楊 丹

(四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院,四川 廣元628000)

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,?？蓪?dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至窒息而危及生命,增加了腦卒中患者的病死率,嚴(yán)重影響存活患者的身心健康[1]。研究發(fā)現(xiàn),腦卒中患者伴有吞咽障礙的發(fā)生率約為50%,伴有吞咽障礙的腦卒中病死率是吞咽功能正常、腦卒中程度相似組的3倍[2]。因此,對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行有效干預(yù)是降低病死率、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。芒針治療腦卒中后吞咽功能障礙,雖取穴少,但對(duì)施術(shù)者要求高,不易推廣[3]。研究表明,針刺療法治療腦卒中后吞咽功能障礙療效肯定,但取穴較多,且需長時(shí)間留針,患者不易耐受[4-7]。穴位注射彌補(bǔ)了針刺的不足,具有取穴少、留針時(shí)間短、療效顯著、便于推廣的優(yōu)點(diǎn)。筆者采用“三才”穴位注射療法治療腦卒中后吞咽功能障礙療效顯著,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 “三才”穴位注射療法

1.1 主穴 廉泉、內(nèi)關(guān)、三陰交。

1.2 操作

(1)操作前準(zhǔn)備 2 mL注射器1支,1 mL注射器4支,維生素B12注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H14022573,1 mL∶0.5 mg)3支。用2 mL注射器抽吸1 mL維生素B12注射液備用；用1 mL注射器4支分別抽吸0.5 mL維生素B12注射液備用。

(2)操作方法 廉泉：常規(guī)穴區(qū)消毒后,選用2 mL注射器于廉泉穴處向舌根斜刺20～25 mm,得氣,回抽無血后推注約0.3 mL維生素B12注射液后將注射器退至皮下,再向左、向右兩側(cè)針刺,方法同前,分別注射約0.3 mL,注射時(shí)局部感覺酸脹,最佳針感為舌根部及咽喉部發(fā)緊。內(nèi)關(guān)：常規(guī)穴區(qū)消毒后,選用1 mL注射器于內(nèi)關(guān)穴處直刺12～15 mm,得氣,回抽無血后推注0.5 mL維生素B12注射液,先左后右,注射時(shí)局部感覺酸脹,最佳針感為麻電感向指端放射。三陰交：常規(guī)穴區(qū)消毒后,選用1 mL注射器于三陰交穴處直刺12～15 mm,得氣,回抽無血后推注0.5 mL維生素B12注射液,先左后右,注射時(shí)感覺局部酸脹,最佳針感為酸脹感或麻電感向足底放射。

2 驗(yàn)案舉例

2.1 案例1 患者,女,59歲。因“突發(fā)頭痛、四肢無力28 d”于2018年2月26日入院。患者入院前28 d突發(fā)頭痛,伴有意識(shí)障礙、四肢無力、失語、吞咽障礙、大小便障礙,遂于廣元某醫(yī)院住院治療,診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦室出血,腦室鑄型,左側(cè)大腦前動(dòng)脈瘤”等,行“雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)、動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”等治療。于2018年2月26日入住我院進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)治療,入院時(shí)主要表現(xiàn)為神志模糊,失語,吞咽障礙(吞咽功能完全喪失),四肢無力,院外帶入留置胃管和留置尿管。入院陽性體征：神志模糊,失語,左側(cè)瞳孔對(duì)光反射欠靈敏,左側(cè)鼻唇溝變淺。四肢肌肉萎縮,四肢肌張力下降,左側(cè)較甚,左上肢近端肌力0級(jí),遠(yuǎn)端肌力3－級(jí),左下肢肌力3－級(jí),右側(cè)肢體肌力4－級(jí),雙上肢腱反射(＋),雙下肢腱反射(－)。左側(cè)肢體痛觸覺明顯減退,左側(cè)病理征陽性,右側(cè)病理征可疑陽性。入院診斷：左側(cè)大腦前動(dòng)脈瘤術(shù)后；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦室出血；腦室鑄型；腦梗死(雙側(cè)額頂葉)；腦積水。因患者吞咽功能完全喪失,入院當(dāng)天予以“三才”穴位注射療法,每日1次。治療1周后,采用洼田飲水試驗(yàn)檢查,30 mL溫開水頻繁嗆咳且不能全部咽下,提示仍有明顯吞咽功能障礙(5級(jí))。治療2周后,患者可少量飲水,做洼田飲水試驗(yàn)檢查,30 mL溫開水能分2次以上咽下,但仍有嗆咳(4級(jí)),提示吞咽困難程度較前改善,但仍不能吞咽食物。治療3周后,做洼田飲水試驗(yàn)檢查,30 mL溫開水能分2次以上咽下且無嗆咳(2級(jí)),提示吞咽困難程度較前明顯改善,患者已能進(jìn)食半流質(zhì)食物且無嗆咳,拔出胃管予以口腔進(jìn)食。治療4周后,做洼田飲水試驗(yàn)檢查,30 mL溫開水已能順利1次咽下(1級(jí)),能順利經(jīng)口腔進(jìn)食普食,吞咽功能完全恢復(fù)正常。

