楊 輝

在《阿拉木圖宣言》［1］發(fā)表40年后，2018年10月世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會(huì)（UNICEF）召開全球初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議，紀(jì)念《阿拉木圖宣言》，并發(fā)表《阿斯塔納宣言》［2］。無論是《阿拉木圖宣言》還是《阿斯塔納宣言》，都是理想的和宏大的。兩個(gè)宣言的起因、高度及內(nèi)容具有相似性，均在宣稱人類社會(huì)的健康理想，且均認(rèn)為初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)這個(gè)理想的途徑?！栋⑺顾{宣言》得到了所有WHO會(huì)員國的支持，在4個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域做出承諾，其中之一就是建立可持續(xù)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)［3］。本文闡述了人類社會(huì)健康理想的內(nèi)涵及實(shí)踐現(xiàn)狀，并結(jié)合《阿斯塔納宣言》的具體內(nèi)容分析了發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的做法，希望可以為中國全科醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 人類社會(huì)的健康理想及實(shí)踐現(xiàn)狀

公正、公平、團(tuán)結(jié)，是《阿拉木圖宣言》和《阿斯塔納宣言》的核心思想。健康是基本人權(quán)，隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，健康的基本人權(quán)應(yīng)得到更好地實(shí)現(xiàn)。盡管在過去40年這項(xiàng)工作取得了明顯進(jìn)展，但在世界各地，人們的衛(wèi)生需求仍未得到滿足，尤其是對(duì)于發(fā)展中國家和弱勢(shì)群體而言。40年前的《阿拉木圖宣言》是國際上各政府對(duì)人人健康理想的宣稱；40年來在全球各國政府和社會(huì)的努力下，全球平均健康水平得到了明顯提升；40年后的現(xiàn)狀正如WHO總干事Tedros所言：“目前，我們僅能為部分人，而不是所有人提供衛(wèi)生保健，因此我們的莊嚴(yán)責(zé)任是，確保今天通過的初級(jí)衛(wèi)生保健宣言能夠保證世界各地每個(gè)人都行使其基本的健康權(quán)”［3］。

人類社會(huì)自出現(xiàn)時(shí)起，就處于相對(duì)的健康和公平狀態(tài)。《阿拉木圖宣言》發(fā)表30年時(shí)，RAWAF等［4］認(rèn)為《阿拉木圖宣言》提倡的公正、公平及團(tuán)結(jié)的價(jià)值，在全球化及貧富國家差距日益增大的情況下越來越難以實(shí)現(xiàn)。如今《阿拉木圖宣言》發(fā)表40年，全球初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展依然呈現(xiàn)國家間、地區(qū)間，甚至國家內(nèi)部的不平衡。世界范圍內(nèi)至少還有半數(shù)的人尚未享受到婦幼保健、傳染病控制、慢性病防治、精神衛(wèi)生、性與生殖健康等服務(wù)?！栋⑺顾{宣言》的意義在于對(duì)人類社會(huì)健康理想的強(qiáng)調(diào)和重申。這個(gè)承諾上承《世界衛(wèi)生組織憲章》中健康與健康權(quán)的宣言以及《阿拉木圖宣言》中人人健康的理想；下啟全民健康覆蓋、“不讓一個(gè)人掉隊(duì)”的聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。盡管人人健康的理想是難以實(shí)現(xiàn)的，但每個(gè)國家及其政府和人民，都可以盡最大的努力去接近這個(gè)理想。2019年聯(lián)合國將召開大會(huì)，推進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健的實(shí)施。

2 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是初級(jí)衛(wèi)生保健的實(shí)踐

《阿拉木圖宣言》明確指出，人人健康是最重要的社會(huì)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，主要依靠衛(wèi)生系統(tǒng)及跨部門的行動(dòng)?！栋⑺顾{宣言》再次重申了《阿拉木圖宣言》的價(jià)值觀和原則，特別是追求公正和團(tuán)結(jié)。雖然初級(jí)衛(wèi)生保健被認(rèn)定為實(shí)現(xiàn)人人健康和全民健康覆蓋的重要途徑，但基本的醫(yī)學(xué)服務(wù)（全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、農(nóng)村醫(yī)學(xué)）是初級(jí)衛(wèi)生保健的必要組成部分，是必要條件而非充分條件，其承擔(dān)著系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)核心、服務(wù)提供者及協(xié)調(diào)者的多重角色。

