唐朝,雷芬芳,龔鳳翔,岳景齊,唐利群

(1.邵陽學(xué)院 護理學(xué)院，湖南 邵陽，422000；2.邵陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 邵陽，422000；3.邵陽學(xué)院 附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 邵陽，422000)

腦卒中是一種危害人類健康與生命安全的慢性疾病，目前已成為全球第一致殘因素和第二致死原因[1-2]。本病具有發(fā)病率高、致殘率高的特點，存活者中75%遺留不同程度的功能障礙，在生活上難以完全自理，給個人、家庭以及社會帶來負擔(dān)[3-4]。研究顯示，80%以上的腦卒中患者急性期在醫(yī)院治療后選擇回歸家庭，其治療和康復(fù)任務(wù)重，主要照顧者(以下簡稱照顧者)常存在焦慮、抑郁等不同程度的負性情緒，嚴重影響自身及患者的生活質(zhì)量[5]。因此，如何降低腦卒中照顧者負荷水平，提高照顧者、進而最終提高患者的生活質(zhì)量顯得尤為重要。目前國內(nèi)對腦卒中照顧者的心理問題關(guān)注較少，缺乏幫助其解決負性情緒的個體化指導(dǎo)方案。本課題組自2016年開始，嘗試探索采用個體化放松療法幫助腦卒中照顧者降低心理負荷、提高心理韌性，以期改善其生存質(zhì)量，取得了一定效果。

1 研究對象

采用便利抽樣的方法選取2016年9月至2017年8月經(jīng)邵陽市2家三級醫(yī)院住院治療、出院后居住在邵陽市大祥區(qū)、雙清區(qū)的9個社區(qū)腦卒中患者的照顧者作為研究對象。納入標準:1)符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標準[6]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，住院治療后病情穩(wěn)定，日常生活能力評分(Barthel指數(shù)評分)≤60分的患者照顧者。2)與患者存在婚姻關(guān)系、血緣關(guān)系或撫養(yǎng)關(guān)系的監(jiān)護人，如配偶、兒女或其他家庭成員等，若同時存在多名，則納入每天照顧時間最長者。3)年齡18～65歲，照顧時間≥3周，每日平均照顧時間≥8h。4)意識清楚、無語言及智力障礙，能夠理解并獨立或經(jīng)協(xié)助可完成所有量表填寫。5)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:1)收取了報酬的照顧者。2)有嚴重心肺疾病或精神病史。3)有智力或認知障礙不能配合者。4)有聽力障礙或有音樂易感性癲癇者。5)已參加降低腦卒中負荷相關(guān)培訓(xùn)者。入選照顧者共120例，其中男性46例，女性74例，年齡57.3±6.8歲。文化程度:大專及以上25例，高中或中專32例，初中40例，小學(xué)及以下23例。照顧者與患者的關(guān)系:配偶85例，子女24例，其他家庭成員11例。平均每日照顧時間14.3 ±2.9h?；颊邽槭状文X卒中發(fā)作的 81 例(67.50%)，≥2次的 39例(32.50%)。患者日常生活能力評分(Barthel指數(shù)評分):41～60分78例，21～40分20例，<20分22例。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組各60例。兩組照顧者在性別、年齡、文化程度、與患者關(guān)系、照顧時間、患者發(fā)作次數(shù)、患者日常生活能力評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 觀察組干預(yù)方法

2.1.1 準備階段

成立放松療法團隊。由1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名神經(jīng)外科醫(yī)生、1名心理咨詢師、4名?？谱o士及若干名醫(yī)學(xué)生志愿者組成，負責(zé)個體化放松療法方案的制定、評估、審核、實施和評價。方案由研究者通過國內(nèi)外相關(guān)文獻檢索、總結(jié)最新研究成果形成。對相關(guān)人員進行放松療法、腦卒中相關(guān)知識、溝通技巧、心理學(xué)等知識培訓(xùn)以及評價內(nèi)容與評價方法培訓(xùn)。

2.1.2 干預(yù)階段

干預(yù)措施由本團隊成員共同實施，采用一對一的干預(yù)形式。分為三個階段，第一階段為干預(yù)2周、每日1次，第二階段為干預(yù)2周到3個月、每周至少1次，第三階段為干預(yù)3到6個月，每兩周安排1次，每次30min到1h。