2.2 案例2 患者,女,76歲。因“吐詞不清、左側(cè)肢體無力10多個(gè)小時(shí)”于2018年6月19日入院。入院時(shí)無飲水嗆咳、吞咽困難,右側(cè)中樞性面舌癱,左側(cè)偏癱,左側(cè)肢體肌力約3級(jí),左側(cè)病理征陽性。入院后急查頭顱CT排除腦出血后,考慮腦干梗死可能性較大,常規(guī)按急性腦梗死處理,病情繼續(xù)進(jìn)展。入院第2日查房,患者出現(xiàn)語言不清,重度構(gòu)音障礙,飲水嗆咳、吞咽困難,右側(cè)中樞性面舌癱,左側(cè)偏癱,左側(cè)上肢肌力2－級(jí),左下肢肌力1級(jí),左側(cè)病理征陽性。做洼田飲水試驗(yàn)檢查,30 mL溫開水頻繁嗆咳且不能全部咽下,提示有明顯吞咽功能障礙(5級(jí))。予以“三才”穴位注射療法治療,每日1次。治療1周后,做洼田飲水試驗(yàn)檢查,30 mL溫開水能1次以上咽下,但有嗆咳(3級(jí)),提示吞咽功能明顯改善。治療2周后,做洼田飲水試驗(yàn)檢查,30 mL溫開水已能順利1次咽下(1級(jí)),能順利經(jīng)口腔進(jìn)食普食,吞咽功能完全恢復(fù)正常。

3 體會(huì)

吞咽障礙表現(xiàn)為外周多器官功能障礙,包括上消化道、呼吸道、發(fā)聲器官的肌肉和三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)功能障礙。在功能學(xué)上對(duì)吞咽進(jìn)行分期,共分為4個(gè)階段：口準(zhǔn)備階段(形成食團(tuán))→口階段(把食團(tuán)送到腭咽弓后)→咽階段(把食團(tuán)送入食管)→食管階段(把食團(tuán)送入胃)?？跍?zhǔn)備階段障礙主要表現(xiàn)為面肌、咀嚼肌、舌肌癱瘓,特別是口輪匝肌、頰肌、翼外肌肉/翼內(nèi)肌肉、咬肌/顳肌等?？陔A段障礙主要表現(xiàn)為舌肌、腭咽弓、腭肌癱瘓。咽階段障礙主要表現(xiàn)為舌根肌、咽縮肌、會(huì)厭、聲帶、環(huán)咽肌癱瘓。食管階段障礙主要表現(xiàn)為賁門括約肌關(guān)閉不嚴(yán),造成食物反流。

腦卒中后吞咽功能障礙主要因腦實(shí)質(zhì)出血或缺血、缺氧、充血和水腫,導(dǎo)致雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,使延髓運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)核-疑核及腦橋部的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配,從而發(fā)生中樞性癱瘓所致[7]。吞咽皮質(zhì)受損時(shí),可出現(xiàn)吞咽障礙的癥狀,吞咽皮質(zhì)是多灶性、分散性的,但這些分散性的皮質(zhì)可形成一個(gè)功能性整體調(diào)節(jié)吞咽[4]。治療上主要采用靜脈營養(yǎng)支持、胃管鼻飼、改善腦循環(huán)、神經(jīng)細(xì)胞活化劑、針刺及康復(fù)訓(xùn)練等[8]。但單純用治療腦卒中的常規(guī)藥物效果不理想,多用于支持治療[9]。研究發(fā)現(xiàn),在藥物治療基礎(chǔ)上的綜合治療是治療吞咽障礙較理想的方法,多數(shù)學(xué)者主張中西醫(yī)結(jié)合的整體治療模式[10-12],或在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上再使用針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的方法[13-14]。

