姜春英　張華秀　徐亮　劉琴

[摘要]目的 探討模型模擬教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法在門診抽血室實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年4月～2018年3月來醫(yī)院門診部抽血室實(shí)習(xí)的84名護(hù)生隨機(jī)均分為對照組和觀察組，每組42名，對照組采取常規(guī)教學(xué)法帶教，觀察組采取模型模擬教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法。比較兩組護(hù)生的靜脈采血成功率、患者滿意度及護(hù)生對教學(xué)方法的滿意度評分和護(hù)生的出科成績。結(jié)果 觀察組護(hù)生的靜脈采血成功率、患者滿意度及護(hù)生對教學(xué)方法的滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組護(hù)生的出科理論成績及靜脈采血操作成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在門診抽血室應(yīng)用模型模擬教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法對護(hù)生進(jìn)行帶教有利于提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和積極主動性，提高他們的臨床操作能力和理論聯(lián)系實(shí)踐的能力，效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]模型模擬教學(xué)法;PBL教學(xué)法;門診抽血室;護(hù)生;實(shí)習(xí)帶教

[中圖分類號] R642.44? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0190-05

Application effect of model simulation teaching method combined with PBL teaching method in clinical practice teaching in outpatient blood drawing room

JIANG Chun-ying? ?ZHANG Hua-xiu? ?XU Liang? ?LIU Qin

Department of Outpatient， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Jiangxi Province， Nanchang? ?330006， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of model simulation teaching method combined with PBL teaching method in outpatient blood drawing room practice teaching. Methods From April 2017 to March 2018， 84 nursing students who came to the blood drawing room of the department of outpatient in the hospital were selected and randomly divided into control group and observation group， with 42 students in each group. The control group was taught by routine teaching method， and the observation group was taught by model simulation teaching method combined with PBL teaching method. The success rate of venous blood drawing， patients′ satisfaction and nursing students′ satisfaction score with teaching methods and nursing students′ achievements in department were compared between the two groups. Results The success rate of venous blood drawing， patients′ satisfaction and nursing students′ satisfaction score with teaching methods in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The theoretical results and venous blood drawing operation scores of nursing students in the observation group were also higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The application of model simulation teaching method combined with PBL teaching method in the outpatient blood drawing room is beneficial to improve the learning interest and initiative of nursing students， and to improve their clinical operation ability and the ability of linking theory with practice. The effect is better than the traditional teaching method and is worth popularizing.

[Key words] Model simulation teaching method; PBL teaching method; Outpatient blood drawing room; Nursing students; Practice teaching

抽血化驗(yàn)是患者就醫(yī)過程中重要的一個環(huán)節(jié)。到抽血室接受抽血是很多患者內(nèi)心恐懼的事。如果碰到實(shí)習(xí)護(hù)士抽血，會存在很多患者不配合，甚至拒絕讓護(hù)生抽血。由于門診抽血室患者多，工作節(jié)奏快，如何在短短4周的實(shí)習(xí)期間讓護(hù)生盡快掌握靜脈采血操作技能和相關(guān)護(hù)理知識，提高實(shí)習(xí)效果，是每位帶教老師應(yīng)該深思的問題。黨建紅等[1]認(rèn)為模型教學(xué)可有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床實(shí)踐操作能力，并提高臨床教學(xué)質(zhì)量。李英女等[2]指出，將情景模擬演練引入門診護(hù)生帶教中可以提升護(hù)生的專業(yè)素質(zhì)和自主學(xué)習(xí)能力，能夠激發(fā)護(hù)生的積極主動性，提高實(shí)習(xí)帶教的教學(xué)效果。而PBL教學(xué)法是指以學(xué)生為主體、以教師為引導(dǎo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)的特點(diǎn)[3]。筆者從事臨床護(hù)理帶教多年，將模型模擬教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于大型綜合性門診抽血室的護(hù)生臨床帶教中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年4月～2018年3月來本院門診抽血室實(shí)習(xí)的84名護(hù)生，其中男14名，女70名，本科24名，專科60名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①來本院門診抽血室實(shí)習(xí)的全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生;②簽署知情同意書的護(hù)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼續(xù)教育或其他成人教育護(hù)理專業(yè)學(xué)生;②在住院部或其他科室實(shí)習(xí)的全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生。將這84名護(hù)生隨機(jī)均分為對照組和觀察組。每組42名，均為男7名，女35名;年齡20～23歲，平均（22.13±0.61）歲;本科12名，大專30名。兩組護(hù)生的性別、年齡及學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組的帶教老師均為本科以上學(xué)歷，工作10年以上的主管護(hù)師。兩組老師的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2方法

