蔡 倩，王暴魁，謝 璇，盛海忠，郭曉媛，黃麗賢

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)，北京 101100)

對于辨病和辨證關(guān)系的討論一直是中醫(yī)領(lǐng)域不斷探究的問題，尤其在腎病方面，由于其臨床具有“寡證”甚至“無證”的特點(diǎn)，常常難以充分滿足臨床辨證需要。筆者導(dǎo)師王暴魁教授近30年一直工作在腎病領(lǐng)域，接診患者數(shù)量眾多，潛心鉆研中醫(yī)治療各種腎臟疾病，對于腎病方面辨病與辨證之間的關(guān)系具有一定見解。筆者僅從腎病角度出發(fā)，總結(jié)其對此問題的想法。

1 辨病論治與辨證論治

辨病論治與辨證論治均屬于臨床診治疾病的基本方法，二者各有所長。“病”反映的是疾病發(fā)展過程中的一般規(guī)律，代表了疾病整個(gè)發(fā)展過程中的基本矛盾[1]；“證”是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，證候?yàn)橐幌盗杏邢嗷リP(guān)聯(lián)癥狀的總稱，通常代表疾病發(fā)展過程中的某個(gè)特殊階段。辨“病”論治利于把握疾病發(fā)展過程中的一般規(guī)律，從而抓住其基本矛盾。中醫(yī)臨床認(rèn)識和治療疾病，往往既辨病又辨證，但實(shí)際施行中常常將重心放在“證”的區(qū)別上，而忽視了“病”的異同。尤其是在腎病方面，很多腎臟疾病初期并無明顯的臨床癥狀，臨床常陷入“無證可辨”的尷尬。王暴魁認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)考慮到疾病對證候具有規(guī)定性的特點(diǎn)。在腎病領(lǐng)域，無論是腎炎抑或是腎衰，越來越多的臨床醫(yī)家都對這類疾病進(jìn)行再分類，如通過病理檢查，慢性腎小球腎炎可分為微小病變、膜性腎病、IgA腎病、局灶增生性腎小球硬化等不同的病理類型，慢性腎衰竭又可根據(jù)原發(fā)病不同分為高血壓性腎損害和糖尿病腎病等。不同的病理類型對藥物的反應(yīng)及預(yù)后也不同，而此時(shí)因臨床表現(xiàn)呈“寡證”“無證”狀態(tài)，從而使得根據(jù)不同病理類型進(jìn)行辨病治療成為一種更為合適的方法，而且也越來越得到更多中醫(yī)學(xué)家的認(rèn)可。整體辨病時(shí)也要注意某些證與病呈遠(yuǎn)相關(guān)狀態(tài)，做到執(zhí)簡馭繁、更精確的辨病，以期達(dá)到更有效的臨床效果。

1.1 疾病對證候具有規(guī)定性

疾病對證候具有規(guī)定性，證候的變化是在疾病基礎(chǔ)之上進(jìn)行的，證候在疾病的總綱下分型，臨床診療時(shí)明確診斷的疾病，在疾病的基本病機(jī)框架下進(jìn)行辨證施治，能達(dá)到較好的治療效果。基于這種規(guī)定性，王暴魁指出辨證論治的前提首先要進(jìn)行辨病，病的不同能夠直接影響治療的大方向。如水腫，腎病原因?qū)е碌乃[在初期并沒有明顯的寒熱虛實(shí)表現(xiàn)，與下肢靜脈曲張導(dǎo)致的雙下肢水腫相比，臨床各種癥狀是相似的，但其中醫(yī)的治療方案卻是大不相同，治療效果也不一樣。所以說，腎病方面，疾病首先對諸多癥狀形成的證候有規(guī)定性，臨床診治疾病時(shí)要首先判斷疾病范圍，在明確疾病的基礎(chǔ)上再進(jìn)行辨證論治，更能夠有的放矢，使療效進(jìn)一步提升。

