王夢(mèng)宇，王兵，吳斐，盧維龍，潘錦軒，許恒

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052）

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）治療頸動(dòng)脈狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生的安全性和有效性已經(jīng)得到廣泛證實(shí)[1-2]。然而，對(duì)于慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（internal carotid arteryocclusion，ICAO）長(zhǎng)段閉塞的治療，目前認(rèn)識(shí)有限，尚缺乏統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。我科近期采用復(fù)合技術(shù)治療9例慢性癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者，短期隨訪取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年12月—2018年3月我科治療的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者9例，其中男7例，女2例；年齡47～67歲，中位年齡58歲；合并2型糖尿病4例，高血壓病8例，冠心病2例，長(zhǎng)期吸煙史5例。患者其他一般資料及手術(shù)方式見表1。

所有患者均存在責(zé)任血管相關(guān)的臨床癥狀，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、進(jìn)行性視力下降（視物模糊）、缺血性腦卒中引起的肢體活動(dòng)障礙等?；颊咝g(shù)前均接受頭頸部多普勒超聲、CT血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）明確病變血管閉塞范圍、顱內(nèi)側(cè)支代償情況；接受頭顱CT或MRI了解顱內(nèi)梗死部位及范圍；接受MR灌注成像（PWI）檢查，了解血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，閉塞段自起始段至C3破裂孔段及以上，未超過C7交通段；(2)閉塞段以遠(yuǎn)血管包括大腦中動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重狹窄或閉塞；(3)存在責(zé)任血管相關(guān)的臨床癥狀，術(shù)前改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評(píng)分≤3分；(4)PWI提示存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，CBF存在不同程度下降，TTP、MTT均較正常范圍或?qū)?cè)延長(zhǎng)； (5)術(shù)前經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療仍有反復(fù)缺血癥狀發(fā)生；(6)排除新發(fā)腦梗死病灶（≥4周）；⑺ 初發(fā)病變，病變側(cè)血管既往未行任何血管外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身情況差，不能耐受手術(shù)或麻醉；(2)存在抗血小板、抗凝治療禁忌證或造影劑過敏；(3)存在急性頸動(dòng)脈栓塞或急性血栓形成。根據(jù)Bouthillier等[3]提出的分類方法，頸內(nèi)動(dòng)脈解剖上分為7段：C1頸段、C2巖骨段、C3破裂孔段、C4海綿竇段、C5床段、C6眼段、C7交通段。本研究頸動(dòng)脈狹窄程度依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET）[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)定。

1.2 治療方式

術(shù)前口服氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d，3～5 d。手術(shù)于全麻下取頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜行切口，依次游離并阻斷頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈，全身肝素化（0.8 mg/kg）后縱行切開頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，完整剝脫頸內(nèi)動(dòng)脈起始段內(nèi)膜及斑塊。經(jīng)肝素鹽水反復(fù)沖洗后直視下經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈切口引入微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管，兩者配合下超選擇至同側(cè)大腦中動(dòng)脈，造影明確大腦中動(dòng)脈顯影情況；送入交換微導(dǎo)絲，術(shù)前頸部彩超提示頸動(dòng)脈竇部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊閉塞血栓延長(zhǎng)者引入2 F/3 F Fogarty導(dǎo)管試行取栓；取栓后仍反流不佳者，超選擇造影明確導(dǎo)絲位于血管真腔，引入球囊全程擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)閉塞段；擴(kuò)張由遠(yuǎn)及近進(jìn)行，擴(kuò)張后于存在明顯狹窄、夾層處行支架植入，復(fù)查造影觀察頸內(nèi)動(dòng)脈自起始段至大腦中動(dòng)脈全程顯影狀況，存在限流性狹窄時(shí)行普通球囊支架內(nèi)后擴(kuò)張，造影證實(shí)殘余狹窄≤30%時(shí)結(jié)束操作（圖1）。

圖1 復(fù)合手術(shù)開通閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈 A：術(shù)前CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；B：術(shù)中完整剝脫頸內(nèi)動(dòng)脈起始段內(nèi)膜及斑塊；C：術(shù)中造影示大腦中動(dòng)脈顯影良好；D：路徑圖下于局部殘留重度狹窄處植入Neuroform自膨式支架3枚；E：術(shù)中造影示頸內(nèi)動(dòng)脈恢復(fù)通暢血流；F：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)日行常規(guī)抗凝治療，低分子肝素4000 U皮下注射（12 h/次，3 d）；行雙抗抗血小板藥物治療（氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d）6個(gè)月，后改行單抗治療終生服用。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，使收縮壓≤120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或較基礎(chǔ)血壓下降20%。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后即刻血管造影顯示閉塞血管通暢，管腔殘余狹窄≤30%。再閉塞定義為術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查提示開通靶血管再發(fā)狹窄≥70%或血流無(wú)顯影[5]。圍手術(shù)期主要并發(fā)癥包括術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)或心血管事件。術(shù)后密切觀察患者頭暈、頭痛、意識(shí)變化等非特異性臨床癥狀及肢體活動(dòng)、TIA發(fā)作頻數(shù)等。術(shù)后1周復(fù)查PWI，記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CBF、TTP、MTT）。術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者一般狀況及神經(jīng)功能情況，記錄mRS評(píng)分；術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查彩超、CTA或DSA，觀察術(shù)后靶血管通暢情況；如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隨時(shí)復(fù)診。