兩組首先均由帶教老師介紹抽血室的環(huán)境，包括采血針、棉簽、抽血墊、試管、碘伏、手消毒劑、銳器盒等物品的放置位置，抽血室的工作性質(zhì)和患者采血的流程情況。使護(hù)生對采血室的工作情況有一個初步了解，再按下列方法施教。

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行帶教

帶教老師先操作示范給學(xué)生看，護(hù)生反復(fù)觀看老師的操作，將每1個采血步驟熟記于心，一般觀看2～3 d，當(dāng)老師覺得護(hù)生可以上手操作時，老師在一邊指導(dǎo)護(hù)生實(shí)時操作。操作后老師給與評價指正。同時告知護(hù)生靜脈采血的基本要點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.2.2觀察組采用模型模擬教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法進(jìn)行帶教

1.2.2.1制作簡易采血模型? 選取1個廢棄的橡膠娃娃，將3根止血帶固定于娃娃手臂上，模擬手臂3根血管，頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈。用塑膠手套套在模擬的血管外當(dāng)作皮膚，制成簡易采血模型。

1.2.2.2實(shí)施模型模擬教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法? 首先建立抽血室護(hù)生帶教小組。由護(hù)理總帶教和2名高年資高學(xué)歷的老師組成。帶教小組成立后，安排全體帶教老師進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)模型模擬教學(xué)和PBL教學(xué)方法。

①采用模型模擬教學(xué)。具體內(nèi)容如下：帶教老師先講解外周靜脈的解剖情況、主要采血靜脈、規(guī)范的采血操作流程及模型練習(xí)方法并演示給學(xué)生看。護(hù)生熟悉采血基本流程后在帶教老師的指導(dǎo)下用模型開始練習(xí)，主要是采血操作步驟（評估血管→扎止血帶→消毒→穿刺→集血入管→拔針→按壓）。老師觀摩護(hù)生在模型上訓(xùn)練，待護(hù)生熟練完成在模型上的所有操作步驟后開始自由練習(xí)，兩兩配對，組成穿刺練習(xí)小組，互相訓(xùn)練，1名護(hù)生充當(dāng)護(hù)士，另1名護(hù)生充當(dāng)患者。練習(xí)時1位老師全程陪同。在帶教過程中護(hù)生遇到疑問隨時提出，老師及時解答，并對護(hù)生的穿刺技巧、消毒隔離制度、操作流程的規(guī)范化給予點(diǎn)評糾正。護(hù)生通過在采血模型上反復(fù)練習(xí)，穿刺水平有了很大的提高，克服了心理困難，增強(qiáng)了穿刺水平。每名護(hù)生用模型反復(fù)訓(xùn)練整套采血流程，先互相評估，兩人都覺得對方通過模型訓(xùn)練，一起向老師匯報驗(yàn)收，由帶教老師和總帶教一起評估通過后再進(jìn)行實(shí)際上手給患者采血。②PBL教學(xué)法。具體內(nèi)容如下：在教師的主導(dǎo)參與下，學(xué)生圍繞問題進(jìn)行學(xué)習(xí)的過程[4]。進(jìn)行實(shí)際采血操作后組建護(hù)生學(xué)習(xí)小組，一般2名護(hù)生1組，與模型教學(xué)穿刺練習(xí)小組人員一致。a.提出問題，帶教老師根據(jù)患者情況提出問題，或護(hù)生自己提出問題，針對這些問題護(hù)生進(jìn)行相關(guān)知識的查閱、搜集和檢索。老師鼓勵護(hù)生發(fā)現(xiàn)新的問題，提出新的方案，與帶教老師交流分享。b.解決問題，對于帶教老師提出的問題，學(xué)生通過各種方法，經(jīng)過小組討論后對問題得出結(jié)論。在第2天回答相關(guān)問題，并說明理由。帶教老師認(rèn)真聽取，給予指點(diǎn)，最后再由帶教老師對學(xué)生的回答進(jìn)行點(diǎn)評與總結(jié)。