中國對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的思想和實(shí)踐具有重大貢獻(xiàn)，并一直在踐行著這條道路［5］。新中國成立伊始，農(nóng)村衛(wèi)生工作就已經(jīng)體現(xiàn)了初級(jí)衛(wèi)生保健的思想和原則。愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、“赤腳醫(yī)生”模式，是中國早期在初級(jí)衛(wèi)生保健的具體實(shí)踐。“赤腳醫(yī)生”模式利用有限的醫(yī)療資源，為人口眾多的中國農(nóng)村提供常見病診治和預(yù)防服務(wù)［6］。改革開放后，中國共產(chǎn)黨和政府、各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、廣大社區(qū)開展了大量以農(nóng)村為重點(diǎn)的初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)。20世紀(jì)末期，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)開始在中國城市地區(qū)發(fā)展起來［7］，近年來采用農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)生培養(yǎng)的方式，將城市的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)推廣至廣大的農(nóng)村地區(qū)［8］。根據(jù)《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2017年底，中國共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)933 024家，共有全科醫(yī)生252 717人，每萬人口全科醫(yī)生1.82人（2016年為1.51人）；2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次為442 891.6萬人次，占總診療人次的54.2%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次為180 621.6萬人次，占總門急診人次的23.0%［9］。

2.1 全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng) 多數(shù)國家和地區(qū)的全科醫(yī)學(xué)/基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、政策存在差異，有很多種方法可以對(duì)這種差異進(jìn)行區(qū)別和分類。其中的一個(gè)關(guān)鍵視角是：觀察全科醫(yī)學(xué)在國家和地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)中是處于核心位置，還是處于邊緣位置；全科醫(yī)學(xué)是社區(qū)居民的第一接觸，還是備用的選擇；全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是全民普遍可及，還是只適用于一部分人［10］。這個(gè)視角非常重要，在那些“只實(shí)現(xiàn)了一部分健康”的衛(wèi)生系統(tǒng)中，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是被衛(wèi)生行政和醫(yī)學(xué)界邊緣化的。有明確證據(jù)表明，良好的基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)會(huì)給人民帶來更好的健康結(jié)果、更低的醫(yī)療費(fèi)用、更大的健康公平［11］?！栋⒗緢D宣言》所帶動(dòng)的初級(jí)衛(wèi)生保健研究，也讓結(jié)果越來越明確，初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)在醫(yī)療服務(wù)的安全、有效、效率、以人為本、及時(shí)、公平上發(fā)揮著重要作用［4］。

在健康公平性較好、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)具有成本效益的國家和地區(qū)，全科醫(yī)學(xué)是最重要的第一接觸點(diǎn)。這與國家的衛(wèi)生政策密切相關(guān)，把握好公平與效率之間的平衡，并把包括健康在內(nèi)的民生視為最重要的政策責(zé)任。然后在這個(gè)理念的指導(dǎo)下，支持或建立公平可及的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)。其中最重要的工具是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策，要采用適宜的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策，支持全科醫(yī)學(xué)去發(fā)展具有勝任力的隊(duì)伍、解決常見的健康問題、及時(shí)協(xié)調(diào)所需要的其他健康和?？品?wù)。

全科醫(yī)學(xué)對(duì)健康公平和協(xié)調(diào)的重要性，并不意味著要完全由政府部門來舉辦全科醫(yī)學(xué)，而是要考慮到政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織對(duì)全科醫(yī)學(xué)的合作發(fā)展。因此相關(guān)的衛(wèi)生政策和制度，不僅包括由政府部門提供公共健康產(chǎn)品，同時(shí)也包括給市場(chǎng)提供基本醫(yī)療服務(wù)的空間，并允許醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)組織在標(biāo)準(zhǔn)制定、質(zhì)量改進(jìn)、人員準(zhǔn)入、教育培訓(xùn)上發(fā)揮作用。

體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)可及性的一個(gè)重要方面，是經(jīng)濟(jì)可及性。這包括服務(wù)費(fèi)用中的個(gè)人承付比例以及醫(yī)療保險(xiǎn)在各社會(huì)階層中的公平性。根據(jù)中國全國衛(wèi)生總費(fèi)用核算預(yù)計(jì)，2017年政府、社會(huì)、個(gè)人衛(wèi)生支出分別占衛(wèi)生總費(fèi)用的30.1%、41.1%、28.8%，個(gè)人衛(wèi)生支出占比與上年基本持平。2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均門診費(fèi)用117.0元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用66.5元，按可比價(jià)格分別較上年增長(zhǎng)了7.4%和3.9%［9］。需要進(jìn)一步分析的內(nèi)容包括：在基本醫(yī)療服務(wù)中的共付比例，在區(qū)域內(nèi)醫(yī)院與基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的比例，在國際間衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例。