表1 9例患者一般資料及手術(shù)情況

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

9例患者均成功開通閉塞段血管，技術(shù)成功率100%。圍手術(shù)期無(wú)癥狀性卒中發(fā)生，無(wú)死亡患者。3例患者術(shù)中行Fogarty導(dǎo)管取栓，取栓后不同程度減輕閉塞段血栓負(fù)荷；9例患者中植入支架3枚者2例，2枚者5例，1枚者2例，平均植入支架2個(gè)；3例患者支架植入后行球囊后擴(kuò)張；9例患者術(shù)后臨床癥狀均有不同程度改善，TIA頻次減少或消失，肢體功能好轉(zhuǎn)；術(shù)后復(fù)查PWI提示血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CBF、TTP、MTT）均較術(shù)前均明顯改善（圖2）。2例患者出現(xiàn)高灌注表現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、煩躁，經(jīng)控制血壓、降顱壓、鎮(zhèn)靜治療后于出院前癥狀消失。

圖2 術(shù)前、術(shù)后MR灌注成像（PWI）改善情況 A：術(shù)前左側(cè)大腦半球達(dá)峰時(shí)間（TTP）較右側(cè)明顯延長(zhǎng)；B：術(shù)前腦血流量（CBF）明顯下降；C：術(shù)后左側(cè)大腦半球達(dá)峰時(shí)間（TTP）與右側(cè)相近；D：術(shù)后腦血流量（CBF）較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)

2.2 隨訪結(jié)果

9例患者均獲得隨訪，隨訪6～13個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8個(gè)月。隨訪期間無(wú)新發(fā)腦卒中或死亡，mRS評(píng)分結(jié)果較術(shù)前均好轉(zhuǎn)，改善均≥1分（表2）。1例患者于術(shù)后6個(gè)月時(shí)TIA癥狀頻發(fā)，復(fù)查CTA示術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈再發(fā)閉塞，拒絕再次手術(shù)干預(yù)，藥物治療后癥狀稍緩解；余8例患者臨床癥狀均得到改善，未出現(xiàn)神經(jīng)功能的惡化。術(shù)后3、6個(gè)月再閉塞率為0%、11.1%，提示總體通暢良好。

表2 9例患者手術(shù)前后改良Rankin評(píng)分（n=9）

3 討 論

既往研究[6]表明，慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的腦血流情況可能正?；驀?yán)重受損，這取決于大腦側(cè)支循環(huán)的改變及大腦血供的自我調(diào)節(jié)。對(duì)于腦血流儲(chǔ)備受損、存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，1年卒中風(fēng)險(xiǎn)為5%～6%[7]，3年卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)30%[8]，此類患者需要采取積極的臨床干預(yù)措施。強(qiáng)化的藥物治療和旁路手術(shù)并不能使患者明顯獲益，兩項(xiàng)著名的多中心、前瞻性研究顱內(nèi)-顱外旁路試驗(yàn)（EC-EI）[9]和北美頸動(dòng)脈調(diào)查（COSS）[10]均未證明其預(yù)防中遠(yuǎn)期腦卒中發(fā)生具有優(yōu)勢(shì)。兩種治療方式（旁路手術(shù)vs.藥物治療）均具有較高的卒中發(fā)生率：2年22.7%vs.21.0%，5年31.0%vs.29.0%。旁路手術(shù)未取得滿意效果可能與顳淺動(dòng)脈至大腦中動(dòng)脈的旁路是一種低流量血運(yùn)通道有關(guān)，術(shù)后血管旁路不能夠提供足量的分流血量[9-11]。

近年來(lái)多個(gè)血管診療中心對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的腔內(nèi)治療進(jìn)行了可行性探索，證實(shí)了介入再通可成功恢復(fù)腦血流灌注，有助于降低中遠(yuǎn)期腦卒中發(fā)生率和改善神經(jīng)認(rèn)知功能[12]。但是，腔內(nèi)介入再通在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道的再通成功率一般為61%～73%，導(dǎo)致介入再通成功率不理想的原因主要是導(dǎo)絲常難以完全通過較長(zhǎng)的閉塞段，致使部分患者術(shù)中可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或由于操作難度過大而放棄開通。而基于病變的進(jìn)一步研究表明，多數(shù)長(zhǎng)段閉塞的病變起始于頸總動(dòng)脈分叉處的近端，同時(shí)相較于整個(gè)閉塞段，該部位往往鈣化較重。因此，導(dǎo)絲成功通過閉塞的起始端理論上是實(shí)現(xiàn)血運(yùn)再通的關(guān)鍵所在。

