吳 熙，方慶霞，陳瑞雪

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2. 北京市第二醫(yī)院陳慎吾名家研究室、陳大啟名醫(yī)工作室，北京 100031； 3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科，北京 100053)

卵巢儲(chǔ)備功能決定女性生育能力的高低，卵巢儲(chǔ)備功能低下(decline in ovrain reserve,DOR)即卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，包括數(shù)量和質(zhì)量均下降，臨床常導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、更年期癥狀等，如若不及時(shí)干預(yù)，可進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰，嚴(yán)重影響女性的生育能力。近年來，卵巢儲(chǔ)備功能低下發(fā)病率逐年增高，成為學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。目前西醫(yī)治療該病主要運(yùn)用激素替代療法，但副作用明顯，這對(duì)輔助生殖技術(shù)帶來巨大挑戰(zhàn)。

卵巢儲(chǔ)備功能低下在早期進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)，可改善卵巢儲(chǔ)備功能，預(yù)防卵巢早衰及不孕癥的發(fā)生。陳瑞雪教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療卵巢儲(chǔ)備功能低下，遵循陰陽(yáng)周期變化規(guī)律[1]，重視審證求因及辨病辨證，常把中西醫(yī)診療手段相結(jié)合進(jìn)行針對(duì)性治療。現(xiàn)將其運(yùn)用陽(yáng)和湯治療陽(yáng)虛寒凝血瘀型DOR的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

中醫(yī)古籍尚無(wú)相應(yīng)病名記載，據(jù)卵巢儲(chǔ)備功能低下的臨床表現(xiàn)，如月經(jīng)異常及生育能力下降，屬于中醫(yī)“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后不定期”“月經(jīng)過少”“血枯經(jīng)閉”“不孕”等范疇。

1 腎虛是本病的基本病機(jī)

腎主生殖，羅元愷在80年代率先提出“腎-天癸-沖任-胞宮”的女性生殖軸，在此生殖軸中以腎為主導(dǎo)，可見腎與女性的生殖系統(tǒng)最為密切。沖任相資，氣血下達(dá)于胞宮，經(jīng)帶胎產(chǎn)方能正常產(chǎn)生[2]。《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！笨梢?，腎氣的盛衰、天癸的至竭能影響月經(jīng)的盈虧?，F(xiàn)代醫(yī)家何嘉琳[3]、夏陽(yáng)[4]、程涇[5]等均認(rèn)為，本病病機(jī)為腎虛、沖任失調(diào)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)代醫(yī)家治療卵巢儲(chǔ)備功能低下均采用補(bǔ)腎的方法，在此基礎(chǔ)上又兼有補(bǔ)腎活血、補(bǔ)腎疏肝、補(bǔ)腎養(yǎng)心等均收到較好療效[6]。如張颯[7]對(duì)60例卵巢早衰患者進(jìn)行中藥和激素替代治療，結(jié)果表明補(bǔ)腎調(diào)沖方可逐漸提高患者的卵巢儲(chǔ)備能力。

陳瑞雪認(rèn)為，本病以腎氣不足為本，腎氣充足決定卵巢的生理功能。本病病程較長(zhǎng)，故久病入絡(luò)又多夾瘀，故將本病病機(jī)歸納為腎虛(腎氣虛、腎陽(yáng)虛、腎陰虛、陰陽(yáng)俱虛)，多兼脾虛、肝郁、血瘀、痰濕或痰火。

2 陽(yáng)和湯為治療陽(yáng)虛寒凝血瘀型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基礎(chǔ)方

“肝腎同源”“脾腎互濟(jì)”。正如《諸病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也。”腎藏精，先天之精來源于父母，后天之精則依靠脾胃運(yùn)化的水谷之精，精液的輸布有賴于肝之疏泄，女子以血為用。古有“肝乃女子先天之本”之說。陳瑞雪治療卵巢儲(chǔ)備功能低下常從腎、肝、脾著手，重視辨證論治，其中肝腎陰虛型常用六味地黃丸加減，脾腎虧虛、氣血不足型常用四物湯加減，痰濕內(nèi)阻型常用蒼附導(dǎo)痰丸加減，陽(yáng)虛寒凝血瘀型則常用陽(yáng)和湯加減，臨床取得顯著效果。