2.2 全科醫(yī)學(xué)組織 醫(yī)學(xué)服務(wù)的組織處于“豎井叢林”的狀態(tài)，專科服務(wù)更多地關(guān)注人體的具體器官，重視疾病但忽視了人的整體性，且各?？崎g互不相連，這也是20世紀(jì)10年代后醫(yī)學(xué)?？苹l(fā)展的結(jié)果。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和?？苹瑤淼氖轻t(yī)院服務(wù)成本的持續(xù)上漲。以患者利益為出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)服務(wù)之間互助、分擔(dān)責(zé)任、部門之間協(xié)同，成為醫(yī)學(xué)系統(tǒng)改革的關(guān)鍵方面。針對(duì)割裂的衛(wèi)生系統(tǒng)和過度重視疾病的問題，WHO提出了以人為本整合性的衛(wèi)生服務(wù)［12］。

全科醫(yī)學(xué)組織的健康發(fā)展在于與其他?？频暮献髋c分擔(dān)服務(wù)。中國的建設(shè)策略是建立并完善分級(jí)診療制度，通過健全的轉(zhuǎn)診制度，在更全面的全科與更專業(yè)的?？浦g搭建起“橋梁”，從而發(fā)揮整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的成本效益和效率。減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院間對(duì)患者的競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)以患者健康結(jié)果最大化為目的的醫(yī)學(xué)服務(wù)間合作。而持續(xù)性開展分級(jí)診療的一個(gè)條件，就是要發(fā)展更完善、更強(qiáng)大的全科醫(yī)學(xué)，讓其展示出其他專科服務(wù)不可替代的功能。

全科醫(yī)學(xué)組織的結(jié)構(gòu)質(zhì)量，包括人力資源、籌資和投入、基本硬件建設(shè)、信息系統(tǒng)支持、業(yè)務(wù)管理水平等，其中核心的問題是具備一支有勝任力、準(zhǔn)備好并有積極主動(dòng)服務(wù)精神、能夠可持續(xù)發(fā)展的全科人才隊(duì)伍。正如《阿斯塔納宣言》提到的：“我們期望各地訓(xùn)練有素的、有技術(shù)和有熱情并勤勉負(fù)責(zé)的衛(wèi)生專業(yè)人員，以同情、尊重和體面的方式為所有人提供高質(zhì)量、安全、全面、綜合、便利、可獲得的和負(fù)擔(dān)得起的初級(jí)衛(wèi)生保健和衛(wèi)生服務(wù)”。但目前在中國，與已經(jīng)長(zhǎng)期發(fā)展的臨床專科相比，全科醫(yī)學(xué)的力量尚薄弱，全科醫(yī)生的服務(wù)能力也有待提高。

2.3 全科醫(yī)學(xué)服務(wù) 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)應(yīng)該是廣泛可及、全面、綜合、便利、公平的，這也是全科醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)價(jià)值。阻礙服務(wù)公平性的因素很多，在中國，城鄉(xiāng)和地區(qū)之間的基本醫(yī)療服務(wù)利用差異一直存在，不同戶籍和職業(yè)居民的醫(yī)保受益情況也有所不同，尚未做到無疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于弱勢(shì)群體而言。一個(gè)公平的醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)，是要通過高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)來實(shí)現(xiàn)的。從全科醫(yī)生勝任力的角度來看，醫(yī)生應(yīng)該無偏地提供具有文化勝任力的服務(wù)，這取決于醫(yī)生對(duì)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居民的文化、健康信仰、疾病帶來的影響的理解。

根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018》，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次呈上升趨勢(shì)，但基層衛(wèi)生服務(wù)利用呈逐年下降趨勢(shì)，從2013年的59.12%下降至2017年的54.12%［13］。雖然以全科醫(yī)學(xué)為中心的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)正處于逐漸建立和完善的過程中，但全科醫(yī)學(xué)服務(wù)與醫(yī)院專科服務(wù)尚未形成良性合作結(jié)構(gòu)和成熟的分級(jí)診療格局，這與全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量有關(guān)。居民選擇全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的原因主要有兩方面：一是在需要醫(yī)學(xué)服務(wù)時(shí)全科醫(yī)生是否能夠聯(lián)系到（可及性），二是在接受全科醫(yī)學(xué)服務(wù)時(shí)是否能夠有效解決問題（服務(wù)質(zhì)量）。進(jìn)一步來看，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量中的有效性，既包括醫(yī)生是否能夠與患者進(jìn)行有效的溝通以及建立起良好的醫(yī)患關(guān)系（人際關(guān)系質(zhì)量），也包括是否能夠有效地解決患者的問題并在需要的時(shí)候及時(shí)準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)診（醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量）［14］。居民對(duì)于選擇何種醫(yī)學(xué)服務(wù)具有選擇權(quán)和選擇可能性，因此服務(wù)質(zhì)量對(duì)居民的就診路徑具有重要影響。

