李建鴻，蔣開平

(廣東省佛山市中醫(yī)院肝病科，廣東 佛山 528000)

火為自然界五行之一，指陽性、熱性一類物象或亢進的狀態(tài)。中醫(yī)學認為火為六淫邪氣之一，與暑熱同性，但無明顯季節(jié)。于人體而言，火有生理病理之不同。生理之火乃陽氣所化，系生命的動力，如少火、命門火、相火等；病理之火乃臟腑機能失調(diào)而亢進的表現(xiàn)，如壯火、陰火、肝火、心火等。蔣開平教授是第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，廣東省名中醫(yī)，在臨床十分重視“火”的甄別應用。他認為，火在中醫(yī)理論體系中具有非常獨特的重要地位，而在中醫(yī)理論的諸多火中，相火與陰火不僅在概念上爭議較多，而且容易在臨床運用中混淆，故必須將相火陰火納入一個界面整合，并從理法方藥角度深入辨析?，F(xiàn)總結(jié)其辨析相火陰火的學術(shù)經(jīng)驗，以飧同道。

1 辨相火

1.1 相火概念

《素問·天元紀大論篇》提出：“君火以明，相火以位；君火奉天宣行，相火守位稟命?！痹ぶ斓は凇陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗愤M一步論述了相火的命名內(nèi)涵[1]：“火內(nèi)陰而外陽，主乎動者也，故凡動皆屬火……以位而言,生于虛無，守位稟命，因其動而可見，故謂之相?！鼻濉む崥J安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分苯又该髁讼嗷鸬谋举|(zhì)[2]：“君火，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即腎中之陽?！币虼耍Y開平強調(diào)腎中真火或腎中之陽即為相火，中醫(yī)思維中必須將腎陽拔高至相火角度予以認識和理解。如腎陽虛患者，臨床僅見一派陽虛寒盛征象，則可從腎陽角度認識；在此基礎上，若出現(xiàn)“真寒假熱”或“上熱下寒”等虛陽浮越征象者，則須從相火角度理解。

1.2 相火定位

綜合歷代醫(yī)家認識，相火有廣義、狹義之分。廣義者，肝、膽、腎、胞絡、三焦均內(nèi)寄相火，但其根源均在命門。正如金·張元素《臟腑標本寒熱虛實用藥式》所論[3]：“命門為相火之原，天地之始，藏精生血……主三焦元氣，三焦為相火之用，分布命門元氣，主升降出入，游行天地之間，總領五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡內(nèi)外上下左右之氣。”狹義者，相火則指肝腎之火，亦即元·朱丹溪“肝腎之陰，悉具相火”之論，又稱為“龍雷之火”或“雷龍之火”。若再細分，則肝火為雷火，因肝于后天八卦配震卦，震為雷；腎火為龍火，因腎為水臟，龍為水中之物，所謂龍潛淵中。震為雷，亦為動；龍性暴烈，易動難馴。至于是否屬病態(tài)，關(guān)鍵還得看此火是否妄動而離位。因此，蔣開平主張相火定位要“一抓命門，二看肝腎”。抓命門主要著眼相火對機體五臟六腑營衛(wèi)經(jīng)絡的溫煦作用，看肝腎則要充分理解“龍雷之火”之內(nèi)涵。清·喻嘉言《醫(yī)門法律》[4]曰：“陰邪旺一分，則龍雷火高一分，譬如盛夏之日，陰霾四布則龍雷奔騰，離照當空則群陰消散”的論述生動形象，可仔細品味。

1.3 相火生理

蔣開平強調(diào)要認識相火的生理作用，必須首先理解陽氣對于人體的重要性。《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！泵鳌埥橘e《類經(jīng)·陰陽類》曰[5]：“火，天地之陽氣也，天非此火，不能生物；人非此火，不能有生，故萬物之生，皆由陽氣，但陽和之火則生物?！辈⒃凇额惤?jīng)附翼·求正錄》中強調(diào)[6]：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！币源岁P(guān)聯(lián)根于命門或為真火之相火，則相火是溫養(yǎng)臟腑的元氣之火，是維持人體正常功能活動的動力，是人體不可或缺的重要正氣[7]。在體內(nèi)陰陽平衡維系中，相火的生理作用舉足輕重，具體表現(xiàn)在君相安位、水火共宅、水火相濟等[8]。

1.4 相火病理

相火離位則為病，其病理機制主要體現(xiàn)在3個方面，即精血虧虛，陽不負陰，相火失養(yǎng)之“陰虛火旺”；命門陰盛，元陽畏避，游散不歸之“陽虛火浮”；相火亢盛，君火過極，君相失衡之“相火妄動”。為便于臨床理解應用，蔣開平結(jié)合前賢心得[9]，習慣將陰虛火旺對應“水淺不養(yǎng)龍”，陽虛火浮對應“水寒不藏龍”，相火妄動對應“水火不濟”，以強化相火的病理特征。