2.1.2.1 第一階段

由研究者對照顧者講解腦卒中相關(guān)知識，如后期肢體康復(fù)、吞咽障礙處理、日常生活護理等，側(cè)重于心理疏導(dǎo)、幫助照顧者建立院外長期照護的心理準備。心理咨詢師逐一與照顧者進行交談，時間一般控制在30min左右。根據(jù)收集到的信息，找出照顧者的心理問題，由研究團隊集體制定個體化的放松療法，指導(dǎo)照顧者直到掌握為止。

2.1.2.2 第二階段

每周入戶干預(yù)1次，督促完成個體化放松療法計劃，幫助解決照顧過程中遇到的問題，及時調(diào)整方案等。選用的放松療法主要包括:1)音樂放松療法:了解照顧者聽音樂的頻率、曲風(fēng)及習(xí)慣等，并根據(jù)中國音樂文化背景及相關(guān)國內(nèi)外文獻選擇輕音樂，幫助其在手機，MP3等電子設(shè)備上建立曲庫。具體方法:選擇安靜的環(huán)境或臨睡前進行，音量30～50dB，時間30min/次。2)呼吸放松療法:指導(dǎo)患者平臥，雙手自然置于腹部，輕閉雙眼，深呼吸時鼻部緩慢吸氣使腹部上凸，呼氣時由嘴部緩慢吐氣使腹部下凹。3)肌肉放松療法:一般進行3個以上呼吸放松后進行，呼吸頻率均勻后，引導(dǎo)照顧者將注意力集中在身體的肌肉上，從頭部開始，呼氣時逐次地放松全身肌肉。4)瑜伽放松療法:對于無高血壓等禁忌癥的照顧者，還可教導(dǎo)進行九式基礎(chǔ)瑜伽舒展操。一般在早晨或入睡前進行，穿寬松的睡衣，選擇安靜舒適的環(huán)境，每日1次，每次20min左右。

2.1.2.3 第三階段

每2周入戶干預(yù)一次。進一步強化腦卒中康復(fù)知識和技能，檢查照顧者放松療法執(zhí)行情況并督促其執(zhí)行，繼續(xù)給予心理疏導(dǎo)，并積極爭取家庭其他成員參與照顧，減輕照顧者負荷。

2.2 對照組干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)方法，住院期間由責(zé)任護士進行疾病知識教育，包括告知患者的病情狀況、發(fā)放腦卒中健康宣教手冊、進行日常生活護理指導(dǎo)等，出院后每月電話隨訪1次，給予必要的干預(yù)和指導(dǎo)。

2.3 研究工具

2.3.1 一般情況調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計完成，主要包括患者及照顧者資料，即性別、年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟收入、與患者的關(guān)系、照顧時間，以及患者腦卒中基礎(chǔ)疾病、發(fā)作次數(shù)、醫(yī)療費用支付方式、ADL評分等。

2.3.2 中文版心理韌性量表(CD-RISC-10)

由Campbell-Sills在美國心理學(xué)家Connor和davidson編制的25條目心理韌性量表(25-item Connor-davidson Resilience Scale,CD-RISC-25)基礎(chǔ)上提取10條目、并由葉增杰博士漢化修訂而成，Cronbach′s a系數(shù)為0.851，內(nèi)部一致性好[7-8]，分為堅韌、自強及樂觀三個維度，每個條目采用Likert 5級計分法，總分范圍為 0～40 分，得分越高表明心理韌性水平越高，反之則差。

2.3.3 生存質(zhì)量測定量表簡化版(WHOQOL-BRIEF)

由世界衛(wèi)生組織研制完成，是WHOQOL-100的簡化量表，包含26個條目，生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域得分在0～20分，得分越高提示生存質(zhì)量越好，已廣泛用于測量患者及照顧者生存質(zhì)量，信度在0.70～0.88[9-10]。

2.4 資料收集方法

干預(yù)前，由研究者向腦卒中患者及其照顧者闡明研究目的、意義及重要性等，取得其支持和配合、簽署知情同意書，發(fā)放并指導(dǎo)照顧者填寫一般情況調(diào)查表、心理韌性與生存質(zhì)量問卷。干預(yù)后3個月、6個月，再次發(fā)放并填寫調(diào)查問卷。填寫完畢后，當(dāng)場檢查填寫質(zhì)量，如有疑問，立即核實。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

