王 聰，陳云飛

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 200437)

失眠是以頻繁而持久的入睡困難和(或)睡眠維持困難并致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙，可孤立存在或與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，并可伴隨多種覺醒時功能損傷[1],屬于中醫(yī)學中“不寐”“不得臥”“不得眠”等范疇，認為是由于臟腑功能失調(diào)、陰陽失交、營衛(wèi)失和等原因而造成睡眠不足的病證。就失眠的發(fā)生與五臟關系來看，“從肝論治”理論深厚并逐漸成為現(xiàn)今診療的主導方向。通過大量的古今文獻分析發(fā)現(xiàn)，失眠從肝論治具備完善的理論依據(jù)和較佳的臨床應用，七情變化所致失眠或失眠伴有情志變化的患者均可從肝調(diào)治[2]。本文擬對失眠所涉及的中醫(yī)病因病機予以歸納，探討從肝論治失眠的理論基礎，研究其臨床應用價值及舉例說明常用的方藥針灸處方，以期加深對從肝論治失眠理論的理解，提高臨床醫(yī)師水平，增強失眠診療效果。

1 失眠的中醫(yī)病因病機

早在《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》中便較早地提出了失眠病證，稱為“不得臥”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)《傷寒論》沿用這一叫法并直至《難經(jīng)》提出“不寐”一詞。雖然對失眠的認識歷史悠久且各醫(yī)家稱謂不同，但是狹義上講其古代稱謂應為“不寐”[3]，是以不能入眠或眠后易醒以及醒后不能入睡、時睡時醒，甚至整晚難以入眠為特征。

首先，《內(nèi)經(jīng)》認為陰陽不交是不寐發(fā)生的根本所在?！鹅`樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”只有陰陽調(diào)和，人體的睡眠才能正常，相反陰陽的偏勝偏衰、陰陽失交可致失眠?！毒霸廊珪げ幻隆穂4]亦云：“及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！逼浯危瑺I衛(wèi)失調(diào)亦為常見病因。《靈樞·營衛(wèi)生會》載：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！碧崾緺I氣行于脈內(nèi)、衛(wèi)氣行于脈外的運行規(guī)律與人體睡眠關系緊密，營衛(wèi)失調(diào)易致不寐。《諸病源候論·卷三》[5]所言：“榮衛(wèi)未和……陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”也是此意。再者，臟腑功能失衡也可造成失眠?！端貑枴げ∧苷撈吩疲骸叭擞信P而有所不安者何也？岐伯曰：臟有所傷，及精有所乏，倚則不安。”失眠與五臟功能的協(xié)調(diào)密切相關，若因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸損傷等原因造成臟腑功能失衡可致失眠。亦如《類證治裁·不寐》[6]云：“由肝虛受邪，夢中驚悸，魂不守舍……思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐》[7]指出：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！闭J為各種病理因素影響臟腑功能正常發(fā)揮為失眠的常見病機。

2 從肝論治失眠的理論基礎

2.1 肝主疏泄與失眠

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，與人體生理機能的正常運作密切相關?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》[8]云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！笔叩陌l(fā)生以陰陽不交為總綱，營衛(wèi)失調(diào)為體現(xiàn)，五臟虛實為基礎，而五臟之中，肝為調(diào)節(jié)氣機的樞紐，肝失去條達舒暢之性，最易致氣機不暢而發(fā)為不寐[9]。肝失疏泄所造成的失眠，輕則氣機郁滯、脈絡受阻，重則久郁化火、火盛傷陰、燥擾不寧、神明被擾?！杜R證指南醫(yī)案·卷六》[10]所講“悒郁動肝致病……疏泄失職”“惱怒肝郁，思慮脾傷，面黃脈澀，寤不成寐”正是如此?，F(xiàn)在社會節(jié)奏加快，生活壓力較重，最易誘發(fā)肝郁，形成肝失疏泄的病理變化，最終形成失眠、焦慮、抑郁等狀態(tài)。張婭等[11]運用流行病學方法，對1379例原發(fā)性失眠患者進行中醫(yī)辨證分型，結果顯示陽證病例占79.8%，其中又以肝郁化火型和陰虛火旺型為主。