陽(yáng)和湯出自清·王洪緒《外科證治全生集》：“熟地黃一兩，麻黃五分，鹿角膠三錢，白芥子二錢，炒研，肉桂一錢，去皮，研粉，生甘草一錢，炮姜炭五分，不用引。此方主治骨槽風(fēng)、流注、陰疽、脫骨疽、鶴膝風(fēng)、乳巖、結(jié)核、石疽、貼骨疽及漫腫無(wú)頭、平塌白陷、一切陰凝等癥。[8]”本方原是治療瘡瘍陰證的基本方，具有“溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯”的功效，后世醫(yī)家經(jīng)過不斷探索和擴(kuò)展，將陽(yáng)和湯廣泛應(yīng)用于各類疾病，如內(nèi)科的腫瘤疾病、風(fēng)濕免疫疾病、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病，外科的周圍血管病、皮膚病及婦科疾病等[9]。王國(guó)斌[10]以陽(yáng)和湯溫陽(yáng)通滯之法用于治療陽(yáng)虛寒凝、血滯痰阻之乳癖，療效確切，預(yù)后較好。寸鵬飛等[11]應(yīng)用陽(yáng)和湯顆粒劑沖服治療陽(yáng)虛型尋常痤瘡，療效優(yōu)于對(duì)照組。蔣燕[12]成功運(yùn)用陽(yáng)和湯治療虛寒性盆腔炎。蔡軍[13]運(yùn)用陽(yáng)和湯配合隔鹽灸治療子宮腺肌癥31例，其中治愈率77.4%，總有效率93.5%。潘惠蘭[14]治療虛寒型痛經(jīng)患者136例，觀察組口服陽(yáng)和湯湯藥，治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

“同病異治，異病同治”。陳瑞雪運(yùn)用陽(yáng)和湯加減治療陽(yáng)虛寒凝血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能低下效果顯著，方用鹿角霜3 g(先煎)，炒芥子6 g，蜜麻黃6 g，肉桂3 g，黃精10 g，炮姜3 g。陽(yáng)和湯原方重用熟地黃，具有滋補(bǔ)陰血、填精益髓功效；鹿角膠乃血肉有情之品，功能補(bǔ)腎助陽(yáng)、填精益血，與熟地黃二藥同用溫補(bǔ)陰陽(yáng)；炒芥子化痰散結(jié)、通絡(luò)；蜜麻黃散寒開腠理，使邪氣得以出路，取“麻黃得熟地不發(fā)表，熟地得麻黃不凝滯”之意[15]；炮姜溫中散寒；生甘草益氣解毒、調(diào)和諸藥。若患者素有脾胃虛弱，恐生滋膩之弊端或已出現(xiàn)滋膩之癥，多用黃精代替熟地黃，亦能補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益腎填精，用鹿角霜代替鹿角膠亦能補(bǔ)腎助陽(yáng)，同時(shí)取其清爽不滋膩之性。

主癥見畏寒怕冷、小腹涼或手足冰冷，腰膝酸軟，乏力，或兼面部痤瘡等腎陽(yáng)虧虛甚或虛陽(yáng)上浮證，陳瑞雪采用陽(yáng)和湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)兼癥隨證加減。瘀久化熱、熱毒郁結(jié)者加蒲公英、連翹等；脾胃虛弱、氣血不足者加山藥、白術(shù)、炙黃芪；肝郁氣滯者加郁金、合歡花、炒枳殼等。為加強(qiáng)補(bǔ)腎之力，可加續(xù)斷、菟絲子、女貞子、桑寄生、杜仲等；為幫助育齡期婦女恢復(fù)排卵常加澤蘭、代代花等活血促排，其中代代花為花類，花類清輕升陽(yáng)利于卵泡的啟動(dòng)及發(fā)育[16]。亦常將小茴香外用，小茴香性辛、溫，具有散寒止痛、理氣和胃的功效，將鹽小茴香炒香并碾碎，每天20 g與瀝干的藥渣子混勻，溫?zé)岬赝夥笥诟共浚眯≤钕惆l(fā)散之功并通過皮膚黏膜給藥的方式，有助于藥物直達(dá)病所，并改善盆腔血液循環(huán)[17]。

