范逸品，張華敏，劉寨華

(1. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700； 2. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700；3. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)信息研究所，北京 100700)

膀胱濕熱證是濕熱之邪蘊結膀胱，導致膀胱氣化不利所表現(xiàn)的一類濕熱證候，在中醫(yī)歷代文獻中早有記載。本文擬通過對膀胱濕熱證的古今文獻系統(tǒng)考證，以追溯膀胱濕熱證理論的歷史源流及發(fā)展演變的學術脈絡。

1 膀胱濕熱理論的奠基

膀胱濕熱理論發(fā)端于秦漢時期。秦漢時期的中醫(yī)學典籍《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)對于膀胱生理、病理狀態(tài)及與濕熱之間的關系進行了初步論述。膀胱具有貯存尿液和排泄小便的生理功能。如《素問·靈蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”?！鹅`樞·經水》：“足太陽外合于清水，內屬于膀胱，而通水道焉”。病理狀態(tài)下，膀胱的氣化失司、開合失權，可出現(xiàn)小便不利或癃閉以及小便不禁等癥狀。如《素問·宣明五氣篇》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”?！端貑枴っ}要精微論篇》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！薄秲冉洝穼τ跐駸嵝皻鈱е碌陌Y狀及疾病也進行了闡述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸皾駸岵蝗粒蠼钴浂?，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”?！端貑枴ちo大論篇》云：“濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為跗腫?！薄秲冉洝冯m然沒有明言“膀胱濕熱”，但相關論述為脾胃濕熱理論的提出奠定了基礎。

2 “膀胱濕熱”的提出

隋·楊上善的《黃帝內經太素·卷第三》言：“邪客膀胱及足太陽，膀胱中熱，故按之髀熱，下則小便有澀，上則鼻清涕出也?！敝赋霭螂资苄盁崆忠u會出現(xiàn)小便澀、髀熱等癥狀。宋代《圣濟總錄·卷第九十八》云：“膀胱挾熱則水道澀……而生淋澀之病也。”書中“膀胱挾熱”亦未明確指出熱邪類別，濕熱當涵蓋其中。元·羅天益提出濕熱內蓄膀胱可以導致尿頻、尿少等癥狀。在《衛(wèi)生寶鑒·卷十七》論述道：“濕熱內蓄，不得施行，膀胱竅澀，是以起頻而見少也?！泵鞒醮髟Y在其校補《金匱鉤玄·卷第二》中首先提出“膀胱濕熱”一詞：“滑者，小便精滑下也。俱是膀胱濕熱?！贝髟Y提出膀胱濕熱可以表現(xiàn)為滑精病癥，其實是膀胱濕熱擾動精室，導致精室不固所致。不過他只提到膀胱濕熱所表現(xiàn)的癥狀，對于病因病機未見探討。

3 膀胱濕熱理論的成形

戴元禮首倡“膀胱濕熱”后，明清眾多醫(yī)家對于膀胱濕熱的病因病機及癥狀表現(xiàn)進行了多元探索，對于膀胱濕熱理論有了較為系統(tǒng)的認識。

3.1 關于膀胱濕熱病因病機的論述

虞摶、黃元御等認為，膀胱濕熱來自于脾胃濕熱或肝郁脾濕。虞摶在所著《醫(yī)學正傳·卷之六》云：“夫便濁之證，因脾胃之濕熱下流，滲入膀胱。”黃元御《素問懸解·卷二》云：“溺黃赤者，脾土濕陷，肝木抑遏，郁生下熱，傳于膀胱，膀胱濕熱，故溺黃赤?！闭J為脾濕肝郁進而化熱，傳于膀胱，導致膀胱濕熱。

3.2 對于膀胱濕熱癥狀的探討

這一時期醫(yī)家對于膀胱濕熱的癥狀認識更加深入，認為膀胱濕熱證可以表現(xiàn)為膀胱本腑病癥和膀胱經濕熱病癥兩類。

膀胱本腑病癥主要表現(xiàn)為小便混濁、小便不利、尿頻、尿少、小便淋漓澀痛、血淋、石淋、癃閉等。膀胱濕熱可以導致小便混濁?！夺t(yī)學正傳·卷之六》曰：“脾胃之濕熱下流，滲入膀胱，故使便溲或白或赤而混濁不清也?！卑螂诐駸峥梢员憩F(xiàn)為小便不利?！秱f意·卷一》曰：“小便不利者，是膀胱濕熱?！卑螂诐駸峥梢詫е滦”懔芾鞚?。如《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參卷二十》云：“中宮郁滯，蒸為濕熱，滲入膀胱，因乃似淋非淋，二便牽痛?！薄队卓浦改稀ち茏C門》云：“膀胱濕熱，蓄積日久，而成石淋之證。致溲出如沙石之狀，莖中疼痛?！卑螂诐駸峥梢詫е埋]，《王旭高臨證醫(yī)案·卷之四》曰：“小便短赤，塞而不通，為膀胱濕熱。”