2.2 肝主藏血與失眠

《素問·五臟生成篇》云：“故人臥血歸于肝”，因此王冰稱“肝主血?！?。血是精神活動的載體，“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。相反，若肝藏血功能異常，不但機體不能得到滋養(yǎng)，而且血不化神、血不養(yǎng)神導致不寐。另外，肝藏血，血舍魂，魂乃神之變?！鹅`樞·本神》指明：“隨神往來者謂之魂?！薄堆C論·臥寐》[12]又闡明魂與失眠的重要關系：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝則不寐。”肝主藏血功能正常發(fā)揮，則魂舍于肝、神有所安，否則易出現(xiàn)失眠并伴有多夢囈語、眠后驚醒等癥狀。正如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》[13]云：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐，魂不安者夢多，魂不強者虛怯?！笨梢?，肝藏血功能的正常直接關系著失眠的發(fā)病。

2.3 肝開竅于目、子午流注與失眠

肝開竅于目，足厥陰肝經(jīng)上連目系，眼睛的正常功能有賴于肝主疏泄與肝主藏血功能的正常發(fā)揮。《類經(jīng)·八卷》[14]載：“肝開竅于目，肝得血則神聚于目，故能視?！倍康拈_合是人體覺醒與睡眠的主要生理表現(xiàn)，因此肝開竅于目與失眠關系緊密。再者，根據(jù)子午流注理論，丑時(凌晨1～3點)全身氣血流注于肝，若此時失眠應考慮肝的病變。同樣若肝有病變，患者容易在丑時入睡困難或噩夢紛擾，丑時易醒、醒后入睡困難為主癥。亦有現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[15-17]，褪黑素與人體的“睡眠-覺醒”節(jié)律關系緊密，而人體褪黑素的分泌一般在夜間9～10點開始，午夜2～3點為高峰期，清晨7～9點停止分泌，這與丑時肝經(jīng)旺盛理論相一致。

3 從肝論治失眠的臨床應用

3.1 中醫(yī)中藥

劉曉萌[18]通過分析從肝論治失眠的隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在所有治療措施中以中藥治療占81.18%。黃俊山認為失眠的發(fā)生多與肝失疏泄、肝血暗耗關系密切，多責之于“木旺乘土”，并將失眠病因歸結為肝臟虛證，強調(diào)診治失眠應先辨陰陽變化、次辨虛實病機、后辨津液氣血，善于運用自擬松郁安神方或酸棗仁湯治療[19-21]。王翹楚認為 “腦主神明，肝主疏泄，心主血脈”在睡眠中的作用，疏肝解郁、平肝潛陽、活血清熱為其失眠的基本治法，所用方劑中的核心中藥為天麻、鉤藤、葛根、川芎、柴胡等藥物[22-24]。武艷慧[25]強調(diào)肝主疏泄在睡眠中的作用，將失眠證分為肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁脾虛、肝郁血瘀等證型，常用中藥為薄荷、郁金、柴胡、香附、合歡花等疏肝藥。許良等[26]運用平肝活血方(煅牡蠣、葛根、柴胡、丹參、茯神、合歡皮、夜交藤等隨癥加減)治療肝郁瘀阻型失眠癥伴記憶力減退的患者,效果顯著。鄭舒月等[27]通過文獻統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥從肝論治失眠出現(xiàn)頻次較高的方劑為基于《傷寒論篇》六經(jīng)辨證的小柴胡湯，基于疏泄肝氣治則的柴胡疏肝散合一貫煎，基于疏肝清心治則的丹梔逍遙散或清心平肝湯等自擬方，基于清瀉肝火的龍膽瀉肝湯、加味奔豚湯和順氣寧神飲等。

3.2 針灸推拿

焦楊等[28]通過研究古代典籍與現(xiàn)代文獻，指出針灸從肝調(diào)治失眠以合谷、太沖、四神聰、百會為主穴。合谷太沖相配古稱“開四關”，正如《針灸大成·卷七》云：“四關穴，即兩合谷、兩太沖是也[29]；四神聰配百會可以上疏下導、宣通氣機。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會、四神聰治療失眠可以有效提高人體內(nèi)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)含量[30]。王政研等[31]從肝論治治療失眠，治療組主穴為百會、安眠、四神聰、肝俞、膈俞、太沖，對照組口服西藥艾司唑侖片治療，針刺組對患者入睡時間、睡眠質(zhì)量的改善優(yōu)于對照組，兩者之間在焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)方面治療組優(yōu)于對照組。同樣，以上團隊又以肝俞、期門刺絡放血拔罐法治療肝郁化火型失眠，俞募同取、陰陽同調(diào)，與單純針刺組和單純火罐組對照試驗，得出肝經(jīng)俞募穴相配采用刺絡放血加拔罐法對于肝郁化火型失眠療效顯著[32]。

