閆光

(河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471000)

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病，其致殘和致死率高，有資料顯示其死亡率可達(dá)60%以上[1]，已成為中青年主要的死亡原因之一。目前，手術(shù)仍是顱腦損傷的首要治療方法。近年來資料顯示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在降低死亡率方面較傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)具有顯著優(yōu)勢[2]，但其術(shù)后較高的腦功能障礙發(fā)生率仍是臨床關(guān)注熱點。我院自2013年對大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行改良后，在保護(hù)腦功能方面獲得一定效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)大腦半球腦挫傷，伴或不伴有硬膜下和腦內(nèi)血腫；②均為閉合性顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重脊柱或胸腹腔合并傷；②肝腎功能嚴(yán)重不全或凝血功能障礙者；③單純硬膜外血腫者；④先天性顳肌畸形或發(fā)育不全者。納入2013年1月至2016年6月我院符合上述標(biāo)準(zhǔn)的70例顱腦損傷患者作為研究對象，男37例，女33例；年齡(39.64±17.02)歲；致傷原因：交通事故35例，墜落傷22例，暴力打擊13例；入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)(8.59±3.12)分；單側(cè)瞳孔散大24例，雙側(cè)瞳孔散大10例，正常36例。

2.分組：采用隨機抽簽的方法將70例患者分為觀察組和對照組，觀察組男 20例，女15例；年齡(38.26±17.56)歲；致傷原因：交通事故19例，墜落傷10例，暴力打擊6例；入院時GCS評分(8.29±3.05)分；單側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大6例，正常16例。對照組男17例，女18例年齡(40.02±16.92)歲；致傷原因：交通事故16例，墜落傷12例，暴力打擊7例；入院時GCS評分(8.73±3.34)分；單側(cè)瞳孔散大11例，雙側(cè)瞳孔散大4例，正常20例。顯示兩組患者性別、年齡、致傷原因、入院時GCS評分、瞳孔狀態(tài)等一般資料均無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。

3.治療方法：觀察組行全身麻醉后，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)30°，自顴弓上耳屏前1 cm向后跨過耳屏至頂骨正中線，于中線旁1 cm向前止于額部發(fā)髻內(nèi)緣，使皮瓣呈“?”形。分別在額骨顴突、顴突內(nèi)側(cè)眉弓上2 cm處、頂骨顳線上、顳骨鱗部及顴弓上顳窩區(qū)鉆孔，形成游離骨瓣后，用咬骨鉗咬除骨窗邊緣擴大骨窗和蝶骨嵴中外側(cè)。對于有硬膜外血腫的患者，則一并清除硬膜外血腫并止血。然后在顱底最厚處剪開1 cm切口，釋放血腫液。再以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬膜，翻向顱底側(cè)，四周硬膜則以放射狀剪開，將硬膜下和腦內(nèi)血腫及挫傷后失去活性的腦組織一并清除，止血完成后，用硬膜補片(美國Codman & Shurtleff Inc.公司提供)嚴(yán)密減張縫合，關(guān)閉硬腦膜，在骨窗緣皮層引流靜脈，填塞明膠海綿，留置引流管，戳孔引出固定，縫合顳肌，關(guān)閉切口。對照組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，清除腦組織后不關(guān)閉硬腦膜，其余操作同觀察組。

4.評價指標(biāo)：出院后即進(jìn)入隨訪，于隨訪第12個月時根據(jù)格拉斯哥預(yù)后(Glasgow outcome scale, GOS)評估兩組患者預(yù)后，優(yōu)良：5分，患者恢復(fù)社會和職業(yè)活動，伴或不伴有輕微神經(jīng)異常癥狀；中殘：4分，患者生活可自理，但僅能參與部分社會活動；重殘：3分，患者有意識清醒，但生活不能自理；植物生存：2分，患者有自主呼吸和肢體反射性反應(yīng)，但不能做出有意義反應(yīng)；死亡: 1分。采用Barthel指數(shù)記錄兩組患者出院時及出院后3個月、6個月及12個月時各時間點水平，以評估腦功能狀態(tài)，并記錄兩組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以患者出院前為近期，出院后至隨訪12個月時為遠(yuǎn)期。

二、結(jié)果

1.兩組預(yù)后比較：70例共死亡14例，均為院內(nèi)死亡，觀察組死亡6例，其中3例死于多器官臟器衰竭，2例死于肺部感染，1例術(shù)后出現(xiàn)二次顱內(nèi)出血，搶救無效死亡。對照組死亡8例，4例死于多器官功能衰竭，2例死于肺部感染，1例術(shù)后再次顱內(nèi)出血搶救無效死亡，1例傷重合并失血性休克搶救無效死亡。隨訪期間兩組無失訪和死亡病例。隨訪第12個月時觀察組預(yù)后優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，兩組殘疾、植物生存及死亡率均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