1.2 以病理類型為導(dǎo)向的精準(zhǔn)辨病

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎臟穿刺活檢技術(shù)及病理診斷技術(shù)越來越成為腎病科醫(yī)生不可或缺的檢查手段。不同的病理類型其臨床表現(xiàn)、理化檢查、對藥物的反應(yīng)及預(yù)后均有差別，而此時(shí)癥狀往往比較同類化，諸如“乏力”“水腫”已不能夠體現(xiàn)不同病理類型間的異質(zhì)性，現(xiàn)代腎病臨床家常常根據(jù)病理類型的不同進(jìn)行辨病治療。如膜性腎病的臨床治療，雖然不同的醫(yī)家有不同的治療原則，但如果不同患者出現(xiàn)類似膜性腎病病理表現(xiàn)，即使癥狀不同也會(huì)使用相同的治療方法，以病理類型為導(dǎo)向更為精準(zhǔn)的辨病治療已經(jīng)成為臨床診治疾病的常用手段。

1.3 證與病的遠(yuǎn)相關(guān)

當(dāng)病的相關(guān)因素復(fù)雜多樣時(shí)，整體辨證受到過多證候要素的影響，難以準(zhǔn)確提煉必要的證候要素進(jìn)行辨證論治，而且“證”容易受到認(rèn)知水平、表達(dá)能力及心理因素的影響，導(dǎo)致辨證不能體現(xiàn)疾病的本質(zhì)，影響臨床療效。有時(shí)患者臨床表現(xiàn)癥狀繁多，但有些癥狀與目前要解決的疾病并非具有緊密的相關(guān)性，此類癥狀組成的證候與疾病本質(zhì)呈遠(yuǎn)相關(guān)狀態(tài)，此時(shí)可先不考慮此證候要素所帶來的影響，而如何判斷哪些證候要素是遠(yuǎn)相關(guān)，這個(gè)是臨床研究的重點(diǎn)。如舌象與脈象常常被視為最基本的診療資料，在不同的疾病中所占權(quán)重不同，疾病復(fù)雜多樣，故舌脈并非總是匹配的反映疾病的本質(zhì)，有些時(shí)候可不作為必要的參考因素。如內(nèi)熱體質(zhì)的人感受風(fēng)寒后患有腰痛，因風(fēng)寒侵襲了腰部，并未侵犯肺衛(wèi)及膀胱經(jīng)。腰為腎之府，風(fēng)寒侵襲局部，導(dǎo)致局部氣血阻滯、不通則痛，此時(shí)患者的舌脈表現(xiàn)為舌紅苔黃、脈弦數(shù)有力等一派實(shí)熱表現(xiàn)，但治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒藥為主，此時(shí)舌脈與腰痛這個(gè)疾病屬于遠(yuǎn)相關(guān)狀態(tài)，不能作為主要的參考要素。大部分的腎臟疾病患者初期無明顯臨床表現(xiàn)，僅僅通過舌脈無法獲得準(zhǔn)確反映該病的信息，此時(shí)應(yīng)考慮腎臟疾病固有的特點(diǎn)，辨病論治更能抓住疾病的基本矛盾，在臨床診療時(shí)做到有的放矢。

2 寡證無證時(shí)以辨病為主

辨病與辨證都屬于中醫(yī)臨床診治疾病的基本方法，二者相輔相成，但癥狀比較少時(shí)，單純靠辨證論治比較困難。腎炎患者初期往往先出現(xiàn)蛋白尿，沒有明顯的陽性癥狀，僅僅靠舌脈進(jìn)行辨證論治常常不足以指導(dǎo)治療。腎炎初期的這種狀態(tài)可被稱為“寡證”“無證”，隨著腎炎的發(fā)展，癥狀會(huì)逐漸顯現(xiàn)出來，比如水腫、乏力，此時(shí)會(huì)據(jù)此辨證為脾腎氣虛、風(fēng)邪、瘀血等證候，再進(jìn)行相應(yīng)治療。而在 “寡證”“無證”狀態(tài)時(shí)，不能因?yàn)闆]有癥狀就不給予治療，此時(shí)可根據(jù)“無證從有，寡證從多”的原則，沒有癥狀者遵從已有癥狀者進(jìn)行辨證，癥狀少者遵從癥狀多者進(jìn)行辨證治療，同一類疾病進(jìn)行同類治療。此時(shí)辨證與辨病融為一體，辨證即辨病。

