呂冬

(邵陽學院 附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽，422000)

交接班一旦不清楚、不完整將影響后續(xù)醫(yī)療護理而延誤病情，目前大部分醫(yī)院認為交接班已成為影響患者安全的高危險區(qū)，而交接班的正確與完整有賴于醫(yī)護人員的有效溝通[1]。信息溝通不良已成為醫(yī)療事件的根本原因，我國已將對患者交接班的有效溝通列為患者安全目標[2]。因此，運用標準工具去建構(gòu)有效的溝通尤為重要。ISBAR模式是一種有效、簡潔的溝通工具，可以減少溝通錯誤的風險，其概念要求信息傳達包括以下內(nèi)容:I(identify)為信息介紹，S(situation)為病人現(xiàn)況或觀察到改變狀況，B(background)為重要病史、目前用藥尤其特殊用藥及治療情形，A(assessment)為最近一次生命征象數(shù)據(jù)、各類檢查及檢驗結(jié)果、特殊管路及裝置、目前處理進度與仍須追蹤之檢查及檢驗報告，R(recommendation)為后續(xù)處理措施或方向、可能發(fā)生危急狀況的預防[3]。但文獻少有報道ISBAR交接中存在的問題與原因，我院以普外科為試點科室，將ISBAR溝通用于術后床旁交接中，并分析護士使用ISBAR溝通中的缺陷與原因，為更好地實施ISBAR溝通提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院12名普外科護士采用ISBAR溝通模式進行術后病房床邊交接班。納入標準:1)自愿參與本研究。2)有護士資格證書。3)從事普外科護理工作半年以上。排除標準:1)科室進修護士。2)護士輪科時間≤半年。12名護士全為女性，年齡為 20～40 歲，工作年限為 1～15年。學歷:大專6名(50.0%)，本科5名(41.6%)，研究生1名(8.3%)。職稱:護士5名(41.6%)，護師3名(25.0%)，主 管 護 師4名(33.3%)。2018年7月～9月共在96名普外科術后患者交接中實施ISBAR溝通，其中男性59例，女性37例，年齡為 21～76歲。臟器損傷17例(17.7%)、胃十二指腸疾病30例(31.3%)、 膽道疾病27例(28.1%)、胃癌2例(2.1%)、大腸癌3例(3.1%)、 有合并癥者17例(17.7%)。

1.2 方法

1.2.1 普外科術后病房床旁交接指引單的建立

設計ISBAR溝通模式要求簡潔、有效、重點突出，通過以下過程建立普外科術后ISBAR交接指引單:1)由研究者召集護理部及普外科護理人員進行ISBAR溝通模式相關知識講座，內(nèi)容包括ISBAR標準化溝通模式的構(gòu)成、各字母代表的含義、國內(nèi)外ISBAR交接單的實例應用情況。2)研究者、護理部、普外科護士長及責任護士共同商討普外科疾病術后交接重點、難點及易遺漏點如何在模板設計中實現(xiàn)。3)經(jīng)查閱文獻及結(jié)合臨床經(jīng)驗，初步建立普外科術后病房的ISBAR交接單初稿。4)在不同疾病術后交班中應用ISBAR交接初稿進行交接班，交班后集體進行分析，對ISBAR交接初稿中存在的問題進行分析探討，并查閱文獻后進行修改，最終確定普外科術后病房ISBAR交接指引單。其中信息介紹(I)包含4項內(nèi)容,現(xiàn)狀(S)包含1項內(nèi)容，背景(B)包含3項內(nèi)容，評估(A)包含36項內(nèi)容，建議(R)包含2項內(nèi)容。具體見表1。

表1 普外科術后ISBAR交接指引單Table 1 ISBAR handover sheet for the patients after general surgery

