孫云萍

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科二病房，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

子宮破裂是指妊娠和分娩期子宮體或子宮下段發(fā)生破裂，嚴(yán)重威脅母兒生命。子宮破裂的原因主要有子宮手術(shù)史、梗阻性難產(chǎn)、宮縮劑使用不當(dāng)、外傷或手術(shù)損傷及子宮發(fā)育異?；蚨啻螌m腔操作等[1]。按子宮漿膜層是否完整分為不完全性子宮破裂和完全性子宮破裂。因完全性子宮破裂對(duì)母兒生命危害極大，常產(chǎn)生嚴(yán)重不良結(jié)局，故本研究回顧性分析12例完全性子宮破裂的臨床資料，旨在提高臨床工作中對(duì)子宮破裂的早期認(rèn)證，及時(shí)有效的給予搶救和治療，改善母兒結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

回顧性分析2014年1月1日至2018年6月30日在沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院發(fā)生的完全性子宮破裂12例，記錄其分娩年齡，既往子宮手術(shù)方式，手術(shù)至子宮破裂時(shí)間間隔，子宮破裂孕周、首發(fā)癥狀、破裂位置，是否伴子宮發(fā)育異常，臨床處理和母嬰結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況：12例完全性子宮破裂患者的平均年齡為30.92歲，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，子宮破裂孕周10+3～38+5周。

2.2 子宮破裂的病因及高危因素：11例為自發(fā)性子宮破裂，1例為產(chǎn)鉗術(shù)致?lián)p傷性子宮破裂。自發(fā)性子宮破裂中1例為雙子宮，破裂部位在妊娠側(cè)子宮宮底部盲端，其余10例均伴子宮手術(shù)史。2例為腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)后，破裂部位在子宮瘢痕處；1例剖宮產(chǎn)術(shù)伴腹腔鏡下右側(cè)宮角切除術(shù)，但子宮破裂部位在右側(cè)宮角；1例伴腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管離斷術(shù)，右側(cè)宮角發(fā)生完全性破裂，左側(cè)宮角不完全性破裂。上述4例婦科手術(shù)后瘢痕子宮破裂均在待產(chǎn)期間發(fā)生，且破裂部位均位于子宮手術(shù)瘢痕處。另有6例剖宮產(chǎn)術(shù)后，其中4例為孕中期引產(chǎn)過程中因?qū)m縮劑使用不當(dāng)致子宮破裂，1例為孕早期因瘢痕部位妊娠行治療性流產(chǎn)，上述5例子宮破裂均發(fā)生在剖宮產(chǎn)瘢痕處。另1例孕32周待產(chǎn)期間發(fā)生子宮后壁自發(fā)性破裂，而非子宮下段剖宮產(chǎn)切口處，該患者人工流產(chǎn)3次。

2.3 子宮破裂的診斷：有9例伴有臨床癥狀，主要為持續(xù)腹痛、胎心異常及陰道流血，結(jié)合超聲結(jié)果術(shù)前診斷子宮破裂（1例提示剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，5例提示盆腔積液伴凸向?qū)m外的混合型回聲，1例提示子宮下段切口處包塊，2例提示宮外包塊）；1例產(chǎn)鉗術(shù)后因外出血與失血性休克表現(xiàn)不相符行剖腹探查術(shù)術(shù)中診斷；另有2例無(wú)臨床癥狀，其中1例孕中期引產(chǎn)，因產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展行超聲檢查提示盆腔包塊而診斷，另有1例剖宮產(chǎn)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)子宮破裂。

2.4 治療：11例行子宮破裂處修補(bǔ)術(shù)，1例因產(chǎn)后大出血引發(fā)DIC行子宮次全切除術(shù)。失血量300～4500 mL，輸血治療6例，輸血量800～2000 mL。

2.5 預(yù)后：胎嬰兒死亡共6例（其中4例為胎兒異常行引產(chǎn)術(shù)，1例死胎，1例新生兒重度窒息后死亡），1例因剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠行治療性流產(chǎn)，新生兒結(jié)局良好5例。無(wú)1例孕產(chǎn)婦死亡，追蹤至發(fā)稿前無(wú)再次妊娠者。

3 討 論

3.1 子宮破裂的高危因素：分析發(fā)現(xiàn)12例完全性子宮破裂中10例伴子宮手術(shù)史，可見瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因，即使未累及輸卵管間質(zhì)部或?qū)m角部的輸卵管切除或離斷術(shù)，再次妊娠也存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。隨著近10年來我國(guó)高剖宮產(chǎn)率及腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，瘢痕子宮再次妊娠和分娩過程中子宮破裂問題日趨棘手。另外，瘢痕子宮孕中晚期因胎兒異常引產(chǎn)者也需要考慮VBAC的適應(yīng)證及禁忌證問題，必要時(shí)可直接選擇剖宮取胎術(shù)，避免子宮破裂的發(fā)生。

