李 斐 田 超 劉麗穎 李高彪

（陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

胸痹是指因上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛所引起的以反復(fù)發(fā)作性胸痛、胸悶、氣喘、呼吸欠暢為主要表現(xiàn)的疾病。其表現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載，《靈樞·厥病篇》“痛如以錐針刺其心”“真心痛手足青至節(jié)……夕發(fā)旦死”?！督饏T要略》載“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，將其命名為“胸痹”。究其病機(jī)，“陽(yáng)微陰弦”之“陽(yáng)微”是指上焦陽(yáng)氣虧虛，胸陽(yáng)不振，“陰弦”是指陰寒盛于內(nèi)、水飲停于內(nèi)，說(shuō)明其病機(jī)實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)。蓋因胸陽(yáng)不振，陰寒痰濁稽留胸心；或心氣虛弱，無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)，心失所養(yǎng)而致。

目前，多數(shù)醫(yī)家將化濁祛痰、活血化瘀為胸痹之治療大法。但筆者認(rèn)為，胸痹多為心氣不足，陽(yáng)氣不通，血脈不暢而致，若以補(bǔ)益心氣、激發(fā)陽(yáng)氣運(yùn)行、暢通血脈之治法，使心氣不足得以補(bǔ)益、陽(yáng)氣不振得以鼓動(dòng)、血脈不暢得以疏利，即以益氣、通陽(yáng)、活血為法論治胸痹，可獲良效。

1 心氣不足為本原，補(bǔ)益心氣是關(guān)鍵

由先天稟賦不足，或年老體弱，或久病勞心過(guò)度均可引起心氣不足。氣為血帥，氣的推動(dòng)作用才有血液循環(huán)，若以上原因?qū)е滦臍獠蛔悖臍馓搫t虛惕惕而動(dòng)則心悸怔忡；心氣虛弱，可致宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)乏力則胸悶不暢；勞傷耗氣，故稍事活動(dòng)后則感加??；氣虛不能上榮于面則面色淡白或白；血脈失其鼓動(dòng)則脈虛無(wú)力。心氣虛弱不足，血運(yùn)無(wú)力，則血液運(yùn)行緩慢，日久乃致血瘀，瘀血一旦形成，進(jìn)一步影響脈道的通暢，臨床可見(jiàn)心悸、胸悶、胸痛、乏力、脈細(xì)弱無(wú)力或結(jié)代等癥。名老中醫(yī)、國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤從氣虛易生痰成瘀的病機(jī)分析，認(rèn)為心氣虛弱是本病發(fā)病的最原始因素，并貫穿于本病發(fā)生、發(fā)展。由心氣虛弱等因素所致的病理產(chǎn)物痰濁、瘀血可致心脈痹阻，同時(shí)影響本病的發(fā)展［1］。補(bǔ)益心氣，氣推血行，方能助心主血脈，故心氣足、血脈暢是胸痹治療的關(guān)鍵。

2 胸陽(yáng)不振寒凝成，溫通心陽(yáng)陰寒化

“心陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也”，胸中之陽(yáng)氣，溫煦則通達(dá)，陰寒必凝結(jié)，胸陽(yáng)不振、不通甚或心不得滋養(yǎng)則痛。臨床上，心氣虛發(fā)展變化，易致使氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛不得溫煦臟腑、肢體，故可出現(xiàn)畏寒肢冷；胸陽(yáng)不振，陽(yáng)氣痹阻不通，可見(jiàn)心前區(qū)憋痛不適、舌胖苔滑；陽(yáng)虛乏力，血行不足，脈道失充，則脈細(xì)微。若胸陽(yáng)不振繼續(xù)發(fā)展，心陽(yáng)衰敗虛脫，衛(wèi)外無(wú)力，則冷汗淋漓，肢體不得以溫煦則四肢厥冷。病情進(jìn)一步發(fā)展，陽(yáng)氣亡于外，血行無(wú)力，脈道瘀澀，肌膚不得以滋榮，則面色蒼白，口唇青紫。此乃正氣虛于內(nèi)、瘀滯于中的正虛邪實(shí)病機(jī)。正如喻嘉言說(shuō)“蓋胸中如太空，其陽(yáng)氣所過(guò)……設(shè)地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陽(yáng)不主事，陰氣在上之候也”［2］；葉天士亦指出“若夫胸痹者，但因胸中陽(yáng)虛不運(yùn)，久而成痹”［3］，論述了上述表現(xiàn)的基礎(chǔ)是胸陽(yáng)不振。許保華等論述本病患者“有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死”，應(yīng)用茯苓四逆湯加味治之，收到良好的臨床效果。筆者在臨床上治療此病認(rèn)為血得溫則行，故在補(bǔ)益正氣的基礎(chǔ)上，配合溫通陽(yáng)氣之品，可收事半功倍之效［4］。