膀胱經濕熱證根據(jù)部位可以分為上半身病證和下半身病證。膀胱經濕熱上半身病證涉及腦疽、玉枕疽、發(fā)腦、發(fā)鬢、發(fā)眉、發(fā)頤、魚尾毒等，膀胱濕熱可以表現(xiàn)為腦疽?！锻饪评砝ぞ硭摹酚涊d：“一人腦疽已十余日，面目腫閉，頭焮如斗……此膀胱濕熱所致”?！耙环蛉四暧獍耸X疽已潰，發(fā)背，繼生頭如粟許，脈大無力，此膀胱經濕熱所致?！鼻鞍傅摹鞍螂诐駸帷备鶕?jù)病癥表現(xiàn)實際上是“膀胱經濕熱”，后案直言“膀胱經濕熱”，顯然作者認為“膀胱經濕熱”等同于“膀胱濕熱”。膀胱經濕熱可以導致玉枕疽?！锻饪普凇ぞ碇摹份d：“玉枕疽生在腦后枕骨中……此太陽膀胱濕熱凝滯而成。”李梴在《醫(yī)學入門·外集》中論述了濕熱侵襲膀胱經可以導致發(fā)腦、發(fā)鬢、發(fā)眉、發(fā)頤、發(fā)背等病癥。“六腑陽毒聚頂，惟太陽膀胱主之。久積痰火濕熱，上蒸于腦，古謂發(fā)腦、發(fā)鬢、發(fā)眉、發(fā)頤、發(fā)背，謂之五發(fā)，至險?！卑螂捉洕駸峥梢员憩F(xiàn)為魚尾毒?！夺t(yī)宗金鑒·外科卷上》云：“此毒生于項后發(fā)際兩旁角處，由足太陽膀胱經濕熱凝結而發(fā)。”膀胱經濕熱下半身病癥可以表現(xiàn)為腰痛、魚口瘡、臀癰、上馬癰、下馬癰、肚門癰、委中毒、青蛇毒、接骨發(fā)等。膀胱經濕熱可以導致腰痛?！毒霸廊珪ぞ碇濉酚涊d：“濕熱聚于太陽，忽病腰痛不可忍?！睗駸崆忠u膀胱經，發(fā)為魚口瘡癥?！度f氏秘傳外科心法·卷之八》曰：“鯉魚便毒即魚口也，生于兩胯之側。陰頭盡處，乃腎與膀胱之所司也，蓋由濕熱透于膀胱。”吳謙等認為，濕熱侵襲膀胱經可以導致臀癰、上馬癰、下馬癰、肚門癰、委中毒、青蛇毒、接骨發(fā)等?！夺t(yī)宗金鑒·外科卷上》云：“臀癰 此證屬膀胱經濕熱凝結而成?！薄吧像R癰與下馬癰，上左下右折紋生，膀胱濕熱憂憤起，黑陷屬重高腫輕”?！岸C俱屬濕熱凝結而成。肚門癰生于大腿肚，屬足太陽膀胱經；箕門癰生于股內近膝，屬足太陰脾經”。“委中毒……由膽經積熱，流入膀胱，壅遏不行而成……亦有焮痛、色赤、潰速者，由濕熱凝結所致”?！扒嗌叨旧榷窍?，形長三寸紫塊僵，腎與膀胱濕熱結，急針蛇頭血出良”?！敖庸前l(fā)，屬膀胱經濕熱凝結而成?！?/p>

3.3 膀胱濕熱對于其他臟腑經絡的影響。

明清一些醫(yī)家將膀胱濕熱流注其他臟腑經絡出現(xiàn)的相關濕熱病證也歸于膀胱濕熱證。如清·陳士鐸認為膀胱濕熱可致黃疸，《辨證奇聞·卷七》云：“一小便點滴不出，小腹膨脹，足腫身黃，此膀胱濕熱結而成癉也。”黃疸其實是膀胱濕熱流注膽腑，導致膽液不循常道所致。清·吳悔庵認為膀胱濕熱可致赤白帶。并在《秘傳內府經驗女科·卷二》中說：“帶下者，有赤有白，或素有濕熱，使?jié)釟鉂B入膀胱，留滯下焦?！背喟讕鋵嵤前螂诐駸崃髯⑷蚊}、帶脈所致。

明清時期醫(yī)家不但正式提出“膀胱濕熱”名稱，而且對于膀胱濕熱因機證治等方面有了更加系統(tǒng)的闡述，膀胱濕熱理論已經成形。

4 “膀胱濕熱證”的提出及規(guī)范

民國時期大腸濕熱的內涵未見明顯變化。新中國成立后，中醫(yī)界開始了中醫(yī)證候分類的研究。一些書籍和教材中開始出現(xiàn)中醫(yī)證候分類的內容，如出現(xiàn)了“某某證”的表述方式。1961年南京中醫(yī)學院編著的《中醫(yī)學概要》[1]中首次使用了“膀胱濕熱證”這一名詞。1987年由趙金鐸等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)證候鑒別診斷學》[2]中，也使用了“膀胱濕熱證”一詞。隨著中醫(yī)證候規(guī)范化工作的持續(xù)推進，在其后的國家規(guī)劃教材和國家標準中，“膀胱濕熱證”則一直沿用下來。如1996年出版的關于中醫(yī)藥學文獻標引和檢索的《中國中醫(yī)藥學主題詞表》[3]，將“膀胱濕熱”作為正式主題詞，1997年出版的中華人民共和國國家標準《GB/T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[4]將“膀胱濕熱證”作為標準證名。2005年出版的全國科學技術名詞審定委員會審定公布的《中醫(yī)藥學名詞》[5]，將“膀胱濕熱證”作為規(guī)范名，說明“膀胱濕熱證”作為中醫(yī)辨證的規(guī)范名已成為共識。不過建國以來的相關著作將“膀胱濕熱”癥狀固定于小便不利、尿血或尿有砂石等疾病，并未涉及膀胱經濕熱相關癥狀，也未提及“膀胱經濕熱”證候術語。依據(jù)明清醫(yī)家相關論述，似應將膀胱經濕熱相關癥狀予以補充，或者另外設立“膀胱經濕熱”證候名才不致有所遺漏。