1.2.2 普外科術后ISBAR交接指引單的培訓與考核

由護理部及科室護士長共同對普外科護士進行ISBAR溝通的培訓與考核。理論培訓、實踐模擬培訓、臨床初期實踐各2周，每周選擇2次不同時間段進行培訓，確保輪班護理人員均能參與。①理論培訓:以PPT形式講解普外科術后ISBAR交接指引單中每一項內(nèi)容含義、應用技巧。②實踐模擬培訓:由護士長及責任護士先進行科室常見疾病術后的ISBAR溝通實戰(zhàn)演示，再要求其他護理人員按照ISBAR交接指引單做情景模擬訓練并給予指正。 ③臨床初期實踐:將ISBAR交接指引單做成便攜式卡片，要求護士在交接班中使用該便攜卡進行ISBAR溝通。④臨床考核:要求參與研究的護士不使用ISBAR交接便攜卡進行交接班，為保證考核的統(tǒng)一性與合理性，由護士長在白班、晚班、夜班交班時隨機抽取并根據(jù)ISBAR交接指引單逐項進行考核，根據(jù)ISBAR交接指引單逐項進行考核，且在同一病例的交班中只考核1次。白班、晚班、夜班各考核了31例、30例、35例。

1.2.3 評價指標

(1)評價普外科術后ISBAR交接執(zhí)行完整率。由護士長使用普外科術后ISBAR 交接指引單對護士進行逐項考核并在相應框內(nèi)打“√”記錄，信息介紹(I)、現(xiàn)狀(S)、背景(B)、評估(A)、建議(R)這5項內(nèi)容中出現(xiàn)漏項未交接或與患者病情不相符即為執(zhí)行不完整，采取回顧性分析比較不同職稱、學歷、工作年限的ISBAR交接執(zhí)行完整率。具體計算方法為:①信息介紹(I)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項目數(shù)/(交接總例數(shù)×4項)；②現(xiàn)狀(S)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項目數(shù)/(交接總例數(shù)×1項)；③背景(B)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項目數(shù)/(交接總例數(shù)×3項)；④評估(A)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項目數(shù)/(交接總例數(shù)×36項)；⑤建議(R)的執(zhí)行完整率(%)=所有病例交接完整項目數(shù)/(交接總例數(shù)×2項)。(2)比較ISBAR溝通實施前后護士對床邊交接班的滿意度。采用中文版護士床邊交班滿意度表(Nursing Assessment of Shift Report，NASR)評估交接班效果。該量表共5個維度17個條目，采用Iikert 5級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”分別為5～1分。 得分越高，表明護士對床邊交接班越滿意，反之越低。 重測量表Cronbach’s α系數(shù)為0.81。實施ISBAR溝通后由交接班護士填寫該問卷，共發(fā)放問卷192份，有效問卷為192份，有效回收率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0建立數(shù)據(jù)庫,進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 護士執(zhí)行普外科ISBAR交接情況

結(jié)果顯示護士執(zhí)行ISBAR交接時，各項目交接完整率差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；現(xiàn)狀、背景、信息介紹、評估項的交接完整率分別高于建議項。在評估項目中，執(zhí)行最完整的交接內(nèi)容是引流管的情況，交接完整率較差的內(nèi)容是對血栓風險的交接、對疼痛的評分及干預。在建議項中，對護理重點內(nèi)容的交接完整率最差， 見表2、表3。

表2 護士執(zhí)行普外術后ISBAR交接情況Table 2 The ISBAR handover information of nurse after general surgery

表3 普外科ISBAR交接各項內(nèi)容執(zhí)行情況Table 3 The executive information of ISBAR handover in general surgery department

續(xù)表

2.2 不同特征護士對ISBAR交接完整率的影響

不同職稱、學歷、工作年限的護士在背景、評估、建議方面交接完整率的比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。不同職稱組間比較發(fā)現(xiàn):主管護師組與護師組進行背景項交接完整率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。主管護師組、護師組分別與護士的背景項交接完整率進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。主管護師組、護師組、護士組間評估項的交接完整率進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。主管護師組分別與護師組、護士組在建議項交接完整率進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。護師組與護士組進行建議項交接完整率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同學歷組間比較發(fā)現(xiàn):背景項、評估項、建議項交接完整率比較顯示碩士組與本科組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。碩士組、本科組分別與?？平M間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同工作年限組間比較發(fā)現(xiàn):1～2年組和3～5年組護士在背景項、評估項及建議項交接完整率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。6～10年組與1～2年組、3～5年組間在背景項、評估項及建議項的交接完整率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同特征的護士ISBAR交接完整率比較

2.3 實施前后護士對床邊交接班滿意度比較

實施后護士對床邊交接班的滿意度總分及部分條目得分均高于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 實施前后護士床邊交接班滿意度比較Table 5 Comparison of nurses’ satisfaction with bedside handover before and after ISBAR