在推拿方面，呂明等[33]運用隨機對照試驗研究100例肝郁化火型失眠患者，揭示了推拿循經(jīng)論治、從肝論治失眠的臨床可行性。另外，武廣軍[34]采用針灸埋線法治療肝火擾心型失眠得出結論，以從肝論治為理論基礎的穴位埋線法能明顯改善肝火擾心型失眠患者入睡困難癥狀和延長睡眠時間。晏桂香[35]應用針灸配合耳穴壓豆治療肝郁氣滯型失眠，主穴為百會、神庭、神門、四神聰、足三里、太沖，耳穴壓豆主穴為心、肝、神門、腦，取得顯著療效。徐玲英[36]指出針灸推拿從肝論治失眠，可分為疏肝法與養(yǎng)肝法，在辨證論治基礎上精準治療，會取得更好的臨床效果。

3.3 針藥結合

針灸和藥物治療失眠有其獨特優(yōu)勢，但同時擁有各自的不足，因此許多醫(yī)家采用針灸聯(lián)合藥物治療失眠，取得良好效果。楊卓欣治療肝郁脾虛型失眠善于取任、督穴位，認為“調(diào)任通督針法”可交通陰陽、調(diào)和臟腑；在此基礎上結合臟腑辨證、中藥治療、針藥結合，能同時發(fā)揮針灸快速奏效、中藥長久鞏固的作用特點[37]。同樣，李彥欣等[38]善取任督穴位并結合四逆散治療肝郁脾虛型失眠，治療組與對照組比較有效率有明顯差異。蘇浩[39]采用針藥同用治療肝郁化火型失眠進行隨機對照臨床試驗，對照組口服艾司哇侖片，治療組常規(guī)針刺配合中藥丹梔逍遙散，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義。張曉哲[40]從肝論治失眠，治療組采用龍膽瀉肝丸加減配合常規(guī)針灸取穴，其中太沖、行間兩穴采用捻轉瀉法，對照組單純口服龍膽瀉肝丸，治療組有效率顯著高于對照組，從而肯定了針藥結合從肝論治失眠的良好療效。

4 總結

綜上所述，失眠一證雖涉及諸多病因，但其基本病機以陰陽不交、營衛(wèi)失調(diào)、臟腑功能失衡為多見。隨著當今社會經(jīng)濟迅猛發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來越快，隨之而來的工作學習壓力也與日俱增，情志因素對疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重大影響，以失眠為主癥的病患多伴有情志問題，而此類失眠多與肝有關，因此從肝論治失眠已經(jīng)成為治療失眠的主要方向之一。肝主疏泄、調(diào)暢全身氣機，肝主藏血、化神養(yǎng)神。另外肝開竅于目與睡眠直接相關，而且睡熟時間段丑時為肝經(jīng)所主，從肝論治失眠有著深厚的理論依據(jù)。鑒于此，臨床中從肝論治失眠已經(jīng)在中藥方劑、針灸推拿、針藥結合等方面獲得長足發(fā)展?，F(xiàn)代文獻中仍以中藥治療占較大比例，針灸推拿等療效顯著并具有獨特的優(yōu)勢，為今后發(fā)展的重要方向?？傮w來看，所存文獻中理論研究以古代居多，缺乏相應的現(xiàn)代機理探討，臨床報道偏向于個體經(jīng)驗和療效觀察，而試驗設計缺乏嚴謹性，隨機對照盲法缺乏規(guī)范性，同時臨床療效評定標準不一。通過本文可以基本了解從肝論治失眠的理論基礎與臨床應用，為現(xiàn)今臨床醫(yī)師提供指引，利于今后更好地利用現(xiàn)代科學與醫(yī)療技術，探索從肝論治失眠的新原理、新機制、新方法。