1.2.3上手給患者采血

對照組和觀察組均由各自的帶教老師在一旁指導(dǎo)，接待患者，詳細(xì)評估患者全身情況、局部血管情況，指導(dǎo)護(hù)生消毒隔離制度、查對制度、穿刺角度與手法、處理廢棄物方法，防止發(fā)生血源污染和針刺傷。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1靜脈采血成功率? 當(dāng)結(jié)束4周的實(shí)習(xí)后，組織護(hù)生考試。每個實(shí)習(xí)周期（4周）護(hù)生4～8組，每組2～4名護(hù)生。靜脈采血操作考核時，將20～40例門診患者隨機(jī)分成兩組，每組10～20例，排成兩組，接受護(hù)生采血，每名護(hù)生為5例患者采血，老師全程監(jiān)測管理，隨時處理突發(fā)情況。整個實(shí)習(xí)期間共84名護(hù)生采血420例患者。靜脈采血成功率=全部成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2患者滿意度? 采血按壓止血后即時發(fā)放滿意度調(diào)查表給接受護(hù)生靜脈采血的患者填寫，當(dāng)場回收，回收率100%。問卷內(nèi)容包括護(hù)生的操作熟練程度、注意事項(xiàng)告知、愛傷意識、健康指導(dǎo)和服務(wù)態(tài)度5個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目分為不滿意（0分）、滿意（10分）、很滿意（20分），患者總滿意度=≥50分患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3護(hù)生對教學(xué)方法的滿意度方面? 向參與研究的84名護(hù)生發(fā)放教學(xué)測評表，包括教學(xué)方式的接受性、師生的互動性、教師的教學(xué)水平、護(hù)生的參與積極性和安全指導(dǎo)示范性5個方面，每項(xiàng)20分，總分100分。調(diào)查表由護(hù)生獨(dú)立填寫，完成后當(dāng)場回收，回收率100%。

1.3.4教學(xué)效果評價? 評價教學(xué)效果主要有出科理論考試和操作考試。成績分為4個等級：≥90分為優(yōu)秀、80～89分為良好、70～79分為及格、≤69分為不及格。理論考試包括護(hù)理基本理論和專科知識，護(hù)理操作為現(xiàn)場為患者靜脈采血?？己酥饕獜闹b、戴口罩帽子、六步洗手法、無菌物品準(zhǔn)備、接待患者、查對制度、采血操作步驟、無菌意識、消毒隔離制度、告知事項(xiàng)、污物處置、操作時間等方面進(jìn)行評判打分（總分100分）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組護(hù)生靜脈采血成功率的比較

觀察組靜脈采血成功率69.00%，高于對照組的31.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2患者對兩組護(hù)生的總滿意度的比較

患者對護(hù)生的總滿意度觀察組為92.9%，高于對照組的79.5%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組護(hù)生對教學(xué)方法滿意度的比較

觀察組滿意度總分為（94.03±2.57）分，高于對照組的（87.31±2.78）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）（表3）。