3 討論

3.1 護士執(zhí)行普外科術后ISBAR交接情況

在ISBAR交接中，基本信息的交接包括患者的床號、姓名、年齡和性別，現(xiàn)狀的交接僅為術后診斷，均是非常簡單、容易記憶的信息，因此，護士對患者基本信息及現(xiàn)狀的交接完整率最高。背景方面的交接包括了特殊病情變化、輔助檢查和特殊治療，其中對某些特殊治療的交接較欠缺，主要原因為普外科是高工作量的護理單元，且術后合并并發(fā)癥的治療工作更為復雜及繁重，護士易遺漏該項內(nèi)容的交接。

在評估方面的交接中，對引流管道的交接完整率最高，這是因為引流管的應用在普外科術后尤為普遍，對引流液性質(zhì)和引流量的正確判斷是普外科最重要及最常規(guī)的護理[4]。術后切口疼痛是外科手術患者最常見的不適癥狀，包括靜息性疼痛與活動性疼痛，雖然護士對術后靜息性疼痛的評估及干預較為注重，但是在快速康復理念的倡導下，早期下床活動易引起活動性疼痛，而護士未從主客觀方面對活動性疼痛進行全方面評估，直接影響了術后的疼痛測評與干預[5-7]。腹腔鏡手術在普外科逐漸普及，但受到術中氣腹的建立、體位的選取以及手術本身損傷等因素影響，極易誘發(fā)下肢靜脈血栓，且有嚴重出血并發(fā)癥的手術患者也易發(fā)生深靜脈血栓，但護士理論知識較淺、術后評估不到位、科室缺乏評估工具導致護士易遺漏評估血栓風險，也提示了臨床需要應用規(guī)范的靜脈血栓風險評估工具及根據(jù)不同等級的風險采取不同的靜脈血栓預防措施[8-10]。

在普外科術后ISBAR交接中，護士對完整地建議待處理的檢查治療和重點護理內(nèi)容表現(xiàn)最差，尤其是只有57.3%的護士能完整、正確地提出重點護理內(nèi)容。在ISBAR交接中，經(jīng)由前一步的評估再提出相關的護理重點是臨床專業(yè)決策能力的體現(xiàn)。普外科術后引流管護理不恰當易發(fā)生意外拔管及各種并發(fā)癥，有血栓風險的患者需要全面恰當?shù)牟扇☆A防處理措施，進行腸內(nèi)營養(yǎng)的術后危重患者有發(fā)生堵管、腹瀉、非計劃性拔管、血糖異常、喂養(yǎng)不足等風險，腸癌術后行直腸造口的患者易發(fā)生造口皮炎、出血、狹窄的并發(fā)癥，這些術后護理風險及并發(fā)癥的防范需要護士做出合理的、系統(tǒng)的決策[11-14]。護理決策與評判性思維能力正相關，也是循證護理能力的體現(xiàn)，護士的評判性思維能力較薄弱、循證護理的認知水平低及開展循證護理的能力匱乏，從而護士對ISBAR交接中建議環(huán)節(jié)的執(zhí)行完整率最差[15-17]。

3.2 職稱、學歷較高及工作年限長的護士執(zhí)行ISBAR交接較好

影響護士ISBAR交接完整率的主要因素為職稱、學歷、工作年限，主管護師、本科學歷以上、高年資的護士更能完整地交接背景項、評估項、建議項。背景項的交接內(nèi)容主要是術后病情變化、輔助檢查及特殊治療。評估項的內(nèi)容繁多，既有術后常規(guī)基礎護理工作也有術后常見并發(fā)癥的識別，這些項目的交接均與護士的專業(yè)理論知識、臨床護理經(jīng)驗、評判性思維相關。主管護師與高年資護士從事臨床護理時間較長，積累了更多的理論和實踐知識，臨床經(jīng)驗豐富，在復雜多變的臨床護理工作中，更能多方面、多角度對病情進行評估、分析、推理與判斷[18]。本科以上學歷的護士理論基礎知識扎實，自身能動性高，在臨床工作中能主動儲備護理技能與護理經(jīng)驗，從而更完整地執(zhí)行背景與評估項的交接[19]。建議項的完善交接需要對患者進行完整的評估并據(jù)此做出合理的決策，而護理決策的正確制定有賴于較高的評判性思維能力和循證能力[20]，年資較高、職稱較高、學歷較高的護士工作經(jīng)驗與理論知識較豐富，更有利其在臨床環(huán)境中提取患者的信息并做出預見性的分析與決策。