3 辨病可以彌補(bǔ)辨證的不足

腎病初期常常會(huì)出現(xiàn)“寡證”“無證”的情況，故無證可辨時(shí)，辨病論治在腎病方面常占據(jù)更為重要的地位。一方面，在“證”不明顯時(shí)，對疾病本身的充分認(rèn)識，可以彌補(bǔ)無證可辨的尷尬。另一方面，單純辨證不利于早期發(fā)現(xiàn)腎病以及對療效的判斷[3]。如腎炎水腫的好轉(zhuǎn)，蛋白尿不一定會(huì)減少；腎衰終末期患者惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，也不能說明治療對減輕血肌酐有效。此時(shí)須根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢查來判斷治療的效果及疾病的發(fā)展變化，實(shí)驗(yàn)室的檢查此時(shí)表示疾病的性質(zhì)，也屬于辨病的范疇。故在早期發(fā)現(xiàn)腎病及對腎病治療效果的預(yù)判方面，辨病可彌補(bǔ)辨證的不足。

4 論治腎病宜以辨病為主導(dǎo)與辨證相結(jié)合

在腎臟疾病的診療方面，相對于辨證論治，多數(shù)情況下辨病論治占有主導(dǎo)地位。以上列舉了腎炎等疾病方面辨病的重要地位，而在腎衰的治療方面，辨病依然非常重要。眾所周知，中醫(yī)“腎衰”與西醫(yī)的腎功能不全相對應(yīng)。以慢性腎衰為例，慢性腎衰是不僅僅病程較長較慢，而且是很多慢性疾病的發(fā)展結(jié)果，其中包括三大主要原發(fā)疾病，如糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓性腎損害。此3種疾病發(fā)展到慢性腎衰的階段，臨床即使都出現(xiàn)了水腫、血肌酐升高等表現(xiàn)，而因其原發(fā)病的不同，治療的大原則也是不同的。王暴魁認(rèn)為，糖尿病腎病的治療方法應(yīng)以清熱祛風(fēng)為主，慢性腎小球腎炎又會(huì)因其病理類型的不同而有所不同，高血壓性腎損害傾向于活血化瘀、平肝益腎。故慢性腎衰治療時(shí)不能籠統(tǒng)地歸于脾腎虧虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)等，選方用藥過于模糊，不利于疾病的精準(zhǔn)治療。當(dāng)然辨病固然重要，臨床上也無法做到僅用一種方法能夠解決所有問題。王暴魁認(rèn)為，在有些腎病的診療方面，辨病往往占有更重要的位置，應(yīng)以辨病為主導(dǎo)，結(jié)合辨證共同論治腎臟疾病。

5 辨病治療易于設(shè)立專病專方

在腎病方面，由于“寡證”“無證”的原因，辨證有時(shí)雖不相同，但在辨病上卻一致。“病”的規(guī)律更為統(tǒng)一，且與“證”相比較，“病”不易受心理因素、認(rèn)知水平等某些遠(yuǎn)相關(guān)因素的影響，在治療上容易形成一個(gè)相對固定的方案，可以制作成方，形成專病專方，以方便臨床治療。疾病明確診斷后，其病邪性質(zhì)、邪正盛衰，涉及臟腑、陰陽寒熱具有相對固定的規(guī)律，治療時(shí)也就有了更確切的作用目標(biāo)，選方用藥更容易不受一些遠(yuǎn)相關(guān)因素的干擾，在治療方案上更容易掌握并進(jìn)行推廣，重復(fù)驗(yàn)證。對于同類疾病給予固定的基礎(chǔ)方劑，專病專方的設(shè)立方便了臨床診療及經(jīng)驗(yàn)推廣。

綜上所述，辨病與辨證作為臨床常用的診療方法，相輔相成，缺一不可。在中醫(yī)治療腎病領(lǐng)域，諸多疾病臨床癥狀表現(xiàn)較少或無，辨病論治需給予更多的重視，在臨床診療中可以依照“無證遵從有證，寡證遵從多證”的原則，注重疾病自身的特點(diǎn)，不拘泥于個(gè)別癥狀的抓取，可以得到更可靠的臨床療效，在臨床教學(xué)中也更容易教導(dǎo)初學(xué)者抓住重點(diǎn)。對于療效確切的一類方劑可設(shè)立專病專方，使疾病治療共性得到提升。