復(fù)合手術(shù)可能更能代表目前的治療趨勢(shì)，復(fù)合手術(shù)最早應(yīng)用于主動(dòng)脈疾病的治療[15]，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的治療，療效確切[16]。在長(zhǎng)段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病變中應(yīng)用復(fù)合手術(shù)，是指首先在動(dòng)脈閉塞的起始部位行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，然后通過頸總動(dòng)脈將導(dǎo)引導(dǎo)管等介入器械放入手術(shù)區(qū)域，并在X線輔助下進(jìn)行腔內(nèi)介入操作，包括取栓、球囊擴(kuò)張和支架植入等直到血運(yùn)再通[17-18]。由于CEA可以消除起始部鈣化較重的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，使導(dǎo)絲很容易通過其余閉塞段，降低了后續(xù)介入再通的技術(shù)難度。Shih等[19]2013年首次報(bào)道了3例復(fù)合手術(shù)應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的癥狀性患者，其中1例為閉塞遠(yuǎn)端位于C6眼動(dòng)脈段而腔內(nèi)介入治療失敗；術(shù)中均未使用腦保護(hù)裝置，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)；術(shù)后腦血流灌注改善明顯，隨訪6個(gè)月腦缺血癥狀均未復(fù)發(fā)。薛絳宇等[20]報(bào)道了應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療24例頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)節(jié)段閉塞患者，開通成功率100%，其中20例閉塞遠(yuǎn)端達(dá)C5床突段，術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈通暢良好。本研究中9例患者均順利開通長(zhǎng)段閉塞，術(shù)后腦血流灌注改善明顯，臨床癥狀均得到緩解；術(shù)后3、6個(gè)月再閉塞率為0%、11.1%，提示總體通暢率良好。

術(shù)中血栓移位脫落、術(shù)后高灌注是慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血運(yùn)再通手術(shù)中常見問題。介入操作術(shù)中血栓移位脫落發(fā)生率超過50%[21]，而復(fù)合手術(shù)相對(duì)安全，能夠最大程度地解決此類問題的發(fā)生，因?yàn)镃EA切口是開放的，脫落的陳舊血栓和碎片可經(jīng)逆行血流從頸內(nèi)動(dòng)脈近端手術(shù)區(qū)域?yàn)V出，有效避免了遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生[19]。Chen等[13]報(bào)道的138例患者中主要有2例遲發(fā)性高灌注出血，高灌注出血發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，可能與遠(yuǎn)端分支血管調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)，術(shù)后嚴(yán)格控制血壓可能會(huì)降低高灌注風(fēng)險(xiǎn)。本組中2例（22.2%）術(shù)后出現(xiàn)頭痛、煩躁等高灌注表現(xiàn)，經(jīng)及時(shí)控制血壓、降顱壓、鎮(zhèn)靜治療后癥狀消失，避免發(fā)生顱內(nèi)出血等惡性進(jìn)展。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)避免過度擴(kuò)張開通后的頸內(nèi)動(dòng)脈，也有助于降低術(shù)后過度灌注的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

長(zhǎng)段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的血運(yùn)再通的技術(shù)成功受多種因素的影響，包括閉塞殘端的形態(tài)（鈍性或漸變狹窄）、神經(jīng)事件發(fā)生病程、頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端代償及重建水平等[13，23]。在單純腔內(nèi)治療中，有學(xué)者[24]通過使用加硬導(dǎo)絲以提高介入開通的成功率，這可能會(huì)增加導(dǎo)絲進(jìn)入假腔及發(fā)生血管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，增加假性動(dòng)脈瘤、海綿竇瘺、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。而復(fù)合手術(shù)通過近端內(nèi)膜剝脫及取栓后可獲得相對(duì)簡(jiǎn)便的腔內(nèi)介入操作，提高了導(dǎo)絲通過長(zhǎng)段病變時(shí)的操控性，降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，本組研究中9例患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)操作相關(guān)的不良事件。需要注意的是，由于長(zhǎng)段閉塞的存在（≥50 mm）及閉塞血管全程通常具有廣泛的個(gè)體差異性，復(fù)合手術(shù)往往操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，目前仍須在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的血管診療中心開展。同時(shí)復(fù)合手術(shù)不可避免會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，相對(duì)繁復(fù)的介入操作也可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)帶來(lái)醫(yī)護(hù)人員及患者射線輻射劑量的增加。因此，通過完善的術(shù)前評(píng)估識(shí)別出風(fēng)險(xiǎn)收益比較高的患者，對(duì)于該手術(shù)的開展至關(guān)重要。

綜上所述，采用復(fù)合手術(shù)即近端頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈的血管成形術(shù)，是治療慢性癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的可行性替代方案，短期隨訪結(jié)果滿意。但是本研究具有一定的局限性，由于納入研究的樣本數(shù)較少，總體技術(shù)成功率可能被高估，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，再通血管的遠(yuǎn)期通暢情況尚需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪獲得，該手術(shù)的安全性和有效性仍需要更多的臨床實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證。