2.兩組術(shù)后Barthel指數(shù)比較：觀察組出院后3個月、6個月及12個月時Barthel指數(shù)得分均顯著高于對照組(P<0.05)。兩組出院后各時間點Barthel指數(shù)水平均顯著高于出院時(P<0.05，表2)。

3.兩組并發(fā)癥比較：觀察組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組預(yù)后比較 [n(%)]

組別n優(yōu)良中殘重殘植物生存死亡 觀察組3513(37.14)a7(20.00)4(11.43)5(14.29)6(17.14) 對照組355(14.29)5(14.29)10(28.57)7(20.00)8(22.86)

aP<0.05,vs對照組.

組別n出院時出院后3個月出院后6個月出院后12個月 觀察組2948.52±8.0359.02±10.37ab64.79±12.21ab76.32±7.46ab 對照組2745.59±6.6950.14±7.82a55.38±8.36a61.28±10.23a

aP<0.05,vs出院時；bP<0.05,vs對照組.

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

組別n近期顱內(nèi)感染腦組織膨出腦脊液漏發(fā)生率遠(yuǎn)期癲癇腦積水顱外傷綜合征總發(fā)生率 觀察組292(6.90)02(6.90)4(13.79)a2(6.90)1(3.45) 2(6.90)5(17.24) 對照組275(18.52)4(14.81)4(14.81)13(48.15)6(22.22)4(14.81) 5(18.22)15(55.56)a

aP<0.05,vs對照組.

三、討論

腦灌注壓不足和腦組織氧代謝障礙是顱腦損傷的主要原因[3]，大骨瓣減壓術(shù)能清除額顳頂硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫，清除額葉等挫傷區(qū)的壞死組織，去除骨瓣，從而增加顱腔的有效容積，使顱內(nèi)壓降低，緩解血管壓力，達(dá)到改善腦循環(huán)灌注的效果。但既往資料顯示在大骨瓣減壓術(shù)中，開顱后硬膜張力處于高水平，而血管外壓力驟然降低[4]，這可能導(dǎo)致腦血管擴張和腦血流量的快速增加，從而使腦組織膨出風(fēng)險顯著增加。

本研究在減壓術(shù)后采用硬膜補片行硬膜缺損的縫合術(shù)，關(guān)閉硬腦膜，以人工可吸收硬膜補片發(fā)揮硬腦膜對腦組織的支撐保護(hù)作用，防止腦膨出。另外，關(guān)閉硬腦膜能防止術(shù)后硬膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后大腦皮層和皮下組織的粘連，這有利于降低術(shù)后外傷性癲癇發(fā)生率。此外，修補硬腦膜后，顱前窩、顱中窩及顱底出血得到有效控制，故本研究中觀察組顱內(nèi)感染、腦脊液漏及腦積水等并發(fā)癥也低于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，提示術(shù)后關(guān)閉硬腦膜有助于提高手術(shù)安全性。但本研究顯示，兩組病死率無顯著性差異，這可能是因不關(guān)閉硬腦膜，腦干等深部結(jié)構(gòu)同樣可獲得滿意的減壓效果，因而是否關(guān)閉硬腦膜對大骨瓣減壓術(shù)后患者生存率無顯著影響。

Barthel指數(shù)與患者治療后生活質(zhì)量密切相關(guān)，能綜合評估患者精細(xì)動作和日常生活能力，對全面評價術(shù)后腦功能狀態(tài)具有重要意義。王偉等[5]還認(rèn)為Barthel指數(shù)較GCS評分對患者大腦功能的評估更加客觀。本研究隨訪觀察兩組患者出院后Barthel指數(shù)變化趨勢，發(fā)現(xiàn)隨著時間延長，Barthel指數(shù)逐漸上升，且觀察組各時間點評分均優(yōu)于對照組，另外出院1年時觀察組身體恢復(fù)優(yōu)良率也顯著高于對照組，這與Barthel指數(shù)變化趨勢一致，提示大骨瓣減壓術(shù)后關(guān)閉硬腦膜有助于術(shù)后腦功能的恢復(fù)，對提高患者日常生活能力，改善生活質(zhì)量具有重要意義，較單純大骨瓣減壓術(shù)對改善患者預(yù)后的作用更加顯著。

綜上，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后關(guān)閉硬腦膜用于顱腦損傷患者有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。