“三才”是指天、地、人。本法取穴廉泉、內(nèi)關(guān)、三陰交。正常人站立位時(shí),廉泉位于頸前區(qū),在人體上部,是為天；三陰交位于小腿下端靠近足,在人體下部,是為地；內(nèi)關(guān)位于前臂靠近腕關(guān)節(jié),在人體中部,是為人。中醫(yī)治療疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)天地人合一的整體觀念。針刺治療疾病的原理是調(diào)經(jīng)絡(luò)之氣,穴位注射兼具針刺與藥物的雙重治療作用,故稱為“三才”穴位注射。

廉泉在上,位于咽喉部,咽喉為肺之門戶,肺主氣,肺經(jīng)為十二經(jīng)脈經(jīng)氣循行之起始,亦位于病變局部。廉泉為任脈腧穴,是任脈、陰維脈交會(huì)穴,位于頸前區(qū)正中線上,喉結(jié)上方,舌骨上緣凹陷中,主治吞咽困難、舌強(qiáng)不語等癥。從經(jīng)絡(luò)來看,《類經(jīng)圖翼》曰：“然則廉泉非一穴,當(dāng)是舌根下之左右泉脈,而且為足少陰之會(huì)也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本?！贝颂幍纳啾就?。從解剖位置看,廉泉在甲狀軟骨和舌骨之間,深部為會(huì)厭,下方為喉門,針刺的解剖層次為皮膚→皮下組織(含頸闊肌)→左右二腹肌前腹之間→下頜骨肌→頦舌骨肌→頦舌肌,淺層分布有面神經(jīng)頸支和頸橫神經(jīng)上支的分支,深層有舌動(dòng)、靜脈的分支或?qū)僦?舌下神經(jīng)的分支和下頜骨舌骨肌神經(jīng)等,故天部選用廉泉穴治療吞咽功能障礙。內(nèi)關(guān)穴在中,為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,亦為八脈交會(huì)穴。中醫(yī)認(rèn)為,吞咽功能由神所主,心主血脈,主藏神,相交于胸中,本穴通陰維脈,陰維會(huì)期門(肝募穴),故可平肝潛陽,鎮(zhèn)肝息風(fēng),故人部選用內(nèi)關(guān)穴治療吞咽功能障礙。三陰交在下,位于小腿內(nèi)側(cè),當(dāng)足內(nèi)踝尖上3寸,脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……屬脾,絡(luò)胃,上膈,挾咽。連舌本,散舌下……其支者,復(fù)從胃別,上膈,注心中?！贝颂幍难手甘车?舌本指舌根部。從解剖位置上看,三陰交位于脛骨后緣與比目魚肌之間,針刺的解剖層次是皮膚→皮下組織→趾長屈肌→脛骨后肌→長屈肌,淺層分布有隱神經(jīng)的小腿內(nèi)側(cè)皮支,大隱靜脈的屬支,深層有脛神經(jīng)和脛后動(dòng)、靜脈。三陰交為足太陰脾、足少陰腎、足厥陰肝經(jīng)之交會(huì)穴,可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血,故地部選用三陰交穴治療吞咽功能障礙。三穴同用,兼具上下配穴、遠(yuǎn)近配穴之意,從中醫(yī)角度看,可調(diào)理五臟,通腦竅、心竅、喉竅,治療吞咽困難；從神經(jīng)解剖學(xué)角度看,可調(diào)節(jié)吞咽障礙相關(guān)的神經(jīng)、肌肉。

維生素B12又叫鈷胺素,是唯一含有金屬元素的維生素,具有重要的生理功能,其作為甲基轉(zhuǎn)移酶的輔因子,參與體內(nèi)蛋白質(zhì)和氨基酸的合成,保護(hù)葉酸在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移和儲(chǔ)存,是神經(jīng)系統(tǒng)功能健全不可缺少的維生素。維生素B12參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換成葉酸代謝,促進(jìn)5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸,亦可促使甲基丙二酸轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁?參與三羧酸循環(huán)。此作用關(guān)系到神經(jīng)髓鞘脂類的合成及維持有髓神經(jīng)纖維功能完整,故選擇維生素B12注射液作為穴位注射藥物。

4 小結(jié)

無論從傳統(tǒng)中醫(yī)角度還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析“三才”穴位注射療法,均認(rèn)為該方法可以有效治療腦卒中后吞咽功能障礙。從針灸原理來看,通過“三才”穴位注射整體調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣而獲效。盡管目前臨床治療腦卒中后吞咽功能障礙方法多樣,但“三才”穴位注射療法為腦卒中后吞咽障礙患者和臨床工作者提供了一種行之有效的簡便的治療手段。