2.4兩組護(hù)生出科考試成績的比較

觀察組的理論成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。觀察組的靜脈采血操作成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）（表4）。

3討論

3.1模型模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)護(hù)生臨床工作能力和學(xué)習(xí)興趣

很多護(hù)生進(jìn)入護(hù)理職業(yè)學(xué)習(xí)時對護(hù)理學(xué)科并不了解。學(xué)校里的理論知識停留在書本上，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)在臨床帶教老師的指導(dǎo)下才了解護(hù)理職業(yè)內(nèi)涵。實(shí)習(xí)是護(hù)生從課堂邁向臨床的重要環(huán)節(jié)[5]。有研究指出，陌生的環(huán)境會對護(hù)生產(chǎn)生一定的心理影響[6]。應(yīng)用模型模擬教學(xué)有利于消除護(hù)生的緊張心理，提高他們的臨床應(yīng)變能力。護(hù)生使用模型模擬靜脈采血操作后再對患者進(jìn)行實(shí)際采血時，可增強(qiáng)護(hù)生的抗壓能力。在模型上反復(fù)多次練習(xí)后，隨著穿刺技巧的熟練，護(hù)生的自信心增強(qiáng)。帶教老師預(yù)先耐心細(xì)致地講解抽血室消毒隔離制度、查對制度、針刺傷防護(hù)措施、物品擺放位置、抽血室的工作性質(zhì)和患者采血流程情況，使護(hù)生對抽血室的工作情況有一個初步了解，消除護(hù)生的陌生恐懼感，使他們盡快適應(yīng)抽血室環(huán)境。而PBL教學(xué)法是將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方法，有助于提高護(hù)生臨床綜合課程知識的掌握程度[7]。PBL教學(xué)法能提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，使護(hù)生積極主動的學(xué)習(xí)。

3.2模型模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法有助于提高護(hù)生操作水平和職業(yè)風(fēng)險防范能力

通過使用模型模擬靜脈采血，與同伴共同訓(xùn)練，相互提高，競爭比賽，多次訓(xùn)練后，護(hù)生將靜脈采血基本步驟牢牢掌握，在跟患者采血穿刺操作中就會鎮(zhèn)定自如，毫不慌張，從而提高靜脈采血的成功率。同時由于采血步驟熟練，自信心足，遇事沉著冷靜，在操作中遇到突發(fā)事件不會緊張失措造成針刺傷和其他血源性感染。有研究指出針刺傷可能導(dǎo)致護(hù)士及其家人發(fā)生嚴(yán)重的健康隱患和心理壓力。而護(hù)生剛進(jìn)入臨床，提高護(hù)生職業(yè)風(fēng)險意識非常重要[8]。洪震等[9]指出實(shí)習(xí)護(hù)生是發(fā)生針刺傷的高危人群。秦勤等[10]也指出護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前沒意識到進(jìn)入臨床后面臨的職業(yè)暴露風(fēng)險，僅70%臨床實(shí)習(xí)前注射過乙肝疫苗。在門診抽血室應(yīng)用模型模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法，使護(hù)生主動的學(xué)習(xí)采血流程、消毒隔離知識、職業(yè)防護(hù)知識，降低了針刺傷和血源性感染的發(fā)生率。帶教老師反復(fù)指導(dǎo)護(hù)生采血操作的安全性，既要保證患者的安全，又要保證自身的安全。在整個研究期間，觀察組護(hù)生無針刺傷發(fā)生，對照組護(hù)生3例針刺傷。

3.3模型模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法有助于激發(fā)護(hù)生對護(hù)理職業(yè)的熱愛