服務(wù)質(zhì)量是基本醫(yī)療服務(wù)的生命線。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的質(zhì)量并非狹義理解的高新技術(shù)，而是符合基本醫(yī)學(xué)服務(wù)原則的質(zhì)量。比如，只有少部分人有資格得到的（或免費(fèi)得到的）服務(wù)，即便采用了最新的醫(yī)學(xué)科技和信息技術(shù)，也不是高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)。有質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，是以人為本的、富于同理心和關(guān)懷的、善于溝通和有良好關(guān)系的、采用適宜和具有成本效益干預(yù)的、合理實(shí)驗(yàn)室檢查和合理處方、響應(yīng)當(dāng)?shù)厝嗣窠】敌枰摹⒕哂形幕舾行缘?、符合醫(yī)學(xué)倫理和法律的服務(wù)。全科醫(yī)學(xué)的這個(gè)質(zhì)量特征，不僅需要得到醫(yī)學(xué)界人士的共識(shí)，也需要社區(qū)居民的知情和認(rèn)可。

全科醫(yī)學(xué)的安全問題，涉及操作流程，可參考初級(jí)衛(wèi)生保健環(huán)境下的患者安全（WHO手冊(cè)）。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的安全問題，也是居民做出選擇的重要考量。澳大利亞的Motta教授提出全科醫(yī)學(xué)的安全診斷模型，在于讓醫(yī)生在每次接診中考慮到最可能的診斷、關(guān)注威脅生命的嚴(yán)重疾病、想到罕見的健康問題、識(shí)別“戴面具”的臨床表現(xiàn)以及探索患者的真正就診目的［15］。安全的話題也包括全科醫(yī)生和護(hù)士的安全，包括診所內(nèi)的安全和出診服務(wù)的安全，涉及醫(yī)生的軀體健康和心理健康問題［16-17］。關(guān)注醫(yī)患雙方均安全的服務(wù)，是居民樂于獲得和信任的服務(wù)。

綜上所述，初級(jí)衛(wèi)生保健提出40年來，仍是一項(xiàng)未竟的事業(yè)。雖然全科醫(yī)學(xué)不是初級(jí)衛(wèi)生保健的全部，但其是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的核心。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)以其第一接觸、連續(xù)服務(wù)、成本效益、植根社區(qū)、預(yù)防為主、綜合服務(wù)等特征，成為初級(jí)衛(wèi)生保健的核心要素，也成為國家和地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展中需要加強(qiáng)和重點(diǎn)扶植的重要醫(yī)學(xué)服務(wù)領(lǐng)域。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)在初級(jí)衛(wèi)生保健中的擔(dān)當(dāng)與作用，將直接貢獻(xiàn)于全民健康覆蓋以及聯(lián)合國的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。然而，全科醫(yī)生不能單獨(dú)作戰(zhàn)，而是有賴于社區(qū)團(tuán)隊(duì)及其支持，有賴于組織的強(qiáng)健和醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的改革，有賴于國家和地區(qū)將基本醫(yī)療服務(wù)真正作為衛(wèi)生系統(tǒng)的核心。

志謝：對(duì)世界衛(wèi)生組織西太區(qū)駐華辦事處張拓紅教授給予的大力支持和寶貴建議表示衷心的感謝。

本文鏈接：《阿斯塔納宣言》節(jié)選——

在4個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域做出承諾：（1）為基層醫(yī)療做出勇敢的政治決策及承擔(dān)；（2）建立可持續(xù)發(fā)展的基層醫(yī)療服務(wù)；（3）增強(qiáng)個(gè)人和社區(qū)的權(quán)能；（4）匯結(jié)各持份者以支持有關(guān)的政策、策略及計(jì)劃。

推動(dòng)初級(jí)衛(wèi)生保健取得成功的因素包括：（1）知識(shí)和能力建設(shè)。（2）衛(wèi)生人力資源。我們將繼續(xù)投資于初級(jí)衛(wèi)生保健人力資源的教育、培訓(xùn)、招聘、發(fā)展、激勵(lì)和留用措施，使這支隊(duì)伍具備適當(dāng)?shù)募寄芙M合。（3）技術(shù)。我們支持使用優(yōu)質(zhì)、安全、有效和負(fù)擔(dān)得起的藥物（適當(dāng)時(shí)包括傳統(tǒng)藥物）、疫苗、診斷及其他技術(shù)，從而推廣和擴(kuò)大對(duì)一系列衛(wèi)生保健服務(wù)的獲取。（4）融資。我們呼吁所有國家繼續(xù)投資于初級(jí)衛(wèi)生保健以改善健康結(jié)果。（5）增強(qiáng)個(gè)人和社區(qū)權(quán)能。我們支持個(gè)人、家庭、社區(qū)和民間社會(huì)組織的參與，鼓勵(lì)其參與制定和實(shí)施對(duì)健康有影響的政策和計(jì)劃。我們將促進(jìn)提高健康素養(yǎng)，努力滿足個(gè)人和社區(qū)對(duì)可靠健康信息的期望。