3 氣虛寒凝瘀血生，活血化瘀痹阻除

瘀血多由正氣不足形成，寒凝、氣滯亦可形成瘀血。由于胸陽(yáng)不振，易繼發(fā)陰寒凝滯，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)阻，痰濁停聚等病理變化，導(dǎo)致心脈痹阻，繼而導(dǎo)致心胸部位憋悶不適、疼痛不舒，且手少陰心經(jīng)循行于臂內(nèi)，既出腋下，故本病可引起肩背內(nèi)臂疼痛不適?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為胸痹的主要發(fā)病機(jī)制為心脈痹阻，故活血化瘀之法為本病的主要治法。筆者認(rèn)為，治療胸痹不能單用活血化瘀之法又離不開(kāi)此法，治療本病需求本原，改善正氣不足的同時(shí)，方能進(jìn)一步應(yīng)用行活血化瘀之法。故臨床應(yīng)在活血化瘀中伍以益氣、通陽(yáng)、化痰之品，方可達(dá)到更好的祛除痹阻之效。

4 補(bǔ)虛時(shí)勿忘病之標(biāo)，祛實(shí)中勿忘病之本

正虛（心氣虛、心陽(yáng)虛）是本病發(fā)病之本，血脈不暢是胸痹發(fā)展之標(biāo)。前者屬虛，后者屬實(shí)，因此本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，本病的臨床治則應(yīng)為急則治其標(biāo)，緩則治其本。本病發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主。氣虛、陽(yáng)阻、血瘀構(gòu)成本病的主要病理機(jī)制。蒲輔周治療本病時(shí)，認(rèn)為應(yīng)“以補(bǔ)為本、以通為用”［5］。以“損其心者、調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”為原則，“通心氣、調(diào)營(yíng)衛(wèi)”，主張“活血順氣”，收效頗佳［6-11］。故要準(zhǔn)確把握本病的病因病機(jī)，總是以正虛為主，邪氣才能侵襲，瘀滯方能形成，臨床上需辨證治療，但不外乎氣虛、陽(yáng)虛、瘀血及其兼夾之證，治療時(shí)應(yīng)分其主次，不能一味壅補(bǔ)，更不可一味猛攻，關(guān)鍵是通補(bǔ)兼施，總以補(bǔ)虛時(shí)勿忘病之標(biāo)，祛實(shí)中勿忘病之本為原則。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，57歲，干部。主訴：胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作3年，加重4 d?，F(xiàn)病史：3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛，經(jīng)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行心電圖檢查示ST段壓低，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（心絞痛型），常服消心痛等藥。3年來(lái)癥狀反復(fù)發(fā)作，勞累后或情緒波動(dòng)后加重，2016年2月27日來(lái)本院初診，就診時(shí)患者自覺(jué)胸悶胸痛，口淡無(wú)味，四肢末端冰涼，納少，查見(jiàn)面色淡白，舌質(zhì)暗苔白滑，脈沉澀。診斷為胸痹，證屬氣虛血瘀證。治以益氣通陽(yáng)、活血止痛之法，處方：黨參20 g，黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，薤白9 g，桂枝10 g，白檀香 6 g，丹參 20 g，川芎 15 g，降香 10 g，延胡索12 g，香附20 g。7劑水煎服，早晚溫服。3月7日復(fù)診，訴胸部悶痛、手足末端冰涼等癥顯著減輕，食欲稍增，予上方加枳殼10 g，生山楂15 g，繼服10劑。第2次復(fù)診時(shí)胸悶胸痛未發(fā)，余癥未見(jiàn)。隨訪1年，未見(jiàn)上述諸癥。

按：患者年邁，氣虛及陽(yáng)，心不得心氣之推動(dòng)，不得陽(yáng)氣之溫養(yǎng)，心脈為之不暢，心血瘀阻，故發(fā)此病。治療當(dāng)以補(bǔ)益正氣，使氣機(jī)條達(dá)，氣助血行，溫通陽(yáng)氣使胸中陰寒散之，加之行氣活血治法使心脈通暢，繼而胸痛得除，余癥可消。