觀察組護(hù)生出科考試?yán)碚摓椋?6.15±1.83）分，操作為（95.27±2.16）分，均高于對照組[（87.43±2.29）分和（86.46±2.37）分]（P<0.05）?；颊邔ψo(hù)生的總滿意度中，觀察組為92.9%，高于對照組的79.5%（P<0.05）。在平時工作中，很多患者明確表示不讓護(hù)生為其進(jìn)行靜脈采血，有的甚至拒絕采血，聲稱“如果不是老師采血，那就放棄血液檢查”。護(hù)生通過使用模型反復(fù)訓(xùn)練，靜脈采血操作流程熟練后再對患者進(jìn)行穿刺采血，成功率高，排在隊伍后的患者見護(hù)生動作嫻熟，穿刺一針見血，就消除了疑慮，信任護(hù)生的技術(shù)，這也提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。護(hù)生的技術(shù)得到患者及老師的贊許，這使護(hù)生很有成就感，激發(fā)了護(hù)生對護(hù)理職業(yè)的熱愛。徐秀鳳[11]認(rèn)為老師和護(hù)理管理者應(yīng)增強(qiáng)護(hù)生對未來工作的信念。應(yīng)用模型模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)法，護(hù)生理論操作技能均高于傳統(tǒng)教學(xué)法，有助于提高護(hù)生將來進(jìn)入臨床工作的適應(yīng)性，從而增強(qiáng)職業(yè)自豪感。

在臨床護(hù)理教學(xué)中，帶教老師廣泛應(yīng)用模型模擬教學(xué)法和PBL教學(xué)法來提高護(hù)生帶教水平。許瑛等[12]指出，利用軟管等制作護(hù)理教學(xué)模型制作簡單，能夠使資源合理有效利用，節(jié)約教學(xué)成本，仿真效果在不增加投入的同時可以大大提高護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)和學(xué)生的滿意度。有學(xué)者用小鼠尾靜脈、胎盤靜脈、甚至含莖樹葉作為靜脈穿刺的模型來模擬教學(xué)[13-15]。但這些靜脈穿刺模型的獲取有一定難度，且價格昂貴。本研究使用的模型材料為廢棄的橡膠娃娃、止血帶和橡膠手套，均容易獲得，甚至是廢物利用，成本低。高仿真模型情景模擬教學(xué)和PBL教學(xué)法都有利于培養(yǎng)團(tuán)隊合作精神[16-17]。PBL教學(xué)法是自主性、探索式的學(xué)習(xí)，鼓勵學(xué)生利用一切可以利用的資源，通過各種途徑去尋找解決問題的方法[18]。

但本研究存在某些不足，首先，由于模型的穿刺血管是由止血帶模擬，管徑粗大，容易穿刺成功。其次，沒有消除個體差異，患者的選擇隨機(jī)性也忽略了患者的個體差異。這些都有待今后做進(jìn)一步研究來完善。

綜上所述，護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)是將書本上的各種理論知識轉(zhuǎn)化為護(hù)理實(shí)踐操作的必經(jīng)階段，金清河等[19]指出護(hù)理臨床帶教是護(hù)生走向臨床崗位中的重要步驟，因此要改進(jìn)帶教管理模式提高教學(xué)效果。李維瑜等[20]也認(rèn)為應(yīng)該采取更多的教學(xué)方法提高護(hù)生的知識與信念，才能培養(yǎng)出有責(zé)任感、工作積極主動的護(hù)理接班人。張志剛等[21]認(rèn)為，PBL及模擬教學(xué)法在提高護(hù)生評判性思維能力方面優(yōu)勢顯著，并將PBL教學(xué)法認(rèn)定為護(hù)理帶教最優(yōu)教學(xué)法。模型模擬教學(xué)法聯(lián)合PBL教學(xué)法則是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，有助于提高護(hù)生學(xué)習(xí)興趣和積極主動性，將理論與實(shí)踐密切聯(lián)系起來，提高實(shí)習(xí)效果，使護(hù)生盡快適應(yīng)臨床護(hù)理工作，熱愛護(hù)理事業(yè)，成為合格的護(hù)理工作者。

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（收稿時間：2019-05-09? 本文編輯：陳文文）