(zhì)。

6 病案舉隅

李某，男，5歲，2019年3月10日初診。其母代訴，患兒反復(fù)咳嗽1年余。3天前不慎受涼感冒出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫38.5℃)、頭痛、畏寒，咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀，服用“小兒氨酚黃那敏顆?！?具體不詳)上述癥狀好轉(zhuǎn)。但仍有反復(fù)咳嗽?，F(xiàn)癥見(jiàn)：陣發(fā)性咳嗽、咳痰色黃質(zhì)粘難咳，咽癢即咳，口干，鼻燥，納食不佳，納差，眠可，大便干，小便色黃。舌淡尖邊紅，苔白中根膩少津，脈細(xì)數(shù)。診斷：咳嗽(風(fēng)燥犯肺)。治則：清燥利咽，潤(rùn)肺止咳。方投清熱潤(rùn)燥湯加減：桑葉8 g，杏仁5 g，沙參10 g，麥冬10 g，浙貝母8 g，蘆根10 g，薏苡仁10 g，冬瓜子10 g，茯苓10 g，半夏8 g，陳皮5 g，炒谷芽、炒麥芽各10 g，中藥配方顆粒劑4付，每日1劑，分3次水沖服。

二診(3月14日)：患兒咳嗽較前減輕，痰易咳出，口干鼻燥已不明顯，食量較前有所增加，二便正常。舌淡紅邊尖紅，苔白中根膩，脈細(xì)。藥已中的，效不更法，繼服上藥4付。

三診(3月18日)：患兒偶有咳嗽，痰色由黃變白，咽癢較前明顯緩解，納食可，大便偏稀，小便正常。舌淡紅，舌白稍膩，脈細(xì)滑。上方去桑葉、蘆根、冬瓜子、半夏，加砂仁粒8 g，雞內(nèi)金5 g，神曲5 g，繼服4劑，患兒咳嗽、咳痰明顯改善，家屬要求繼續(xù)調(diào)理。

按：該患兒以反復(fù)咳嗽、咽癢即咳，咳痰、痰黃稠難咳出，口干、納食不佳，大便干，小便黃，舌淡尖邊紅，苔白中根膩少津，脈細(xì)數(shù)為主癥來(lái)診?？人?、咳痰且口干鼻干大便干，此乃燥邪犯肺之表現(xiàn)。故本案治療以清燥利咽，潤(rùn)肺止咳為則，藥切病機(jī)，故效果頗佳。方中甘寒之桑葉，性質(zhì)輕清，在上能透肺中郁熱，在下能祛腸中燥熱；杏仁苦平潤(rùn)降，且富含油質(zhì)，可宣降肺氣而潤(rùn)腸通便；浙貝母利痰；沙參、麥冬可益氣養(yǎng)肺胃之陰，達(dá)中氣自盛而津液上歸于肺，上能潤(rùn)肺系，下能濡養(yǎng)胃腑；甘寒之蘆根、薏苡仁、冬瓜仁通利三焦，小兒之咳嗽宜顧護(hù)脾胃，故佐陳皮、茯苓、京半夏、炒谷芽、炒麥芽等悅脾醒脾，共奏培土生金之效。全方用藥補(bǔ)而不膩，涼而不寒。諸藥合用“潤(rùn)養(yǎng)與通利”并行，使肺津布散，宿痰之邪有出路，咳喘得平。