本研究中從子宮破裂至上次手術(shù)間隔時(shí)間12～96個(gè)月，可見子宮手術(shù)后無(wú)論多久都有發(fā)生子宮破裂的可能，再次妊娠時(shí)均應(yīng)按高危妊娠管理。因樣本量小，不能得出手術(shù)間隔時(shí)間越短發(fā)生子宮破裂機(jī)會(huì)越大的結(jié)論，但有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口平滑肌的修復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，核磁共振和宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～12個(gè)月子宮切口瘢痕修復(fù)并不完全，所以推測(cè)：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)間過短，將會(huì)使子宮切口平滑肌沒有足夠時(shí)間修復(fù)，增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但具體子宮手術(shù)后多久再次妊娠安全，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。

另有2例無(wú)瘢痕子宮破裂，1例為雙子宮，子宮發(fā)育異常致子宮肌纖維發(fā)育不良；另1例為產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)后，肌纖維受創(chuàng)傷致子宮破裂。雖然發(fā)病率低，但不同于瘢痕子宮易引起重視而處理較及時(shí)，無(wú)瘢痕子宮破裂的病情常隱匿不易被發(fā)現(xiàn)，容易誤診漏診。

12例子宮破裂中有1例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)伴人工流產(chǎn)3次者，子宮破裂部位并不在子宮下段瘢痕處，而在子宮后壁宮底部，可見多次宮腔操作史也是子宮破裂的高危因素。子宮破裂高危因素還包括梗阻性難產(chǎn)、胎盤植入或胎盤穿透[3]和既往有子宮動(dòng)脈栓塞史等[4]致孕期或分娩過程中的子宮破裂均有報(bào)道。

3.2 子宮破裂的診斷：對(duì)子宮破裂及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷是改善母兒預(yù)后的重要前提，典型的子宮破裂可通過結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和超聲初步診斷。尤其是臨床表現(xiàn)不典型、無(wú)子宮手術(shù)史者，超聲檢查尤為重要。本研究中10/12子宮破裂病例超聲結(jié)果均有異常表現(xiàn)，對(duì)臨床早診斷、早治療有重要的參考價(jià)值。但超聲結(jié)果受組織、血腫及出血等影響，在子宮破裂口較小、部位隱蔽、無(wú)妊娠物凸出裂口的情況下較難診斷，所以需要尋求更敏感的輔助檢查手段。

MRI對(duì)胎兒安全，影像清晰且結(jié)果不受解剖位置改變的影響，故其在診斷妊娠腹痛方面比超聲顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，在子宮破裂的診斷方面明顯優(yōu)于超聲[5]。故對(duì)診斷困難且醫(yī)療條件允許的情況下MRI是可供選擇的輔助檢查。

子宮破裂需與胎盤早剝、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性胰腺炎等急腹癥相鑒別。當(dāng)存在高危因素的孕婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、胎心異常、休克癥狀與外出血量不成比例、超聲提示腹腔積液或附件區(qū)異常包塊時(shí)應(yīng)高度懷疑子宮破裂，必要時(shí)行MRI甚至急診開腹探查術(shù)盡早明確診斷。

3.3 子宮破裂的治療：子宮破裂的治療方案取決于孕周及母兒的一般情況。早中孕期診斷子宮破裂主要目的是減少孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率。晚孕期發(fā)生子宮破裂若胎兒存活應(yīng)盡快行剖腹探查術(shù)盡可能挽救胎兒生命、減少治療性子宮切除術(shù)及孕婦失血性休克、多臟器功能衰竭（MODS）的發(fā)生率。多學(xué)科聯(lián)合診療對(duì)母兒后續(xù)的治療和預(yù)后至關(guān)重要。

3.4 子宮破裂的預(yù)防：子宮破裂的主要原因是瘢痕子宮，故降低剖宮產(chǎn)率、規(guī)范手術(shù)方式、提高手術(shù)技巧顯得尤其重要，對(duì)未生育婦女行子宮手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對(duì)瘢痕子宮妊娠者，產(chǎn)前檢查應(yīng)詳細(xì)了解孕婦子宮手術(shù)情況，尤其對(duì)婦科手術(shù)，應(yīng)詳細(xì)詢問手術(shù)方式、部位及達(dá)到子宮肌層深度、術(shù)后恢復(fù)情況，做好規(guī)范的高危門診管理。嚴(yán)格掌握VBAC的適應(yīng)證及禁忌證，伴子宮手術(shù)史者和子宮發(fā)育異常者引產(chǎn)及分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心、宮縮情況，規(guī)范宮縮劑的使用及嚴(yán)格掌握助產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，避免子宮破裂及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因，但臨床工作中不僅要關(guān)注有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，也要關(guān)注曾接受子宮肌瘤核除術(shù)、輸卵管切除/離斷術(shù)、宮角切除術(shù)等子宮體部手術(shù)的患者和子宮發(fā)育異常、宮腔多次操作史的無(wú)瘢痕子宮孕婦，借助超聲、MRI檢查，以便早期識(shí)別和處理子宮破裂，爭(zhēng)取子宮修補(bǔ)以保留患者生育功能的機(jī)會(huì)。注意對(duì)瘢痕子宮引產(chǎn)患者的管理，提高剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮微創(chuàng)手術(shù)技巧，預(yù)防子宮破裂的發(fā)生。