崔家康，陳 曉，姜 泉Δ

(1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053； 2. 河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450008)

干燥綜合征(sjogren's syndrome，SS)是一種累及多種外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為干燥性角結膜炎、口腔干燥癥，亦可導致呼吸、消化、神經(jīng)等多系統(tǒng)受累。本病多發(fā)于女性，發(fā)病率為0.5%～1.56%，男女比為1∶9～1∶10[1-2]。國醫(yī)大師路志正教授首提“燥痹”病名，認為本病屬于“燥痹”范疇，“陰血虧虛、津枯液涸”是其核心病機，治療以益氣養(yǎng)陰、潤燥生津為法，同時重視脾陰胃陰，兼運四旁[3]。

姜泉等對78例原發(fā)性干燥綜合征患者的證候調(diào)查結果顯示，氣陰兩虛證最為多見，在治療上應以益氣養(yǎng)陰為主[4]。然而在臨床不少患者眼干、口燥渴而不欲飲水，甚或飲則不適，或關節(jié)疼痛、口唇紫暗、舌有瘀斑或口腔潰瘍、腮腺腫大等。因此，此類患者之干燥應為津液的相對不足，緣體內(nèi)津液代謝輸布失常所致，其影響因素有氣虛、水飲、痰濁、瘀血、燥毒等。

1 病因病機分析

1.1 氣虛不運，津失輸布

氣化生于五谷，宣發(fā)于上焦，如霧露彌漫于周身，發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)臟腑、肌膚和皮毛的作用。氣屬陽，津液屬陰，氣是津液生成的動力，津液的生成、輸布、代謝依賴氣的推動作用，氣旺則氣機調(diào)暢，津液充足，氣虛則氣機滯緩，生成乏源，津液匱乏，肌膚、孔竅失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)口干、眼干等表現(xiàn)[5]。脾胃為后天之本，氣機升降之樞紐，氣血津液生化之源，且脾開竅于口，其華在唇。若脾胃功能失常，氣血津液生成不足，不能上奉于頭面諸竅失于濡潤而致干燥之癥。正如《素問病機氣宜保命集·病機論》所云：“澀枯者，氣衰血少，不榮于皮肉，氣不通利，則皮膚皴揭而澀也”。肺居上焦，主氣主行水，為水之上源，肺氣的宣發(fā)和肅降，將水谷精微向周身布散，上至頭面諸竅，外達周身皮毛以濡潤之。肝主筋開竅于目，目系又為肝經(jīng)所主；腎主水，“五臟六腑之精氣皆上注于目”，故此類患者常伴有疲倦乏力、易汗出、低熱、納差便溏、關節(jié)疼痛等癥狀。

1.2 濕濁中阻，津不上承

《傷寒論》第156條：“本以下之，故心下痞……其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”。因下后外邪內(nèi)陷，飲邪內(nèi)蓄，氣化失司，津液不能上承而致口渴、口燥?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散津……揆度以為常也”。水液的正常代謝離不開脾、肺、腎、三焦等臟腑功能的正常發(fā)揮，若肺失通調(diào)、脾失健運、腎失氣化、三焦不利則水濕內(nèi)停，濕濁之邪內(nèi)生，氣機阻滯，不能行津，津液不能輸布于周身，臟腑、孔竅、肌膚失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)干燥等癥狀?！夺t(yī)原》：“燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥”，津不上承于口、眼、咽喉則可導致口干、眼干、咽干；痰濕中阻可見脘腹痞滿、肢困身乏、大便黏膩不爽等，阻于經(jīng)絡則關節(jié)沉重疼痛。又濕為陰邪易傷陽氣，其性重濁黏滯，濕邪郁久化熱，濕熱耗氣傷津，加重陰液虧虛之患而致陰虛夾濕之證。

1.3 瘀血內(nèi)蓄，濡潤失司

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽……為有瘀血也”?！堆C論》：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上升”，指出瘀血致燥的病機，為瘀血內(nèi)阻、氣機阻滯、不能載津液上承，濡潤失司，而表現(xiàn)干燥等癥狀，此為津液的相對不足，故雖口燥渴，只欲漱水而不欲咽。瘀血久郁化熱，灼傷陰液，又津血同源致脈道不利，血瘀轉甚，譬猶江河溝渠之水，水多則流速快，水少則流淌慢，甚則瘀泥壅塞而不行[6]?！毒霸廊珪罚骸叭酥畾庋?，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！迸R床上表現(xiàn)為皮膚紫癜、肌膚甲錯、局部刺痛、舌質(zhì)暗淡伴瘀斑等。