1.5 相火病位

相火離位為病，當有病位征象可循。蔣開平認為火性炎熱、向上向外，相火的病位當重點關(guān)注頭面、耳目、口鼻、頸喉、胸肺及皮膚、四肢等人體向上向外部位的“龍雷之火”陽熱征象。此外，還有下陷于二陰之間的失位之火，即明·張介賓《景岳全書·火證》所論[10]：“陽陷于下，而見于便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也?！?/p>

2 析陰火

2.1 陰火概念

關(guān)于陰火的概念，一直存在學術(shù)爭鳴[11]。蔣開平認為，對陰火概念的理解應執(zhí)簡馭繁，以廣義、狹義區(qū)分即可。廣義上，陰火為相火妄動移位的病理之火，陰虛火旺、陽虛火浮、水不濟火等均屬此列；狹義上，陰火為李東垣首創(chuàng)，即《脾胃論》[12]“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”之論，故脾胃內(nèi)傷、中氣不足導致的相火失位即為陰火。廣義陰火已為相火所包羅，故臨床宜重點關(guān)注狹義之陰火，即“脾胃氣虛、陰火上沖”，特別是對補中益氣湯“甘溫除大熱”解析的應用。對此蔣開平總結(jié)為不明陰火之理，難解補中益氣湯之意。為充分理解狹義陰火的概念，故十分注重火、土、水三者關(guān)系的把握，并推崇清·黃元御《傷寒懸解》[13]“水之所以不能勝火者,全賴乎土；水雖有勝火之權(quán)，而中州之土，堤其陰邪，則寒水不至泛濫，而君火不至漸亡”的精辟論斷。

2.2 陰火致病特點

由于臨床重點關(guān)注狹義之陰火，故關(guān)于陰火的致病特點推崇李東垣《脾胃論》之說[12]：“蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪。脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護其營衛(wèi)，則不任風寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也。”

3 整合相火陰火診斷界面

前述辨析相火、陰火已知，相火有廣義狹義之分，陰火亦有廣義狹義之別，理論研究具有較高的學術(shù)價值。但于臨床而言則有“臨淵羨魚”之虞，如何“退而結(jié)網(wǎng)”？蔣開平從臨床實效性出發(fā)，一旦患者有相火陰火論治切入點，則在繼承吸收先賢學術(shù)思想基礎上，不將相火、陰火“分庭抗爭”，而是將其納入一個界面統(tǒng)籌應用，該相火則相火，該陰火就陰火，并結(jié)合多年臨床實踐，從定病位、問寒熱、重脈象、辨虛實等方面整合相火陰火的臨證診斷界面。

3.1 定病位

察相火，關(guān)注頭面、耳目、口鼻、頸喉、胸肺及皮膚、四肢等人體向上向外部位的“龍雷之火”陽熱征象；觀陰火，在相火病位基礎上甄別脾胃元氣衰弱征象之有無，有則屬陰火，無則歸相火。

3.2 問寒熱

上熱下寒、內(nèi)寒外熱、真寒假熱、五心煩熱者屬相火，五心煩熱兼手心熱而手背涼者歸陰火。

3.3 重脈象

脈象舉之浮越、尋之無力或寸滑尺弱者，謂之“陽浮陰弱”屬相火；脈象微細不浮或洪大無力者，歸陰火者。

3.4 辨虛實

相火陰火之于臨床虛多實少。虛者多基于腎陰虛、腎陽虛、陰陽兩虛之相火移位及脾胃氣虛之陰火上沖。實者，依李東垣之說多為郁熱、濕熱、情志之火等各種實證之火[14]，雖為陰火之屬，卻不離《內(nèi)經(jīng)》病機十九條“火(熱)”之宗。為避免混淆，故不作為臨床辨別陰火的首發(fā)考量因素。

4 歸納相火陰火證候類別

蔣開平強調(diào)對相火陰火證候類別的歸納不能落入臟腑辨證通識套路，而要在相火陰火統(tǒng)一診斷界面拔高中醫(yī)思維格局，提煉專屬常見證候類別，體現(xiàn)臨證立法處方的指導價值。

4.1 陰虛火旺(水淺不養(yǎng)龍)

陰虛火旺多因真陰虧損、水不制火所致，可見腰酸疲乏、頭暈耳鳴、遺精早泄、口干咽痛、兩顴潮紅、五心煩熱、午后潮熱、舌紅少苔或無苔、脈細數(shù)等。

4.2 陽虛火浮(水寒不藏龍)