學歷較低、年資與職稱較低的護士對背景、評估、建議項交接較差。護士處理臨床問題是按照專業(yè)書籍或個人經(jīng)驗進行護理操作，學歷較低、年資與職稱較低的護士由于專業(yè)知識與臨床經(jīng)驗的欠缺使其邏輯思維能力差，制約了其對臨床情況的評估，且她們易依賴醫(yī)生進行病情判斷，極少自行對患者病情、治療、護理進行反思與判斷，其較低的評判性思維能力影響了其對評估項交接的完善率，繼而影響了后續(xù)護理決策的正確提出。

由于學歷、職稱、工作年限對護士執(zhí)行ISBAR交接有影響，建議醫(yī)院在實施ISBAR交接前，綜合考慮護理人員的學歷水平、職稱、知識與經(jīng)驗水平進行分類培訓。1)建議醫(yī)院聘用更多的高學歷護士，加強低學歷、低年資護士的理論知識學習。2)將ISBAR易遺漏的交接內(nèi)容融入到科室護理常規(guī)中，并結(jié)合文獻將相關疾病常見并發(fā)癥的評估內(nèi)容標準化，使護士易于將ISBAR中背景、評估項的交接內(nèi)化為自己的基本知識與思維習慣。3)護理管理者應重視培養(yǎng)低年資護士邏輯思考的能力，為其提供更多的學習、交流與培訓的機會，同時加強低年資護士在急診與重癥監(jiān)護室的輪科，通過在復雜的臨床環(huán)境中學習提高其評判性思維能力。4)醫(yī)院護理管理者應轉(zhuǎn)變觀念，重視在職護士繼續(xù)教育的課程設置改革。課程設置除了臨床護理和操作技能外，還應涉及批判性思維與循證護理等。由此強化護士的基本知識與能力后，再結(jié)合ISBAR溝通的要求進行培訓，方能使護士掌握ISBAR溝通的精髓，才能更標準、更完整地進行交接班。

3.3 ISBAR溝通提高護士床邊交接班滿意度

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，實施ISBAR溝通模式后護士的滿意度較實施前得到提高(P<0.01)。傳統(tǒng)交接班模式交班內(nèi)容欠缺系統(tǒng)性與全面性，缺乏對病情觀察與護理重點內(nèi)容的深入思考，不能預見性地指出護理重點，使接班者對病人的病情或可能發(fā)生的問題缺乏正確、全面的了解，影響下一班護士的工作[21]。護士在使用ISBAR溝通模式時，對患者信息掌握要求很高，需要了解患者的背景、基本信息系統(tǒng)評估術后病情與護理重點，并要求應用評判性思維深入思考問題，尋求解決問題的方法，有預見性地避免并發(fā)癥的發(fā)生[22]。因此，ISBAR溝通模式比傳統(tǒng)交班模式能更全面提供患者信息，保障患者的安全，且這種標準化的溝通模式逐漸內(nèi)化為護士的工作習慣，從而提高了交接的效率，接班者的滿意程度也隨之提高。這與文獻報道相似， 朱清文等[23]認為使用 SBAR 模式對危重病人進行交接班，交接班更具條理性，解決了交接班內(nèi)容簡單、不全、重點不突出等問題,改變了護士交接班時病情觀察不仔細,不能正確反映病人目前狀況的現(xiàn)象。張琴等[24]的研究也顯示ISBAR溝通比傳統(tǒng)模式更有效，護士使用ISBAR溝通后使床邊交接滿意度有了明顯的提高。

4 小結(jié)

普外科護士執(zhí)行ISBAR交接總體較好，受職稱、學歷、工作年限的影響，背景項、評估項與建議項的交接還存在一定不足。實施ISBAR溝通后，護士對交接班滿意度有明顯的提升。因此，護理管理者需將護士的知識、能力培訓與ISBAR溝通模式培訓整合，方能更好地實施ISBAR交接班。