3 典型病案

患者，女，35歲，2014年11月27日初診：以自然流產(chǎn)2次為主訴求診?；颊?2歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期23～24 d、經(jīng)期6 d，量可色紅，血塊(+)，痛經(jīng)(±)，LMP：11.16?？滔掳Y：面部痤瘡，手足涼，腰膝酸軟，腹脹，納可，多夢(mèng)，二便調(diào)，舌淡暗苔薄黃脈弦略滑。2014年11月18日(M3)輔助檢查：FSH：21.74 mIU/ml↑，LH：7.45 mIU/ml，PRL：68 ng/ml，E2：59 pg/ml，P：0.88 ng/ml，T：0.66 ng/ml。西醫(yī)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，卵巢儲(chǔ)備功能低下，中醫(yī)診斷滑胎，證屬腎陽(yáng)虧虛、氣機(jī)瘀滯，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒、理氣化瘀。方用陽(yáng)和湯加減：鹿角霜3 g，炒芥子6 g，生甘草6 g，蜜麻黃6 g，桔梗12 g，蒲公英12 g，炒白芍18 g，桂枝12 g，炒白術(shù)15 g，肉桂1 g，炒棗仁12 g，鹽橘核12 g，炒萊菔子18 g，厚樸9 g，益母草10 g，山藥12 g，川斷20 g，菟絲子20 g，小茴香20 g(外用)，28劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2015年1月8日二診：面部痤瘡加重，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，偶頭暈，胃無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗少苔脈弦滑。2014年12月27日Lmp：5 d凈，量可色紅，血塊(±)，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。2014年12月29日查女性激素(M3)：E2：20 pg/ml，F(xiàn)SH：15 mIU/ml↑，LH：8.08 mIU/ml，T：0.29 ng/ml，P：0.14 ng/ml，PRL：15.86 pg/ml。繼用前方為底方加減，將蒲公英量增至20 g，炒萊菔子量增至20 g，去肉桂、炒棗仁、鹽橘核，加炒蒺藜9 g、女貞子10 g、澤蘭12 g、代代花12 g，28劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2015年2月8日三診：痤瘡好轉(zhuǎn)，手足涼好轉(zhuǎn)，腹脹好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)，晨起乏力，無(wú)頭暈，納可，胃無(wú)不適，二便調(diào)，舌淡暗少苔脈弦。2015年1月24日LMP：5 d凈，量可色紅，血塊(-)，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)。2015年1月25日女性激素(M2)FSH：9.82 mIU/ml，LH：5.47 mIU/ml，PRL：12.36 pg/ml，E2：56 pg/ml，P：0.9 ng/ml, T：1.15 ng/ml。處方在前方基礎(chǔ)上加夏枯草10 g、炙黃芪12 g，將炒白術(shù)量增加至25 g、山藥量增加至20 g，去炒蒺藜及桂枝，28劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2015年3月9日四診： 停經(jīng)29 d，在廣安門醫(yī)院查β-HCG：483.2 mIU/ml，E2：258 pg/ml，P：25.79 ng/ml，D-Dimer：0.18，TSH：2.431 цIU/ml。診斷早孕，湯藥給予壽胎丸加減保胎治療。

按：此病例為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及卵巢儲(chǔ)備功能低下，屬于中醫(yī)“滑胎”范疇，主癥見面部痤瘡、手足涼、腰膝酸軟、腹脹，辨證屬腎陽(yáng)虧虛、氣機(jī)瘀滯，故底方用陽(yáng)和湯溫陽(yáng)通滯，加萊菔子、厚樸、鹽橘核理氣化滯；瘀久化熱，故加蒲公英、夏枯草、桔梗等清熱散結(jié)。卵巢儲(chǔ)備功能低下治療重在補(bǔ)腎，故給予川斷、菟絲子、女貞子加強(qiáng)補(bǔ)腎之力。藥隨證轉(zhuǎn)，主癥緩解，卵巢功能改善，故可自然受孕。