陽虛火浮多因元陽衰敗、火不歸源所致，可見面色白光白或黧黑、腰軟乏力、形寒肢冷、陽痿、早泄、精冷、宮寒不孕、性欲減退、大便稀溏或五更泄瀉、小便頻數(shù)清長或夜尿多、舌淡苔白、脈沉細無力(尺部尤甚)等。在此基礎上，可以出現(xiàn)陽浮頭面咽喉之間的“戴陽”證、陽浮于外而發(fā)于皮膚肌肉之間的“格陽”證及陽陷于下而見于便溺二陰之間的“失位之火”證。

4.3 相火妄動(水火不濟)

因于心火旺盛、腎水失溫、真陽不足者，可見心中煩熱、急躁失眠、口舌生瘡、口渴舌紅、畏寒肢冷、腰膝酸軟、早泄遺精、夜尿增多等。因于真陰耗損、腎水不升、心火無制者，可見虛煩不眠、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、咽干口燥、舌紅苔少、脈細數(shù)等。

4.4 脾胃氣虛、陰火上沖

既有形體不足、脾胃消化吸收功能障礙的見證，如肢體沉重、四肢不收、倦怠嗜臥、氣短乏力、精神衰少、頭痛目眩、納差食少、便溏腹脹等，又有陰火上沖的火熱征象，如發(fā)熱惡熱、煩躁口渴、手足煩熱、肌熱如燎、不欲更衣、脈洪大、形寒燥熱、寒熱交替、氣喘聲高、心煩多怒、口苦舌干、淋溲腹痛、官竅積熱等。

5 梳理相火陰火立法處方

在相火陰火統(tǒng)一診斷界面基礎上，蔣開平依據(jù)所歸納的常見證候類別，善于梳理應用先賢治法方藥。

5.1 陰虛火旺(水淺不養(yǎng)龍)

陰虛火旺治宜降火補陰，方選四物湯加知母、黃柏，或左歸飲、左歸丸之屬。

5.2 陽虛火浮(水寒不藏龍)

陽虛火浮治宜引火歸元，方選潛陽丹或引火湯。潛陽丹藥味組成：砂仁 20 g,制附子 15 g,龜板 5 g,炙甘草 10 g。引火湯有二，一是出自清·顧世澄《瘍醫(yī)大全》者稱顧氏引火湯，由山萸肉10 g,五味子5 g,玄參20 g,山藥10 g,白芥子5 g,茯苓10 g,熟地黃20 g,肉桂3 g等藥味組成；二是出自清·陳士鐸《辨證錄》者稱陳氏引火湯，由熟地60 g,巴戟天20 g,茯苓10 g,麥冬20 g,北五味 5 g等藥味組成，臨床可根據(jù)陽虛火浮的輕重緩急而選擇使用。

5.3 相火妄動(水火不濟)

相火妄動治宜既濟水火、交通心腎。因于心火旺盛、腎水失溫、真陽不足者，方選交泰丸；因于真陰耗損、腎水不升、心火無制者，方選黃連阿膠湯或天王補心丹。

5.4 脾胃氣虛、陰火上沖

脾胃氣虛、陰火上沖治宜補脾胃、瀉陰火。方選李東垣補中益氣湯，必要時“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火”或選用補脾胃瀉陰火升陽湯：柴胡15 g,炙甘草10 g,黃芪10 g,蒼術(shù)10 g,羌活10 g,升麻8 g,人參7 g,黃芩7 g,黃連5 g,石膏5 g。

此外，蔣開平還十分重視補土伏火法在相火陰火論治中的應用。該學術(shù)論點，既有明·李時珍《本草綱目》[15]“諸陰火不焚草木而流金石，得濕愈焰，遇水益熾……以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，光焰自滅”的引導，也有清·鄒澍《本經(jīng)疏證》[16]“攝陽以歸土，據(jù)陰以召陽，實有聯(lián)絡相應之妙”的理解，更有清·喻嘉言相火妄動“全以收藏為主”“惟宜溫補”“健脾中之陽為第一義”的固化。

6 拾遺相火陰火特殊用藥

既然相火陰火已整合為統(tǒng)一診斷界面，且有相應的證候類別及立法處方，則必須關(guān)注相火陰火的特殊用藥。為此，蔣開平在相火陰火論治中，針對“龍雷之火”拾遺了本草中的特殊用藥。