共99例照顧者納入統(tǒng)計。研究過程中，要求退出研究而撤回知情同意書者12例，因突發(fā)事件終止研究者9例，最終觀察組49例，對照組50例。

3.1 兩組照顧者干預(yù)前后心理韌性得分比較

兩組照顧者干預(yù)后心理韌性得分比較，觀察組高于對照組(P<0.05)，經(jīng)單因素方差分析比較，觀察組心理韌性得分總體均數(shù)間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組心理韌性得分總體均數(shù)間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明放松療法對心理韌性得分提高有影響，見表1。

表1 兩組照顧者干預(yù)前后心理韌性得分比較(分，s)Table 1 The scores of WHOQOL-BRIEF between the two groups of caregivers with or without intervention

3.2 兩組照顧者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較

觀察組照顧者生存質(zhì)量的生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域得分均有提高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)單因素方差分析比較，觀察組生存質(zhì)量得分總體均數(shù)間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組照顧者生存質(zhì)量得分總體均數(shù)間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明放松療法對生存質(zhì)量得分提高有影響。見表2。

表2 兩組照顧者干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較(分，s)Table 2 The scores of CD-RISC-10 between the two groups of caregivers with or without intervention

4 討論

4.1 放松療法能增強腦卒中照顧者心理韌性

照顧者良好的心理承受能力是應(yīng)對患者帶來的疾病康復(fù)問題、經(jīng)濟生活負擔(dān)及自身角色轉(zhuǎn)換等負性體驗的關(guān)鍵。隨著我國診療技術(shù)的成熟，腦卒中患者的生存率明顯提高，但發(fā)病后引起的運動神經(jīng)功能障礙將直接影響患者穿衣、步行等日常生活能力，給照顧者帶來不同程度的負擔(dān)[11]。本研究中也發(fā)現(xiàn)患者及照顧者均存在一定的負性情緒。干預(yù)3個月、6個月后結(jié)果顯示，觀察組心理韌性得分高于對照組，說明放松療法可有效提高腦卒中照顧者的心理韌性，可能為放松療法將訓(xùn)練對象注意力集中在音樂、呼吸頻率上，降低其對周圍環(huán)境的感應(yīng)能力，使機體緊張水平下降，從而起到對抗心理及生理應(yīng)激的負面影響[12]。與金永榮[13]研究結(jié)果一致。另外，在本研究調(diào)查階段還發(fā)現(xiàn)，腦卒中照顧者多數(shù)為女性配偶，可能與我國家庭小型化、空巢化趨勢有關(guān)。根據(jù)這一特點和需求，本研究還引入瑜伽放松療法，效果較好。

4.2 放松療法能改善腦卒中照顧者生存質(zhì)量

腦卒中患者由于活動能力下降，其日常生活與工作明顯受限，使患者及其照顧者產(chǎn)生社會功能損害及心理障礙，從而導(dǎo)致照顧者生存質(zhì)量的降低，而照顧者的生存質(zhì)量也直接影響到患者得到的照護質(zhì)量[14]。本研究顯示，經(jīng)過3個月、6個月的干預(yù)，觀察組照顧者生存質(zhì)量均得到提高。在研究中，將患者順利轉(zhuǎn)運至家庭后，醫(yī)護人員、心理咨詢師和照顧者共同參與家庭康復(fù)管理，充分體現(xiàn)了醫(yī)療照護的連續(xù)性與有效性。通過為照顧者提供知識指導(dǎo)與康復(fù)培訓(xùn)，使照顧者能熟悉腦卒中相關(guān)照護知識，掌握護理操作相關(guān)技巧，使照顧者生存質(zhì)量的社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域得到改善。同時，研究過程中的醫(yī)護支持和個體化放松療法的綜合運用，可降低消極感受，使照顧者生存質(zhì)量的生理、心理領(lǐng)域得到提升。

5 小結(jié)

本研究的放松療法將關(guān)注對象轉(zhuǎn)移到腦卒中照顧者，通過提高照顧者心理韌性及生存質(zhì)量，進而使腦卒中患者能得到連續(xù)的高效照顧。同時，在醫(yī)護與照顧者之間形成良性互動，一方面，改善了照顧者的情緒和生存質(zhì)量；另一方面，由醫(yī)護人員向照顧者提供康復(fù)技術(shù)支持，可有效提高院外照護質(zhì)量。但本研究人力、物力有限，導(dǎo)致干預(yù)時間較短，且干預(yù)人群僅限于有條件的醫(yī)院周邊人群，建議今后延長干預(yù)時限，解決偏遠地區(qū)照顧者的需求。