1.4 燥毒內(nèi)蘊，灼津耗液

《素問病機氣宜保命集》載：“諸澀枯涸，干勁皴裂，皆屬于燥?！痹锒局虏?，病程長，遷延不愈，病情復雜和干燥程度較重，其既是病理產(chǎn)物又可為致病因素，貫穿疾病發(fā)展的始終?！额愖C治裁》：“燥有外因、有內(nèi)因。因于外者，天氣肅而燥勝……因乎內(nèi)者，精血奪而燥生?！痹锒局从型飧泻蛢?nèi)傷之分，外感溫熱之邪，熱毒內(nèi)陷，耗傷營陰，陰津暗耗；內(nèi)傷則為痰濁、瘀血久郁而化，傷津耗精化燥，蘊結成毒，煎津灼液；外感內(nèi)傷皆可致五臟六腑、孔竅肌膚失濡而干燥[7]?！夺t(yī)門法律》：“燥勝則干……有干于外而皮膚皴揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰，肉爍而皮肉著于骨者?！笨谘矢稍?、雙目干澀、視物昏花、猖獗齲齒、腮腺腫大、關節(jié)腫痛、舌質(zhì)紅絳等是燥毒的具體表現(xiàn)。

2 論治原則

干燥綜合征以陰虛為本，燥熱為標，夾雜虛、濕、瘀、毒等，氣虛不運，津生乏源，不能輸布，亦可導致津液停聚，血行滯緩而致濕濁、瘀血內(nèi)生，相互膠結，久則化熱成燥，又可傷津耗液，如此惡性循環(huán)，病情日深。

2.1 補氣生津，益氣養(yǎng)陰

脾氣虧虛、津液化生不足當益氣健脾，生津潤燥；肺氣不足，宣肅無權，津失輸布，滋生內(nèi)燥，當補氣養(yǎng)陰，宣肺布津；肝氣虧損，疏泄無力，水津不行，陰血虛滯，當益氣養(yǎng)血、補肝柔肝；腎氣虛弱，氣化不利，津液代謝失調(diào)，當補益腎氣，滋陰潤燥[8]。益氣養(yǎng)陰宜選用甘平益氣清補之品，如白術、山藥、太子參、白扁豆、女貞子、墨旱蓮等。

2.2 化濕祛濁，兼顧陰津

《素問·至真要大論篇》：“燥者濡之?！膘畛绊懡蛞狠敳贾?，恢復正常的代謝功能，氣機通暢，即為深層次意義上的濡養(yǎng)。“病痰飲者，當以溫藥和之”，治療不可過用溫燥之藥，否則必加重陰傷?！蹲x醫(yī)隨筆》：“若用風藥勝濕，虛火易于僭上；淡滲利水，陰津易于脫亡；專于燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。”宜選用甘平淡滲之薏苡仁、茯苓、澤瀉、滑石、白茅根、車前子等。

2.3 活血化瘀，津血互生

干燥綜合征久病不愈，氣機運行不暢，血行滯緩而致瘀血內(nèi)生?！夺t(yī)原》:“氣結則血亦結，血結則營運不周而成內(nèi)燥?！睔鉁鍪莾?nèi)燥產(chǎn)生的重要原因，活血化瘀是重要的治療原則。《血證論》:“凡治血者必調(diào)氣，使氣不為血之病，而為血之用?！睔鉃檠畮?，氣行則血行，氣滯則血瘀，故治療需氣血同調(diào)，可選枳殼、川芎、當歸、紅花、桃仁、丹參等。葉天士提出 “經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀”，故除草木類藥外，適當加入蜈蚣、地龍、蜂房等動物藥，可搜剔絡中之痰瘀，蕩滌痼結之敗血。

2.4 滋陰潤燥，清熱解毒

《素問·陰陽應象大論篇》：“燥勝則干”。燥痹之為病，是陰傷液虧與痹阻不通并見，進一步發(fā)展則燥瘀搏結，脈絡痹阻，久而化毒?！霸锒尽睋p傷氣血津液，臟腑失養(yǎng)，機體失潤，燥邪日盛，蘊久成毒，煎灼津液，燥象叢生?！霸锒尽迸c燥邪相較，雖臨床有相似之處，但強于燥邪，耗傷津液更甚，而致形體衰敗。此類患者往往內(nèi)外傷同存，上下同病，虛實夾雜，故治療養(yǎng)陰潤燥的同時兼顧內(nèi)生燥毒，佐以解毒通絡之品，如金銀花、連翹、玄參、蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤等[9]。

綜上所述，陰液虧虛、燥熱內(nèi)生雖是干燥綜合征的重要病機，但在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中常夾雜虛、濕、瘀、毒等因素，故在臨床治療中應先辨明寒熱虛實、正邪偏衰，綜合運用補益、祛濕、化瘀等法。如見舌紅苔少、水滑舌伴惡寒者，又當佐以溫陽助氣化以蒸騰津液；如若見此病不仔細辨別主次矛盾，即給予

大劑滋陰養(yǎng)液之品，非但無功反而有害。