6.1 肉桂

益火消陰，引火歸元。

6.2 砂仁

宣中宮陰邪，納氣歸腎。

6.3 玄參

壯水制火，散無根浮游之火。

6.3 黃柏

稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，脾也者調(diào)和水火之樞。

7 注重相火陰火臨床實踐

繼承先賢學術(shù)精華，拓展中醫(yī)思維，提高臨床療效，是整合相火陰火理法方藥統(tǒng)一界面的基點。為此，蔣開平注重相火陰火的臨床實踐，不少患者因此而獲得較好療效，體現(xiàn)了臨床實用性?，F(xiàn)整理醫(yī)案兩則。

7.1 相火辨治病案

案1：患者李某，男，26歲，因“反復頭面皮疹3年，復發(fā)1周”于2015年11月14日(立冬后)求診?；颊咦栽V每逢秋冬頭面皮疹顯著增多，進食辛辣燒烤時會更加嚴重，伴見畏寒、手足不溫、納可，二便調(diào)，曾服用溫補中藥治療效果不彰。查體可見前額頭面部散在皮疹，色紅無腫痛。舌淡紅，苔薄白，寸脈浮滑、尺脈重按無力。中醫(yī)診斷面皰(陽虛火浮)，西醫(yī)診斷面部痤瘡。蔣開平以溫補陽氣、引火歸元為法，處方用顧氏引火湯原方：山萸肉10 g,五味子5 g,玄參20 g,山藥10 g,白芥子5 g,茯苓10 g,熟地黃20 g,肉桂3 g(焗服)。7劑后再診，面部皮疹無新發(fā)，原有皮疹顏色變淡，舌淡紅，苔薄黃，脈浮沉取較前實。原方+白芍10 g，5劑后病愈。該案例患者體質(zhì)失調(diào)，久病腎陽虧虛、虛火上浮，系“水寒不藏龍”之證。腎為后天之本，內(nèi)寄命門之火，為水火之臟。腎中水火共處一宅，水火相抱，陰平陽秘。腎水寒于下，逼真火浮游于上發(fā)為頭面瘡瘍。蔣開平辨證“陽虛火浮”，給予引火湯原方7劑而獲明顯療效。二診據(jù)《內(nèi)經(jīng)·病機十九條》“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，加用白芍養(yǎng)血和血，促皮疹早日消弭，再服5劑而收功。

7.2 陰火辨治案例

案2：患者陳某，男，25歲，因“身目黃染半年”于2016年1月9日就診：患者半年前開始出現(xiàn)身目黃染，無發(fā)熱腹痛及尿黃，近日體檢肝功能示TBIL47.89 μmol/L，DBIL18.57 μmol/L，IBIL29.32 μmol/L，余無異常，血常規(guī)未見異常?；颊咂剿毓ぷ鲝姸却?，經(jīng)常熬夜加班。就診時癥見身形瘦小，身目黃染、色澤不鮮，神疲乏力，睡眠胃納如常，大便通調(diào)，小便淡黃，舌淡紅苔微黃膩，脈細弱，西醫(yī)診斷Gilbert綜合征(非結(jié)合膽紅素血癥)。患者經(jīng)常熬夜加班，“勞則氣耗”“思則傷脾”，脾胃虛弱，水谷精微運化無力，氣血生化不足則四肢肌肉失養(yǎng)，表現(xiàn)為患者身形瘦小易疲乏，舌淡脈細，此為辨證切入點，何以為黃？當溯源李東垣脾胃學說“陰火”論。元氣不足，中土虛弱，相火移位，陰火上沖，肢體、頭面“火熱”類證候以身目黃染而現(xiàn)，何以得解？張仲景“脾色必黃，瘀熱以行”“瘀熱在里，身必發(fā)黃”是也。故該案例中醫(yī)辨證“脾胃虛弱，陰火上沖，泛溢肌膚”，法當補脾胃、泄陰火。處方屬補中益氣湯加味：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，柴胡5 g，升麻5 g，當歸10 g，陳皮10 g，黃柏5 g。水煎服，每日服1劑，療程1個月。二診患者精神好轉(zhuǎn)，身目黃染減輕，舌淡紅苔薄黃，脈細弱，復查肝功能示TBIL37.81 μmol/L，DBIL13.97 μmol/L，IBIL23.84 μmol/L。守原方黃芪用量加大至60 g，繼續(xù)服用1個月?；颊?016年4月1日三診：訴體力較前明顯好轉(zhuǎn)，身目黃染基本消退，舌淡紅苔薄黃，脈細，復查肝功能膽紅素恢復至正常水平。該案例補中益氣湯之用，乃借李東垣 “甘溫除熱”之說而異病同治，因病機的關(guān)鍵是脾胃虛弱、清氣下陷、陰火上沖。運用此方在辨證準確前提下，遵李東垣之囑，少加黃柏以清瀉相火，二診加大黃芪用量，患者雖因工作忙碌而未準時復診，但仍獲得較好療效。